慢性非癌性疼痛的治疗

经粪便、其余经肾由尿排除。
单剂用药后消除半衰期是16 h～17 h。 相同剂量下,老年人的血药浓度高于年轻人。
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恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静(过度) 、便秘等 症状均明显低于等效剂量吗啡。
２．禁忌证
哮喘、过敏、呼吸功能不全
３．用于CＮＣＰ的治疗 国外：532例NCCP病人，采用多瑞吉镇痛12个月
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（二）盐酸羟考酮控释片（奥施康定，oxycontin) 。 美国 FDA于1997 年批准, 用于治疗需要服用数天
阿片类镇痛药物的中、重度疼痛患者。
药理特点：
１. 口服生物利用度高（60~87%）; 2 . 双相释放双相吸收,38%即释，62％缓释，其吸
收半衰期分别为37min 和6.2h; 3. 口服后1h快速镇痛，给药后持续12h镇痛； 4 . 血药浓度稳定； 5. 止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积。
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初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,8～12 h 后 达峰,最佳镇痛效果开始于10 h 以后。
初次贴皮后的24 h、48 h 和72 h 的吸收率,分别是 47 %、88 %和94 %。
有效血药浓度一般可持续72 h。 芬太尼在肝内降解为正芬太尼,它无生物活性,75 %
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Milligan等（2001年）报道，301例应用多瑞吉治疗 的慢性非癌痛病人，药物滥用/依赖性的发生率为 1％,戒断综合征为3％。
国内张安生报道50例慢性非癌痛病人使用吗啡控 释片或多瑞吉治疗，未发现有阿片类药物成瘾病 例。
迄今为止，强效阿片类药物长期治疗CNCP未 见出现严重的药物依赖性。
枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂 １．临床药理 2.5 mg/ d、5.0 mg/d、7.5 mg/ d 、 10 mg/ d
每小时经皮透至体内的芬太尼分别为： 25μg/ h、 50μg/ h 、75μg/ h 、 100μg/ h 约与吗啡片等效分别为 60 mg/ d、120 mg/ d、180 mg/ d 和240 mg/ d
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小结
C NCP治疗可参考三阶梯治疗方案，在其他 临床镇痛方法无效时，就可考虑采用阿片类药物 治疗，目前可用于治疗CNCP的强阿片类药物主要 有多瑞吉、吗啡控释片和盐酸羟考酮控释片，某 些强阿片类药物的临床应用经验及安全性问题仍 有待进一步丰富和探讨。
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第三节 慢性神经病理性疼痛的治疗
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一、病因
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二、诊断 1. 病史 2. 神经检查 注意有无感觉异常或感觉缺失 肌电图、神经传导试验－－外周神经 影像学：有无神经根压迫 目前几乎没有严格的诊断标准
三、类型 主要分为中枢痛和外周痛
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中枢痛 原发病可能在中枢神经系统，主要为脑干、
丘脑、皮质损伤和肿瘤等。 疼痛的位置可能位于皮肤表面，或为深部疼
发病率：全球约有2亿３千万患者，其中发达国家 约占30%
70~80% CNCP患者未得到应有的重视和充分治疗
西班牙：524例慢性腰背痛患者中29%未得到治疗， 仅46%接受药物治疗
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（二） 慢性非癌痛的危害
慢性非癌痛
精神不振、抑郁 免疫力下降
经济拮据
影响休息 工作能力下降或丧失 社会关系紧张、生活质量
痛，疼痛特征也不具有某种特定的特征。 外周痛：如带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛、糖尿
病周围神经病变、各种神经卡压综合征
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四、治疗
（一）抗抑郁药物
1. 三环类抗抑郁药( tricyclic antidep ressants, TCAs) : 包括阿米替林、地昔帕明及去甲替林
其镇痛效应与抗抑郁效应无关,如阿米替林每 日镇痛剂量平均为75 mg,低于其抗抑郁剂量(150～ 300 mg) ,镇痛作用在服药后1～7d起效,而抗抑郁作 用通常需2周。
结果：镇痛疗效明显，病人对奥施康定的喜好 （64%）明显优于安慰剂对照组（11%）
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四、强阿片类药物治疗CNCP的药物依赖性问题
强阿片类药物长期治疗CNCP引起药物依赖性是令 人关注和担心的问题
英国Cowan等（2005年），观察10例长期服用吗啡 控释片治疗NCCP的病人，停药后无一例发生精神 依赖性（成瘾），但停药后疼痛加剧、睡眠和生 活质量下降，3例出现戒断症状，所有病人均能顺 利撤药。
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临床使用情况：
Roth等报道：133例慢性骨关节炎病人，其中88 例随机接受奥施康定10mg/12h或20mg/12h,45例接 受安慰剂。
结果：取得良好的镇痛效果，病人生活质量 得以改善，副作用（嗜睡、瘙痒、眩晕）随时间 逐渐降低。
治疗带状疱疹感染后神经痛：50例，疗程4周，最 后一周的奥施康定剂量为（44±17）mg/d.
内服方法:羟考酮控释片必须整片吞服,不得咀嚼或 碾性呼吸抑制、颅脑外伤； 麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘 慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支
气管哮喘、高碳酸血症； 羟考酮过敏； 中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍； 孕妇及哺乳妇女等。
起始平均剂量为48μg/h 试验结束时平均剂量为90μg/h 结果显示： 67%的病人得到较好的镇痛效果
32%病人认为用药方便， 总体满意度为40%
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徐庆等报道：46例 起始剂量为25μg/h，有效剂量为(43±18 )μg/h 疗程为(18±6)d 总有效率为94.74% 其中7例不能耐受恶心、呕吐、头晕而退出试验
张安生等报道：50例CNCP病人，分为两组，分别 交叉服用多瑞吉和吗啡缓释片各两周。
多瑞吉：25 、50 、75 、100μg / h
吗啡：吗啡缓释片为30mg/ 片
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结果：
两种药物均缓解疼痛，但不能取得令人满意的效果
多瑞吉和吗啡分别有５人和６人因疗效不好或副作 用太大而退出治疗
身体依赖性：是一种生理反应，大多数人长期使 用具有依赖性的药物，突然停药后会出现戒断症 状，表现为流涕、流泪、哈欠、腹痛、腹泻、周 身疼痛等。
降低药物依赖性的措施：
ａ．制成控释剂，缓释剂：无药物峰效应
ｂ．与非甾体类镇痛药配伍，制成复方制剂
因此，当今的镇痛药减少了依赖性的发生， 比十几年前的药更加安全，使用起来更放心！
精神崩溃、自杀
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本报讯 退休教师张女士，平时性格开 朗，家庭和睦。三月前不幸患上带状疱疹， 现在疱疹虽然治愈了，可遗留下了持续电 击样疱疹痛，令她痛不欲生。在鼓楼医院 进行3周疼痛治疗无效后，张女士想自杀结 束痛苦，全家人只好轮流看管张女士。
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（三）慢性非癌痛治疗误区 “疼痛是一种症状,而不是病,病好了自然就不痛” 阿片类药物治疗慢性疼痛的误区：
7. 在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治 疗方案和预期效果达成共识。
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8. 病人必须签署知情同意书； 9. 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药
物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼 痛的目的；
10.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调 整处方;
11.每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效 果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）； （3）与阿片类药物相关的副作用；
两种药物的副作用主要为
恶心呕吐：（69% vs 48%）
便秘
（44% vs 56%）
更多的病人愿意选择多瑞吉，主要原因后为者副作 用较轻
无药物依赖
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多瑞吉的副作用不可掉以轻心！
2005年7月15日，美国食品药物管理局ＦＤＡ 宣布对美国强生制药公司生产的镇痛药——芬太 尼透皮贴剂（商品名：多瑞吉止痛贴）可能导致 120名患者死亡的案例展开调查。同一天，ＦＤＡ 在其官方网站刊发警示，指出该药可能导致严重 的呼吸抑制，要求患者谨遵医嘱，慎用此药。
慢性非癌痛的治疗
广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣
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第一节 概述
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一、慢性非癌痛的危害
（一）慢性非癌痛的治疗现状
慢性非癌痛(CNCP) ——指持续时间超过3个月 的非恶性肿瘤引起的疼痛。
常见的ＣＮＣＰ：关节痛、腰背痛、三叉神经痛、 带状疱疹后遗神经痛、糖尿病外周神经痛等
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15. 疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦, 必要 时应采取综合治疗措施;
16. 应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时 期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为;
17. 若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧 增或有其他异常行为，应停药。
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三、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应用 （一）多瑞吉（Duragesic）
采用阿片类药物治疗。 相对禁忌证：药物滥用史，严重性格障碍和
家庭环境不良
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二、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
（国家药品监督管理局、卫生部，2003.12 ）
１．病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋 病人、截瘫病人 除外）；
２．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分 ）； ３．慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱
疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、 血管性疼痛；神经源性疼痛）；
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4. 病人没有阿片类药物滥用史； 5. 采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择
对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴 定和治疗方案的调整；
6. 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该 医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗 关系；
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12. 当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑 住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反 应，并进行剂量调整;
13. 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解 疼 痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用 强阿片类药物；
14. 强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已 经缓解， 应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药 物连续使用时间暂定不超过8周;
1. 担心引起成瘾性、药物滥用； ＷＨＯ对药物依赖性的定义：
使人处于一种特殊的精神状态（精神依赖性）， 对毒品产生强烈渴求，追求“欣快”效应，出现览 药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若 中断使用毒品将会产生严重反应（戒断症状）。
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精神依赖性：用药目的是追求精神效应，追求欣 快感，有强烈的渴求感，出现览药行为等，是一 种心理反应。
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２．非药物治疗： （１）理疗、针灸、热疗、冷疗等 （２）精神疗法： 精神放松 生物反馈 认知行为治疗 慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方法 进行治疗。
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第二节 阿片类药物在非癌痛治疗中的
合理使用
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一、在什么情况下考虑使用阿片类药治疗 慢性非癌痛？ 在其他的临床镇痛方法无效时，就可以考虑
作用机理: (1)阻止5－HT和NE的再摄取; (2)钠 离子通道阻滞作用; (3)天门冬氨酸(NMDA)受体阻 滞作用。
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2. 非三环类抗抑郁药 帕罗西汀、曲唑酮、麦普替林、安非他酮等
(二)抗惊厥药物 1. 钠离子通道阻滞剂:包括抗惊厥药卡马西平、苯妥
英钠和拉莫三嗪,抗心律失常药美西律和妥卡胺, 以及局麻药利多卡因。
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用于CNCP的治疗
每12 h 服用1 次;剂量根据疼痛的严重程度和既往镇 痛用药史。
其原则是:从小剂量开始服药,24～26 h调整剂量1 次; 如有必要,每次服药剂量增加25 %～50 % ,无需增加 给药次数;
突发性疼痛发作时给予相当于1/ 4～1/ 3剂量的即 释型羟考酮;如果每日使用即释型阿片类药物控制突 发性疼痛超过2 次,则需要提高每次服用羟考酮控释 片的剂量。
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2. 担心药物的流失； 3. 担心政策、法规的干预。
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二、慢性非癌痛的治疗目的 １．缓解疼痛； ２．改善功能状态：身体和精神状态
三、慢性非癌痛的常用治疗方法 １．药物治疗 （１）非阿片类：解热镇痛药或非甾体类抗炎药 （２）弱阿片类：如曲马多、可待因 （３）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶 （４）辅助用药：三环类抗抑郁药、膜稳定药 （５）局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因