呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策

呼吸机的撤离及艰苦脱机的对策
广州市第一人平易近病院中间ICU 陈裕胜
一.呼吸机的撤离
机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功效得到改良后,逐渐地裁撤机械通气对呼吸的支撑,使患者恢复完整自立呼吸的进程(简称撤机).
机械通气的撤离进程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开端撤机.延迟撤机将增长医疗费用和机械通气并发症的产生,过早撤机又可导致撤机掉败,增长再插管率和病逝世率.
1 .积极地为撤机创造前提
一旦病人上机,除了有用改正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改良外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前.后负荷等多个环节创造前提,积极地为撤机创造前提.
（1）有用地改正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的重要前提.只有在这一前提具备后,才可以斟酌撤机问题.
（2）促进.改良患者呼吸泵的功效.
a.保持患者呼吸中枢合适的神经驱动力.撤机前应使患者有优越的睡眠,尽量防止应用沉着剂;改正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量降低;改正沾染中毒.电解质杂乱等原因所致脑病.
b.改正引起呼吸肌肌力降低或呼吸肌疲惫的身分.
长期机械通气患者常消失养分不良,使呼吸肌能量供给缺少,肌力降低并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增长.在机械通气中积极.适量地填补养分,将对保持呼吸肌功效有极大帮忙.
b.2 长期机械通气的患者亦常归并呼吸肌的废用性萎缩.在病情许可并留意防止呼吸肌疲惫的前提下,及早改用部分通气支撑,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩. b.3 低钾.低镁.低磷.低钙血症会影响呼吸肌的压缩功效,需积极改正.
b.4 保持优越的轮回功效和氧输送才能是撤机的重要前提前提.一般以为撤机前患者的血压.心率.心输出量宜根本在正常规模并保持稳固,无心律掉常,外周灌注优越,血红蛋白含量不宜低于
100g/L.
b.5 低氧.高碳酸血症.酸中毒将使呼吸肌肌力降低,需依据患者的布景疾病情形将其保持在一个可以耐受的规模内.
（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗.
a.减小呼吸阻力
a.1 减小患者气道阻力.
a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会显著增长气流阻力,需尽可能采取大口径导管;呼吸机管道细致或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量更换;呼吸机参数
中吸气流速设置过低将增长吸气做功;有前提采取流量触发型或有2功效的呼吸机,有助于削减患者呼吸功耗.
a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）.PEEPi的消失会引起吸气功耗增长.减小PEEPi重要办法是加用一个小于PEEPi程度的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲惫的感化.另一种减小PEEPi的办法为改良通气后使呼吸频率降低,呼气时光延伸而起到降低PEEPi的感化.
b.削减呼吸前负荷
b.1 发烧.沾染中毒.代谢性酸中毒会显著增长氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增长,呼吸负荷加大,撤机前应尽力改正.
b.2 防止热量摄入过多,削减养分成分中碳水化合物比例,恰当增长脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.
(4) 帮忙患者做好撤机的心理预备,取得患者的合营.
2 撤离机械通气机会的控制
(1) 呼吸泵功效剖断：下述指标提醒呼吸泵功效可根本知足自立呼吸须要,可以斟酌撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O;肺活
量>10~15ml/kg;潮气量>3~5ml/kg(幻想体重);静息分钟通气量
<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟;呼吸情势：浅快呼吸指数
(f/V T)若/<80,提醒易于撤机;若为80~105,需谨严撤机;大于105则提醒难于撤机.
呼吸频率和呼吸情势是撤机前.中.后均需亲密不雅察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的分解评价意义;浅快呼吸指数是近年来较
受倡导的指标;消失胸腹抵触呼吸可较为靠得住地提醒产生了呼吸肌疲惫,需延缓撤机.
（2）气体交流才能的剖断：动脉血气指标应在可接收规模：撤机前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200;撤机前PCO2达根本正常规模(30~50mmHg)或在患者达缓解期程度,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.
(3) 撤机筛查实验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开端进
行撤机的筛查实验,筛查实验包含4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg;PEEP≤
5~8cmH2O;FiO2≤;PH≥;对于COPD患者：,,PaO2>50mmHg.③血流
淌力学稳固,无心肌缺血动态变更,临床上无显著低血压(不须要血管活性药物治疗或只须要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺
<5~10ug·kg-1·min-1).④有自立呼吸的才能.
3 .撤机的技巧办法
(1) 自立呼吸试(SBT)：是指应用管或低程度支撑的自立呼吸模式(或)于接收有创机械通气的病人,经由过程短时光(30分钟~2小时)的动态不雅察,评价患者完整耐受自立呼吸的才能,借此断定撤机
成功的可能性.今朝较精确的猜测撤机办法是3minSBT,包含3minT 管实验和CPAP.5cmH2O PSV实验.3min自立呼吸通事后,持续自立呼吸30~120min,如患者可以或许耐受则可以猜测撤机成功.成功
者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机掉败,是以实验
成果只能为猜测撤机.拔管供给参考.
SBT成功的客不雅指标：动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥;PaO2≥50~60mmHg;pH≥;PaCO2增长≤10mmHg);血流淌力学指标稳固(HR<120~140次/min且HR转变<20%,压缩压<180~200mmHg 并>90mmHg.血压转变<20%,不需用血管活性药);呼吸(呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率转变≤50%).
SBT掉败的主不雅临床评估指标：精力状况的转变(例如:嗜睡.晕厥.高兴.焦炙);出
汗;呼吸做功增长(应用帮助呼吸肌,抵触呼吸).
建议：经由过程撤机筛查实验的患者,应进行SBT.当SBT掉败的原因改正后,每日可进行1次SBT,没有须要1d内多次重复的进行SBT.呼吸体系平常很少在数小时内恢复,1d内频仍的SBT对患者没有帮忙.
(2) 以逐渐削减通气支撑程度的方法撤机：重要有同步间歇指令通气(SIMV)方法撤机;压力支撑通气(PSV)方法撤机;SIMV+PSV方法撤机.
SIMV方法：撤机时,跟着患者自立呼吸功效的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐削减,自立呼吸成分逐渐增长,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,保持2~4小时后若情形稳固,可以离开呼吸机.
PSV：可以依据须要,以必定的吸气压力来帮助患者吸气,帮忙战胜机械通气管路阻力和增长潮气量.撤机进程中,经由过程逐渐降低吸气帮助压力的程度来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最
后完整依附患者的呼吸肌自立呼吸,当吸气帮助压力调至刚可战胜通气管路阻力的程度(一般为5~6cmH2O阁下),稳固4~6小时后即
可斟酌脱机.
SIMV与PSV的联合方法：已成为临床上较为经常应用的撤机手腕,它可以使撤机进程加倍安稳,尤其合适于撤机指标处于边沿状况的病例.这种方法在强迫通气(SIMV)的间期仍向自立呼吸供给必定程度的吸气帮助压力(PSV),撤机开端时将频率调至可使方法供给80%分钟通气量的程度,帮助压力调至可战胜通气管路阻力的程度
以上(至少大于5cmH2O),然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力程度逐渐下调,直至5~6cmH2O阁下,稳固4~6小时后
可以脱机.
（3）有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有
创通气后,在未达到拔管-撤机尺度之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而削减有创通气时光,与有创通气相干的并发症也因之
削减.今朝,序贯通气技巧在急性加重并轻微呼吸衰竭患者的治疗
中应用较为成功.
实行序贯通气的一个症结是精确掌控有创通气转为无创通气
的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部沾染引起,急性加重患者树立有创人工气道有用引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部沾染多可得到控制,临床上表示为痰液量削减.黏度变稀.痰色转白.体温降低.白细胞计数降低.胸片上支气管-肺部沾染影消退,这一肺部沾染得到控制的阶段称
为“肺部沾染控制窗”,消失肺部沾染控制窗时患者痰液引流问题已不凸起,而呼吸肌疲惫仍较显著,须要较高程度的通气支撑,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲惫,改良通气功效,又可有用地削减呼吸机相干肺炎等的产生,改良病人预后.
4 铲除气管内导管的机会与办法
离开呼吸机其实不就意味着已经具备了铲除气管内导管(气管插管和蔼管切劝导管)的前提.拔管前应确认患者咳嗽.吞咽反射正常,可以有用地消除气管内排泄物和防止误吸,无显著的产生舌后坠或喉水肿等可致气道壅塞的临床偏向后方可斟酌拔管,不然应持续保存气管内导管一段时光,直至具备上述前提.
5.对经由过程SBT或其它撤机技巧的患者在拔管前应评估气道通行程度和呵护才能.
气道评估:拔管掉败的原因与撤机掉败的原因不合.撤机掉败常指不克不及中止呼吸机支撑,而拔管掉败的原因多见于上气道梗阻或患者气道呵护才能差.不克不及咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增长与机械通气的时光.女性.创伤和重复性创伤性插管有关.
气道通行程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检讨有无气体泄露,可以用来评估上气道的凋谢程度(气囊漏气实验).消失拔管后喘鸣的患者可以应用类固醇和(或)肾上腺素〔也可用无创通气和(或)氦氧混杂气〕治疗,而不需从新插管.假如患者漏气量较低,也可在拔管前24h应用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管
后喘鸣.还应留意,漏气量变低可能是因为排泄物在气管插管四周
结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭小.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的装备(包含气管切开装备)预备好.
气道呵护才能的评价:患者的气道呵护才能对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包含吸痰时咳嗽的力度.有无过多的排泄物
和须要吸痰的频率(吸痰频率应>2h次或更长).在神经肌肉病变和脊髓毁伤的患者中,有较好的咳嗽才能时预示可以拔管.
6.撤机掉败的原因：机械通气大于24h测验测验撤机掉败的患者,应查找所有可能引起撤机掉败的原因,尤其是那些潜在的.可逆的
原因,罕有的原因包含：
①神经体系身分：位于脑干的呼吸中枢功效掉常,可所以构造上的(如脑干中风或中枢性梗塞),也可所以代谢方面的(如电解质杂乱
或沉着麻醉状况);代谢性或药物性身分也可导致外周神经功效掉常.
②呼吸体系身分：呼吸肌方面包含废用性肌萎缩,轻微的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂.氨基糖甙类药物等)导致的肌病等;
呼吸负荷增长罕有于机体对通气的需求增长和呼吸力学的转变,如轻微沾染时通气需求增长,肺水肿.炎症.纤维化等导致肺适应性降低,支气管狭小.炎症及狭小的气管插管负气道阻力增长.
③代谢身分：养分.电解质和激素都是影响呼吸肌功效的代谢身分.养分不良导致蛋白质分化代谢和肌肉功效的减退,相反,摄食过度
使CO2产生过多,进一步增长了呼吸肌的通气负荷,故恰当的养分
支撑可以或许增长撤机成功率;电解质缺少也可伤害呼吸肌功效,有研讨标明,正常血磷程度可增长跨膈压.
④血汗管身分：对心功效储备较差的患者,降低通气支撑可诱发心肌缺血或心力弱竭,其可能的机制包含：自立呼吸时期谢增长使轮回的负荷增长：膈肌压缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回血汗量增长;肋膜腔负压增长左心室后负荷.
⑤心理身分：恐怖和焦炙是导致撤机掉败的非呼吸身分.
二.呼吸机依附原因及对策
1.对呼吸机产生依附原因――重要原因：呼吸肌疲惫.
呼吸机依附是病人已具备脱机指征,但离开呼吸机后不克不及自行调节,从而干扰并延伸了脱机的进程.机械通气患者因为不克不及措辞等原因广泛消失着一些不良心理,如重要.恐怖.孤单.浮躁.放心.抑郁.依附.掉望等情感给脱机带来晦气影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依附;如肺部严宿疾损.功效不全基本上并发轻微肺部沾染时,轻易使患者产生呼吸机依附.
呼吸肌疲惫使呼吸肌做功效力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依附产生的重要原因.呼吸肌疲惫是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力气和(或)速度的才能降低,这种才能的降低可经由过程歇息而恢复.与呼吸肌无力的差别在于,后者在充分歇息后,肌肉产生力气的才能不克不及恢复.
呼吸肌疲惫的发病机理：a.中枢疲惫：原发性呼吸中枢驱动力缺少.中枢驱动下调.b.外周疲惫：可所以神经肌肉高兴传导障碍,或因为肌肉本身的高兴压缩偶联障碍所致.慢性壅塞性肺病(COPD)患者因为缺氧.酸中毒.养分不良及肺气肿,广泛消失膈肌萎缩,高兴压缩偶联障碍,导致低频疲惫.c.代谢身分及能量供给缺少.缺氧.酸中毒(特别是乳酸聚积).低镁.低磷.低钙血症是罕有的代谢身分.缺氧.pH值降低.乳酸聚积.贫血.养分不良.糖原削减.ATP及磷酸肌酸浓度降低等都可导致能量供给缺少.
治疗：a.加强中枢驱动力：因中枢疲惫身分所致者, 呼吸高兴剂是重要的治疗办法.b.减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力.增长肺适应性;去除增长呼吸肌作功的身分,如发烧.低氧.酸中毒.活动等.c.改良呼吸肌的压缩性及耐力：包含养分支撑.歇息,重症患者应留意供给足够的热量,特别是蛋白质.氨基酸的填补.改正代谢杂乱身分,如低钾.低镁.低磷.低钙血症及高碳酸血症等.防止：应用降低呼吸肌力的药物.如异搏定.大环内酯类等.d.药物治疗许多药物具有加强呼吸肌压缩力的感化.如氨茶碱.参麦打针液(人参.麦冬).β2受体高兴剂.咖啡因等.临床上,以氨茶碱.参麦打针液较经常应用.e.呼吸练习及歇息.特别的呼吸肌练习能加强呼吸肌的张力和耐力.办法有:①呼吸活动锤炼,如腹式呼吸.深慢呼吸.缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.
2.对策：消失呼吸肌疲惫,经由过程撤机筛查实验而不克不及撤机患者,可采纳：
a.间断撤机:针对原有慢性肺功效不全,因某种原发病对肺功效伤害轻微或者是并发肺部沾染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,固然已经根本达到,可以采取分次或间断撤离呼吸机的办法;或慢慢降低呼吸机支撑力度.
b.延迟撤机：持续查找撤机掉败原因;改良养分状况,过一段时光后从新进行撤机实验.
c.有创-无创序贯治疗.机会的选择.
3.长期机械通气(PMV)的撤机：除非有明白的不成逆疾病证据(如高位脊髓毁伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤机掉败3个月者即为PMV.
部分PMV患者经由过程有筹划的锤炼仍有撤机愿望,不克不及撤机的患者应制订终活力械通气筹划.
PMV患者很少采取每日SBT,常应用帮助通气模式并慢慢降低呼吸机前提以锤炼患者的呼吸肌.平日大约在通气支撑前提降低到一半时,患者可转换到SBT步调.撤机锤炼进程中医务人员应留在患者身边,赐与心理支撑并防止不须要的肌肉疲惫.
具体办法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部兴起,呼气时把腹部缩回;第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部压缩,呼气时再把腹部兴起.
做腹式呼吸时留意掌控以下几点：
第一,呼吸要深长而迟缓.第二,用鼻呼吸而不必口.第三,一呼一吸控制在15秒种阁下.即深吸气（兴起肚子）3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气（回缩肚子）3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身材好的人,屏息时光可延伸,呼吸节拍尽量放慢加深.身材差的人,可以不屏息,但气要吸足.天天演习1—2次,坐式.卧式.走式.跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到兴起缩回50—100次.呼吸进程中若有口津溢出,可渐渐下咽.▲。