2020 AHAACC 肥厚型心肌病诊疗指南解读(全文)

2020 AHA/ACC 肥厚型心肌病诊疗指南解读（全文）
2020年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）发布肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）诊疗指南。

新指南作为2011年AHA/ACC的HCM诊疗指南的更新版本，共更新133条推荐意见，首次提及患者及家庭共同决策、基因检测和团队导向护理、多学科HCM专业中心在HCM诊治中的基础性作用。

新指南将患者列在共同决策中最重要的地位，强调在面对较为复杂、将会改变生活方式的医疗决策时，必须把患者对生活方式的取舍和喜好纳入重点关注。

新指南包括以下6大类内容：共同决策，多学科HCM专业中心角色，诊断、初步评估和随访，心脏性猝死（cardiac sudden death, SCD）风险评估与预防，HCM管理，患者生活方式指导，本文将对其进行解读。

一、共同决策和多学科HCM中心
共同决策是患者与医护团队之间的对话，内容包括充分沟通临床检查和治疗方案，讨论这些方案的风险和获益，重要的是让患者表达自己的预期目标，这在HCM的管理中非常重要，有助于提高患者的依从性和治疗信心。

新指南强调患者的自主权和参与性，涵盖在整个治疗过程，发挥共同决策作用。

当进行侵入性治疗或可能影响患者家庭或
生活方式的治疗时，需要让患者综合考虑替代方案、合理性、证据推荐级别后，再做出最合理的、最符合本人利益的决定。

在治疗推荐的证据基础不太确定、缺乏有力循证医学支持时，共同决策尤显重要性。

比如放宽对运动限制以促进健康体育活动，鼓励共同决策来引导参加者从事高强度娱乐和体育运动，这已经是前进了一大步。

已知资料支持中度体力活动的安全性，同时更多关注到肥胖和静坐生活方式对HCM的危害性，因此新指南旨在放宽运动限制以获得临床益处和促进整体健康。

新指南强调成立一个类似于治疗瓣膜病中心的多学科HCM中心，以满足HCM特殊诊断和优化治疗需求，同时也提供患者及家庭的咨询。

尽管接诊的初级心脏病团队可以启动评估、治疗、纵向护理，但是转诊到专业水平的多学科HCM中心对于优化HCM患者的管理有重要意义。

如果对治疗决策有疑问，如存在合理的替代方案、建议力度较弱（例如任何2b类推荐）或特别是差别不大时，以及针对HCM患者的侵入性治疗时，则需要进行转诊。

二、定义、诊断及初步评估
1．定义：
60年前首次描述HCM这个疾病，其间曾有过许多历史性命名，如特发性主动脉瓣下狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等。

但HCM有近1/3患
者左心室流出道不存在梗阻，新指南推荐命名为HCM（有或无流出道梗阻）。

HCM是专指一类由于肌小节蛋白编码基因或肌小节蛋白相关基因变异，或病因不明的以左心室肥厚为表现的心肌疾病，需除外被证实为其它心脏疾病如系统性或代谢性疾病导致左心室肥厚的情况。

新指南将HCM拟表型排除在HCM临床定义之外，不支持2014欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）HCM诊疗指南的分类法，将HCM命名延伸至系统性、代谢性或其它继发性等因素所致的左心室肥厚。

新指南认为这样命名容易造成混淆，因此其它疾病或系统性疾病所致的左心室肥厚不能诊断为HCM。

HCM与其它病因所致的左心室肥厚会有交叠，新指南建议采用更多的临床手段来鉴别。

2．诊断：
成人HCM的临床诊断可通过影像学检查来确定。

二维超声心动图或心脏磁共振检查显示左心室任何部位的最大舒张末期厚度≥15 mm，且没有其它导致心肌肥厚的原因即可诊断。

如果基因检测阳性或者家庭成员中有HCM患者，则13~14 mm的心肌肥厚也可以诊断HCM。

对于儿童来说，诊断标准需根据体型和生长情况调整。

儿童HCM的传统诊断标准是左心室壁厚度增加超过同年龄、同性别和同体表面积儿童左心室壁厚度平均值加2个标准差（或Z值>2）。

几乎任何形式的左心室肥厚均可见于HCM，最常见的部位是前间隔基底段与左心室前壁。

3．评估：
对于HCM的临床评估可通过以下方式：确定HCM的家族史、症状包括心脏事件、心脏杂音、超声心动图、12导联心电图等。

全面评估患者心脏病相关的病史，包括3代以内的家族史,进行全面体格检查（如Valsalva动作、蹲下站立、被动抬腿或步行等）。

新指南影像学上强调心脏磁共振检查的独特优势，可以提供高度准确的左心室壁厚度的测量值、各心室大小、左心室质量、收缩功能的可靠定量，并且可以识别出超声心动图不能很好观察的特殊部位的左心室肥厚。

心脏磁共振检查也使我们对于各种形态异常有更多的了解，包括左心室心尖室壁瘤及导致左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO）的二尖瓣和瓣下结构异常装置，这些发现可能会影响治疗策略。

此外，广泛的延迟钆强化（late gadolinium enhancement, LGE）意味心肌纤维化程度，这代表一种无创性标志物，增加了潜在的危及生命的室性心动过速和心力衰竭（心衰）伴收缩功能障碍的风险。

新指南较2011指南增加心肺运动试验，推荐用于晚期心衰患者评估心脏移植或机械循环辅助装置。

三、重视遗传咨询
遗传咨询是HCM管理的基石之一。

建议HCM患者的一级亲属通过基因检测或影像学检查进行筛查，可从任何年龄开始，可能受到患者/
家族史的影响。

由于对家庭成员的筛查建议取决于检测到基因变异的致病性，报告的致病性应每2~3年重新确认一次。

基因检测可以使用不同技术，包括外显子序列或全基因组测序。

基因面板通常包括8个基因(MYH7、MYBPC3、TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3和ACTC1)，可识别约30%散发性和60%家族性HCM患者致病基因。

而中国人群中，MYH7、MYBPC3、TNNT2和TNNI3突变频率分别为26.0%、18.0%、4.0%和3.5%,9.5%患者为多基因突变，60%患者有明确的致病突变。

基因型阳性但表型阴性（正常）是指一类携带致病或可疑致病的突变基因，但无临床症状及影像学左心室肥厚证据的人群，也被称作是临床前HCM。

他们需要持续监测HCM是否发病以及是否发展至临床阶段，尽管HCM从遗传诊断到发病在家庭成员之间或不同家庭之间差异较大。

四、心脏性猝死风险评估与预防
HCM是造成北美洲年轻人SCD最常见的原因，也是最严重的并发症。

年轻HCM患者SCD发生风险高于老年患者。

儿童期HCM患者5年SCD事件累计发生率约8%~10%。

目前尚未发现性别、种族间SCD 事件发生风险存在差异。

新指南认为2014 ESC指南推荐5年SCD风险评估公式并没有纳入新的SCD风险标志物，如左心室射血分数（left
ventricular ejection fraction, LVEF）<50%、心尖室壁瘤及LGE。

如果存在上述情况之一，则5年SCD风险被低估。

随着新的标志物的出现（如心尖部室壁瘤、左心室收缩功能降低和广泛的LGE），对HCM个体的SCD风险的评估也在不断发展完善。

除了对个体的风险标记物进行全面评估外，与患者沟通还要考虑其个体化风险的大小。

这使知情的患者能够充分参与有关植入式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）植入的决策，其中纳入了他们自己的风险承受能力和治疗目标。

新指南推荐建议一旦诊断后立即进行综合、系统的无创风险评估，此后每1~2年评估1次。

评估指标包括：心脏骤停或持续室性心动过速（室速）的个人史，怀疑与心律失常相关晕厥，近亲属HCM相关的过早猝死史,患者本身心脏骤停史和持续室速发作史，最大室壁厚度,LVEF,左心室心尖室壁瘤，连续心电监测有非持续性室速。

过去几十年的研究聚焦SCD风险因素的探索，并依此对患者进行危险分层进而发现需要进行ICD植入预防SCD的高风险患者。

随着风险分层策略的实施与ICD在临床中日益广泛的应用，疾病相关的死亡率已有显著的下降。

2014 ESC推荐SCD风险预测评分推动了5年SCD事件的个体化风险预测，这一策略也完善了患者的风险分层及成人ICD植入的诊疗决策。

随着SCD风险预测体系的不断发展和新的风险预测标
志物的出现，2014 ESC推荐的运动血压异常反应这一指标，已不建议应用于预测HCM患者SCD风险。

由于SCD的风险长期存在，阶段性评估是HCM患者长期管理不可或缺的一环。

儿童HCM患者的危险因素所占权重与成人患者不同，而且随年龄而变化。

儿童植入ICD必须考虑到不同体型和个体生长发育，手术更加复杂而且并发症风险高，因此儿童植入ICD的指征与成人不同。

五、HCM治疗管理
对于梗阻性HCM患者，药物治疗的主要目的是改善LVOTO进而改善患者症状，目前尚缺乏证据证实药物治疗可改善患者自然病程。

由于患者日常生活中LVOTO程度变化较大，因此药物疗效评价的主要依据是患者用药后症状改善的程度，而不是左心室流出道压差的变化。

作为首选的药物是不具有血管扩张作用的β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）则是β受体阻滞剂的有效替代。

当患者对上述至少一种药物治疗的反应不佳时，可进一步选择丙吡胺、室间隔缩减术（septal reduction therapy, SRT）等治疗。

SRT主要是外科室间隔切除术和内科介入下酒精消融术。

新指南未将维拉帕米列为钙通道阻滞剂首选，也不再将DDD起搏器作为改善LVOTO的治疗推荐，不建议外科室间隔切除术同时行二尖瓣置换术。

有症状的非梗阻性HCM诊治有难度，HCM相关死亡风险无关于LVOTO。

非梗阻性HCM患者常见症状包括呼吸困难和胸闷，可能是舒张功能障碍或失代偿性心衰相关的左心室充盈压增高、心肌需氧量增加、微血管功能受损或并发冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）所致。

在儿童患者中发现，与HCM相关的限制性心脏生理改变可能与不良结局有关。

有心绞痛或冠心病危险因素的患者，应排除阻塞性CAD。

高血压、糖尿病、肥胖症等基础病通常是非梗阻性HCM 患者出现症状的主要原因。

控制基础病结合药物治疗，可以最大程度减轻患者症状。

目前尚无前瞻性研究评估药物对非梗阻性HCM患者远期结局的影响。

HCM患者合并持续性/阵发性房颤的卒中风险增加，应给予口服抗凝药物（直接口服抗凝剂或华法林），无论CHA2DS2-VASc评分。

由于HCM患者对快速房颤的耐受性较差，维持窦性心律和控制心率是成功治疗的关键。

HCM患者的心衰治疗在无LVOTO情况下与普通心衰相似，包括最新治疗方案（如心脏再同步治疗、左心室辅助装置、心脏移植）。

在HCM 患者中，LVEF<50%意味着收缩功能明显受损，可识别预后不良和SCD风险增加个体。

六、患者生活方式指导
越来越多的数据证实，锻炼对总体健康的有益影响可以扩展到HCM 患者。

一些研究证实健康的休闲运动（中等强度）与室性心律失常事件的风险增加无关。

患有HCM的个体患者是否希望进行更严格的运动/训练，取决于该患者与其HCM专家护理团队就该训练/参与水平的潜在风险进行的全面共同决策。

现有资料表明大多数女性HCM患者对妊娠的耐受性良好，产妇死亡率较低，过去17年的文献报道共有3例出现死亡，均为高风险患者。

有约25%的HCM孕妇出现症状（呼吸困难、胸痛、心悸）和并发症（心衰和心律失常），其中大多数患者在怀孕前就有症状。

LVOTO的女性患者结局相比非梗阻者没有差别。

总之，HCM应该引起更多关注，以此提高心脏病学的精准医疗。

遗传学已经确定一部分与肌小节疾病有关的HCM人群，但HCM不是单一病因的疾病，因此强调需要更个体化的治疗。

HCM患者在发病年龄、心脏重构、终生发病率和死亡率方面存在很大差异，故未来需要识别出HCM的重要亚组。

最后，现有指南的治疗推荐只能依据当前研究所提供的支持数据。

由于证据深度和力度都非常有限，HCM治疗推荐颇具难度。

和2011指南相似，目前仍没有证据水平A的推荐级别，几乎所有推荐都来源于非随机、观察性且常是单中心数据。

回
顾过去的冠心病和慢性心衰，许多实践指南的早期仍然主要来源于专家意见指导。

目前进行中的大规模多中心注册研究将更好地回答HCM 自然史，并为治疗提供更有力的证据。

此外，HCM分子基础进展将提供更多如肌球蛋白激动剂等靶向药物治疗，特异性纠正HCM病理生理机制，将有望于改善症状和预后。