医院等级评审整改与计划表

医院等级评审整改与计划表
一类指标（否决指标）
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报
加强医院管理，防止重1、2已达标。

无因管理原因造成重大事件或重大大事件及重大安全事事件造成后果隐瞒不报。

故。

2022年全年
各科室
二类指标（准入指标）
主要科室高级卫生技术人员配备
卫生技术人员学位
三级甲等1、急诊科(A)2、ICU(A)3、内科(8A)4、外科(8A)5、妇产科(2A)6、儿科(2A)7、耳鼻喉科(A)8、口腔科(A)9、眼科(A)10、影像科(A)11、麻醉科(A)12、护理部门(A)13、药剂科(A)14、检验科(A)15、病理科(A)16功能检查(2B)检查结果填写方法：主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B1、三级甲等硕士以上≥25名(其中博士≥10名)1、为高等医学院校教学医院2、接受进修：三级甲等≥2个三级和4个二级医院科研立项(主持人为本单位):
可从另外院区借用人员，但病理缺少正高数6名：科、眼科、耳鼻喉急诊科1、ICU1、耳鼻喉科1、科全院均无正高，眼科1、麻醉科1、病理科1短时间内引进人才有难度
2022年9月
人力资源部
徐方明
硕士已达标：60名博士：3+1名
8月份前力争引进3名博士
人力资源部
徐方明
医院教学及进修
已达标
科研立项与成果
三甲：国家级1项或省部级2项科研成果(主持人为本单位):三甲：省部级二等奖以上1项
科研立项：已达标(国家级1个省部级7个)科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项
在2022年省政府评奖中力争获得二等奖
2022年8月
科教处
胡晓斐
外聘卫生技术人员管理
1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员(含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员)
2、外聘人员持有资格证书、执业1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。

证书和职称证书
3、外聘人员
聘用手续齐全：2、3已达标(1)本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部
门备案(2)本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准Ⅱ类技术准入除心
血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已
经申报到省厅
完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。

2022年5月
人力资源部医务处
徐方明朱蓓
技术准入许可
开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文
争取省卫生厅批文2022年6月医务处李益群
医疗收费
1、收费项目明码标价
2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系
统服务1、2、3已达标3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实
三次以上执行药品政策情况及药品质量管理1、药品比例2、药品指标3、
有无假冒伪劣药品执行药品政策和药品管理 1.药品比例今年一季度：52-53%(市卫生局标准49%)2、3、已达标
在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装
查询系统。

重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。

2022年9月
药品政策
2022年5月
医务处药剂科核算办
李益群童立年房玲
手术类别
特类及四类手术比例三甲医院≥20%
特类与Ⅳ类手术：未达标14%(标准≥20%)
核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。

2022年4月出台措施
医务处核算办
李益群房玲
三类指标（评分指标）
一、行政组270分
一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医(中西医)科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、缺：精神卫生科、康复科建立精神卫生科(或心理卫生门诊)麻醉科、、康复科、传(感)染科二级临床专科：⒈内科：必设心血管、临床科室呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。

⒉外科：必设普外科、心胸外科、神经内科缺一个专科建立精神卫生专外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他妇产科在总
院无产科科二个以上专科⒊妇产科应设妇科、产科⒋儿科设二个以上专科三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理准备医院文件以医技科室疗科(可与康复科合设)、放射科、超声目标完成及市卫生局报批科、消毒供应室、营养科和心电图室、文件脑电图室、胃镜室⒈二级专科配备高级职称⒉医务科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员(实际开放大于科室人员配备目标完成核定床位的按实际开放)⒊三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称营养科：三甲≥4人。

招用营养科专业其他科室人员至少配备经专业培训的中级以上人员1名营养科：缺1人(标准4人)人员1名配备输血科(血库):三甲≥5人，配副主任输血科：已达标成立输血科医师以上人员进行输血会诊(可兼职)招聘相关人员部分专科无正高人员。

(见二类指标)建立专项资金投无明确专项资金投入入台帐
6月底前
医务处
李益群
6月底前
医务处院办
李益群高卫安
5月底
院办
高卫安
4月底
人事
徐方明
人事6月底前财务
徐方明
⒈重点专科设置数：三甲≥10个重点专科设置每个重点专科须有20张以上床位与人员配备⒉须有正高职称人员
房玲
(二)行政管理25分现在情况及存在的主要差距整改措施及建议职代会审议医院计划台帐补充台帐医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医院5年规划及职代会审议医疗安全和行风建设，并经职代会通过台帐编写医院5年规划计划管理年度工作计划中目标要明确，各级管理人目标完成，管理人员工作目标组织管理人员进行员应了解目标内容和目标实现方法未进行专门培训培训计划实施中，绩效与偏差原因2022年工作总结内计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析分析不明确容补充医院应建立下列管理组织并履行职责⒈学术委员会；⒉医疗质量管理委员会在医院临床
医技科(下设医疗、护理、医技、院感、输血、室中层干部聘任后医院内部管门急诊和病历质控小组);⒊医疗质量监所有管理组织未明确建立，明确管理组织控办公室；⒋药事管理委员会；⒌设备理组织职责、建立工作台与物资管理委员会；⒍医疗抢救小组；⒎帐。

行风建设领导小组；⒏医疗费用管理小组；⒐医院信息管理小组医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程原舟山市人民医院制度建立，⒈院务会或党政联席会建立舟山医院会议但现舟山医院制度尚未建立，⒉行政办公会(职能科室会议)制度台帐已经落实⒊院中层干部例会⒋职代会医院总值班制度和总值班现场处理问题能原舟山市人民医院制度已经建立舟山医院制度力建立，台帐齐全医院工作制行政查房制度度⒈至少每月一次行政查房建立医院行政查房原舟山市人民医院制度建立，⒉查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐制度，制定行政查房台帐齐全患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障考核表。

等(每月查房内容可以选择)建立请示报告制度和突发事件处理预案⒈明确规定需及时向院领导及有关部门建立舟山医院制度原舟山市人民医院制度建立，请示报告的内容建立重大事件请示台帐齐全⒉重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告本。

报告落实岗位职建立健全各类工作人员岗位职责(包括临原舟山市人民医院制度建立，建立舟山医院制度评审项目评审内容及要求整改完成情况6月底前党办6月底前6月底前科教处院办楼世峰胡晓斐高卫安责任部门工会责任人董平备注5月底前
相关职能部门：医务处、科教孙伟方处、党办、丁贤君财务管理张国强中心、信息处等
6月底前
党办院办
楼世峰高卫安
5月底前
院办
高卫安
4月底前
院办
高卫安
6月底前
院办
高卫安
5月底前
人力资源
徐方明
责
管理人员培训工作人员仪表职工满意度
执行法律法规
医院精神文明与文化建设
台帐齐全原舟山市人民医院制度建立，完善舟山医院考核工作人员履行岗位职责状况台帐齐全台帐员工培训目标完成建立舟山医院中层对管理
人员管理知识培训有计划，内容适现舟山医院中层干部培训计干部培训计划，完成合管理需要划未制订，无台帐今年培训，建立台帐仪表端正、服
装整齐、挂牌服务(姓名、目前胸牌未统一。

制作新胸牌身份)⒈职工对工
作的满意度≥90%⒉职工对医院领导班子的满意度≥90%⒈评审期内无因职
务犯罪被判刑(缓刑)⒉违法发布医疗广告⒊无超诊疗范围执业史晓龙案件
⒋非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法
人的营利性的“科室”、“项目”⒈创办院刊或院报⒉开展职工文艺体育
活动缺医院院徽，文艺体育活动及尽快确定院徽；建立⒊各类主题教育活
动和组织公益性活动主题教育活动台帐不全。

健全台帐。

(如下乡、义诊、无偿献血等)⒋设计使用医院形象标识
时工管理制度)
5月底前
部人力资源部院办科教处院办党办
徐方明高卫安胡晓斐高卫安楼世峰
8月底前
5月底
4月底前
院办工会
高卫安董平
(三)医疗安全管理35分评审项目评审内容及要求1、各科专人登记，有签名和时间2、全院登记项目统一、规范3、使用卫生行政部门认可的
医疗安全管理软件科室每月向医务科报告医疗安全情况重大事故争议6小
时内上报卫生局现在情况及存在主要差距1、各科登记格式及内容欠统一2、医疗安全管理软件(浙江省统一购买是否能用？)整改措施及建议1、
各科完善相应台账，医务科督查2、印刷统一的投诉接待表、差错事故表、整改完成时间责任部门整改责任人备注现在首接待负责制，各科室是否都
需要准备？差错事故表已经不适合实际操作是否修改？如何改？建立制度
对预报者减责
医疗事故争议登记制度
5月份
医务处各临床、医技、医务处药剂科、各科室主任后勤中心医务处、
各临床、医务处医技、药剂科各科室主任医务处
医疗安全报告制度
各科未及时、真实上报，医务科督查各科室，存在瞒报现象同时补建
相关台帐符合要求
5月份
（四）医院信息系统管理25分
（五）职业道德与优质服务25分
评审项目
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注
接受监督；门诊轮椅、残疾人厕所坑位等设施；对新门诊楼厕所设计
应有有轮椅、残疾人通道等设施；持老年证者优先照顾服务。

残疾人专用
坑位对持老年证者优先照顾服务新门诊楼改造使用后适当增加服务设施，
可改善就诊环境。

就诊环境及候诊场所欠适宜；购置自助挂号机等设⒈提
供适宜候诊场所，有专通过错时开窗，目前基本消除了长施，继续加大对
窗口服队现象，偶有高峰时段个别短时的人管理务的调控，以完全杜绝⒉
提高门诊工作质量与效小长队。

长队。

简化门诊率，消除排长队目前因候
诊区域小，候诊秩序欠井流程⒊候诊秩序井然搬入新门诊楼时启用信⒋设
门诊各科分布示意图、然。

息化排队呼叫系统，优导医台、导医台、专家
门诊介绍栏，设有门诊各科分布示意图、化流程，改善候诊环境。

专家门
诊介绍栏，设有分层(点)设分层(点)收费新门诊楼启用时设计有收费分层
收费及导医分诊台，统一规范门诊标识和专家门诊介绍栏检查报告检验科：时间一般检查项目：检验科、放射科、病理科、B超、继续严格执行限时
服务
党办6月院办
楼世峰高卫安
9月
办公室门诊部信息处后勤中心
高卫安虞奇跃程洪吴阿淼
高卫安9月办公室门诊部后勤中心信息处虞奇跃程洪吴阿淼
9月
检验科放射科
方国安
（六）临床医疗质量与工作效率指标20分
（七）服务与任务20分
（八）教学管理20分
（十）继续教育与“三基”培训20分
二、临床组460分
应急能力
接诊时间≤5分钟，各部门密切配合，急救药品质量完好，绿色通道畅通，有具体措施、方法、范围
符合要求
补充完善绿色通道制度
4月
医务处
李益群
急诊水平
质量持续改进检查，被抽查急救常规、抢救方案齐全；医生抢救处理原则掌握欠医务人员熟练操作设备佳。

书写基本符合要求，但数量不够目前急诊科监护床位4张，呼吸机2台符合要求，但如急诊改造后增加监护床位，呼吸机需增加
留观病历
按卫生部书写要求
加强科室业务学习，一周一小讲课，一月一大讲课。

同时派出轮转、进修。

对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律也留观病历。

6月
急诊科
于敏王舟波
6月
急诊科
于敏王舟波
抢救设备
设备配备：呼吸机不得少于监护床位数的50%
如增加床位，则需再配备呼吸机。

设备物资采购中心、急诊科、医务处
王惠军
科室部门
急诊ICU、急诊放射、急诊病房、
目前均没有
急诊楼改造后设立
9月
基建处、医务处保卫处、人力资源部、设备采购中心设备采购中心
傅裕君
按09年急诊质控检查标准09年急诊质控检查标准09年急诊质控检
查标准
24小时安保设置
没有
需要增加安保人员急诊24小时固定一人；在重点部位安装监视系统。

9月
李力徐方明王惠军王惠军于敏
临时起搏器1-2台抢救设备没有购买一台起搏器6月
加强急诊管理和落实核心制度
急诊质控重点病种的流程和规范各种台帐齐全记录完整
重点病种(创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等)的流程和规范，各种台
帐不齐全(台帐全但分类有些混乱(分的更加细),记录完善(没有危重)病人
讨论)
建立制度：重点病种的急诊服务流程和规范(创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等)完善台帐
6月
急诊科、相关学科
于敏王舟波
09年急诊质控检查标准
（二）门诊管理20分。