综合医院医疗安全不良事件报告的现况分析
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４ ． １ 科 室需进 一步强化培训 ， 增 强主动上报意识 。医院管理层 面要定期 开展关于医疗安全不 良事件的培训 ， 全 面覆盖 各级医务人员 、 研 究生 、 进 修生及实习生。同时 ， 科室要不断强调医疗安全不 良事件上报的重要性 ， 力争达到 １ ０ ０ ％的知晓率 。在树 立医疗安全不 良事件上 报意识的基础上 增强上报的主动性 ， 特别是 Ｉ Ｉ Ｉ 级和 Ｉ ｖ级事 件。 ４ ． ２ 建立常态的监督管理机制。 目前 ， 督导检查仍是促进医疗安全不 良 事件上报及防范 的有效手段 。医院管理层面将工作重 心前移 ， 深入 到各
今Ｅ ｌ 健 康 ・ Nhomakorabea２ ０ １ ４年 ７月
第１ ３卷 第 ７期
３ ７８・
Ｊ Ｉ Ｎ ＲＩ Ｊ Ｉ ＡＮ ＫＡＮＧ
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０１ ４ Ｖｏ １ ． １ ３ Ｎｏ ． ７
综合 医院医疗 安全不 良事件报告 的现况分析
杨圆圆 孙锦 荣 何 萍通 讯 １ 乍 者 ’ 谢丽娜 ・ 伊 力 乌鲁木齐 ， ８ ３ ０ ０ ５ ４ ） （ 新 疆 医科 大学 第 一 附属 医 院 ， 新疆
【 摘
要】 目的 通过对 医疗安全不 良事件报 告的现 况分析 ， 提 出合理 、 有效 的措施 以提 高 医务 人 员报告不 良事件 的积极 性和主
动性 。 方法 对 ２ ０ １ ４ 年上报 的不良事件进行 回顾性分析。结果 初 步建立 了医 务人 员 医疗安全 不良事件 的报告意识。医疗安全不 良事
径， 方便 了医护人员工作。 ３ ． ２ 初步建立 了医务人员医疗安全不 良事件的报告意识。２ ０ １ ４年 １ — １ ０ 月 ，医院共 收到 有效 的医疗 安全不 良事件 报告 １ ４ ０ ４例 ，同 比增 长 了
４ ３ ． ２ ６ ％。
医院医疗安全不 良事件报告系统。
１ ＿ ２ 研 究 方 法
医院共 收到有 效的 医疗 安全 不 良事 件报 告 １ ４ ０ ４例 ，同比增长 了
４ ３ ． ２ ６ ％。
临床科室指导 、 督查 医疗安全工作 。 通过督导检查 ， 不仅提高 了医疗安全 表 ２ 医疗安全不 良事件报告等级 不 良事件 的上报率 ， 同时为检查科室提供 了个性化的培训指导 。 ４ ． ３ 构建医疗安全文化 ， 鼓励 Ｉ ｖ级不 良事件的上报。 在不 良事件报告 的
生， 保 障患者安全 和保护 患者利益［ ２ １ 。 本 文通过对 医疗安全不 良事件 的报 告 信息进行调查 分析 、 反馈， 提出合理 、 有效 的措施 以提高医务人员报告
不 良事 件 的 积极 性 和 主 动性 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 资料来源
原来两个报 告系统整合 为一个报告 系统 ， 对报告 表单进行 了整合 ， 南原 来的 １ ｌ 的表单整合为 ５ 个表单 。改 进后 的信息报告平 台与原始信息平 台相 比， 既解决 了报错系统 的问题 ， 又缩短了上报 的时间， 简化 了报告路
报２ ９ ４ 例， 妇产科 、 儿科及其他临床科室分别上报 ４ ５ 例、 １ ０ ６ 例和 ４ ３ 例。
３ 讨 论
３ ． １ 合理设计 医疗安全不 良事件报告 系统可有效提高报告意识 。 一个 设 计合 理 、 功能 发挥 良好 的报 告系统不仅 能够改进 医疗 质量 ， 而 且可 以提 供 一个供 医务人 员讨 论 和分 析不 良事件 的平 台 ，增 加其 工作满 足感 。 ２ ０ １ ４年年初 ， 我院进 一步优化 、 统一 了医疗安 全不 良事件报 告的平 台 ， 由
３ ＿ ３ Ｉ ｖ级不 良事件的报告还有待于提高。 ３ ＿ ４ 医疗安全不 良事件 的报告呈现时 间波动 。总体上 ， 医疗安全不 良事
件报 告呈现季度 上升趋势 ， 但 在季度 内呈现上报先减 少后增 多 ， 主要 是 与医院督导组检查有关 。 说 明主动上报 意识还有待 于进一 步增强 。上报 结 果还受管理层 面督导检 查的影 响较大 ， 科室上报工作 尚未常 态化。 ４ 建议
在上报 的不 良事件 中。临床 科室上报 １ ２ ５ １例 ，医技科 室上报 １ ４ ５ 例， 行政后勤职能部门上报 ８例。全院有 １ １ ２个ｌ 临床医技科室 ， 上报不 良 事件 的科室有 ９ ２个 。在 临床 科室里 ， 内科系统 上报 ７ ６ ３例 ， 外科系统 上
【 中图分类号 】 Ｒ１ ９ ４
对２ ０ １ ４年报告的不 良事件进行 回顾性分析。
１ ３ 统计学处理
采用 Ｅ Ｘ Ｃ Ｅ Ｌ ２ ０ １ ３进行数据统计并进行描述性分析 。
２ 结 果
２ ． １ 医疗 安 全 不 良事 件 报 告 的完 整 性
２ ０ １ ４年 １ — １ Ｏ月 ， 医院共报 告医疗安 全不 良事件 １ ６ ９ １ 例， 其 中完整 、 有效 报告 １ ４ ０ ４例 ， 报告完整 率为 ８ ３ ． ０ ３ ％。填写 不全的主要 是事件 内容 不全 、 事 件发生 的原因不 全、 改进措施或建议不全 。 ２ ． ２ 医疗 安全不 良事件报 告的数 量 表１ 医疗安全 不良事件报告 的数量
件报告 的完整率 为 ８ ３ ． ０ ３ ％。内科 系统 比外科 系统上报 意识强。建议 ： 科 室需进一步强化培训， 增强主动上报 意识 ， 建 立常态的监督 管理
机制 ， 构 建 和谐 的 医疗安 全 文化 。
【 关键词 】 医疗
不 良事件 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ １ — ５ １ ６ ０ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ７ — ０ ３ ７ ８ — ０ １
医疗安全不 良事件是指 临床诊疗 活动中以及医院运行过程 中 ， 任何
可能影响病人 的诊疗结果 、 增加病人 的痛苦和负担并可能 引发医疗 纠纷 或 医疗事故 ， 以及影 响医疗 工作 的正常运行和 医务人员人 身安全的 因素
和事件ｌ ｌ ｌ 。 报告 医疗安全不 良事件可发现 医疗过程 中存在 的安全隐患 、 识 别 医疗 服务过程 中潜在 的系统或流程缺陷 ， 实现减少 患者 伤害事件 的发
今Ｅ ｌ 健 康 ・ Nhomakorabea２ ０ １ ４年 ７月
第１ ３卷 第 ７期
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Ｊ Ｉ Ｎ ＲＩ Ｊ Ｉ ＡＮ ＫＡＮＧ
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０１ ４ Ｖｏ １ ． １ ３ Ｎｏ ． ７
综合 医院医疗 安全不 良事件报告 的现况分析
杨圆圆 孙锦 荣 何 萍通 讯 １ 乍 者 ’ 谢丽娜 ・ 伊 力 乌鲁木齐 ， ８ ３ ０ ０ ５ ４ ） （ 新 疆 医科 大学 第 一 附属 医 院 ， 新疆
【 摘
要】 目的 通过对 医疗安全不 良事件报 告的现 况分析 ， 提 出合理 、 有效 的措施 以提 高 医务 人 员报告不 良事件 的积极 性和主
动性 。 方法 对 ２ ０ １ ４ 年上报 的不良事件进行 回顾性分析。结果 初 步建立 了医 务人 员 医疗安全 不良事件 的报告意识。医疗安全不 良事
径， 方便 了医护人员工作。 ３ ． ２ 初步建立 了医务人员医疗安全不 良事件的报告意识。２ ０ １ ４年 １ — １ ０ 月 ，医院共 收到 有效 的医疗 安全不 良事件 报告 １ ４ ０ ４例 ，同 比增 长 了
４ ３ ． ２ ６ ％。
医院医疗安全不 良事件报告系统。
１ ＿ ２ 研 究 方 法
医院共 收到有 效的 医疗 安全 不 良事 件报 告 １ ４ ０ ４例 ，同比增长 了
４ ３ ． ２ ６ ％。
临床科室指导 、 督查 医疗安全工作 。 通过督导检查 ， 不仅提高 了医疗安全 表 ２ 医疗安全不 良事件报告等级 不 良事件 的上报率 ， 同时为检查科室提供 了个性化的培训指导 。 ４ ． ３ 构建医疗安全文化 ， 鼓励 Ｉ ｖ级不 良事件的上报。 在不 良事件报告 的
生， 保 障患者安全 和保护 患者利益［ ２ １ 。 本 文通过对 医疗安全不 良事件 的报 告 信息进行调查 分析 、 反馈， 提出合理 、 有效 的措施 以提高医务人员报告
不 良事 件 的 积极 性 和 主 动性 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 资料来源
原来两个报 告系统整合 为一个报告 系统 ， 对报告 表单进行 了整合 ， 南原 来的 １ ｌ 的表单整合为 ５ 个表单 。改 进后 的信息报告平 台与原始信息平 台相 比， 既解决 了报错系统 的问题 ， 又缩短了上报 的时间， 简化 了报告路
报２ ９ ４ 例， 妇产科 、 儿科及其他临床科室分别上报 ４ ５ 例、 １ ０ ６ 例和 ４ ３ 例。
３ 讨 论
３ ． １ 合理设计 医疗安全不 良事件报告 系统可有效提高报告意识 。 一个 设 计合 理 、 功能 发挥 良好 的报 告系统不仅 能够改进 医疗 质量 ， 而 且可 以提 供 一个供 医务人 员讨 论 和分 析不 良事件 的平 台 ，增 加其 工作满 足感 。 ２ ０ １ ４年年初 ， 我院进 一步优化 、 统一 了医疗安 全不 良事件报 告的平 台 ， 由
３ ＿ ３ Ｉ ｖ级不 良事件的报告还有待于提高。 ３ ＿ ４ 医疗安全不 良事件 的报告呈现时 间波动 。总体上 ， 医疗安全不 良事
件报 告呈现季度 上升趋势 ， 但 在季度 内呈现上报先减 少后增 多 ， 主要 是 与医院督导组检查有关 。 说 明主动上报 意识还有待 于进一 步增强 。上报 结 果还受管理层 面督导检 查的影 响较大 ， 科室上报工作 尚未常 态化。 ４ 建议
在上报 的不 良事件 中。临床 科室上报 １ ２ ５ １例 ，医技科 室上报 １ ４ ５ 例， 行政后勤职能部门上报 ８例。全院有 １ １ ２个ｌ 临床医技科室 ， 上报不 良 事件 的科室有 ９ ２个 。在 临床 科室里 ， 内科系统 上报 ７ ６ ３例 ， 外科系统 上
【 中图分类号 】 Ｒ１ ９ ４
对２ ０ １ ４年报告的不 良事件进行 回顾性分析。
１ ３ 统计学处理
采用 Ｅ Ｘ Ｃ Ｅ Ｌ ２ ０ １ ３进行数据统计并进行描述性分析 。
２ 结 果
２ ． １ 医疗 安 全 不 良事 件 报 告 的完 整 性
２ ０ １ ４年 １ — １ Ｏ月 ， 医院共报 告医疗安 全不 良事件 １ ６ ９ １ 例， 其 中完整 、 有效 报告 １ ４ ０ ４例 ， 报告完整 率为 ８ ３ ． ０ ３ ％。填写 不全的主要 是事件 内容 不全 、 事 件发生 的原因不 全、 改进措施或建议不全 。 ２ ． ２ 医疗 安全不 良事件报 告的数 量 表１ 医疗安全 不良事件报告 的数量
件报告 的完整率 为 ８ ３ ． ０ ３ ％。内科 系统 比外科 系统上报 意识强。建议 ： 科 室需进一步强化培训， 增强主动上报 意识 ， 建 立常态的监督 管理
机制 ， 构 建 和谐 的 医疗安 全 文化 。
【 关键词 】 医疗
不 良事件 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ １ — ５ １ ６ ０ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ７ — ０ ３ ７ ８ — ０ １
医疗安全不 良事件是指 临床诊疗 活动中以及医院运行过程 中 ， 任何
可能影响病人 的诊疗结果 、 增加病人 的痛苦和负担并可能 引发医疗 纠纷 或 医疗事故 ， 以及影 响医疗 工作 的正常运行和 医务人员人 身安全的 因素
和事件ｌ ｌ ｌ 。 报告 医疗安全不 良事件可发现 医疗过程 中存在 的安全隐患 、 识 别 医疗 服务过程 中潜在 的系统或流程缺陷 ， 实现减少 患者 伤害事件 的发