Bickerstaff脑干脑炎--1例报告和文献复习

2020年5月
病例报道
DOI :10.19347/ki.2096-1413.202013004作者简介：米芳（1988-），女，汉族，陕西西安人，主治医师，硕士。

研究方向：神经感染与免疫。

*通讯作者：吕富荣，E -mail :465019198@.
Bickerstaff 脑干脑炎—1例报告和文献复习
米芳，文铮铮，吕富荣
*
（西安市中医医院脑病科，陕西西安，710021）
摘要：Bickerstaff 脑干脑炎（BBE ）在临床上较为罕见，本文报道了1例BBE 患者的诊治过程，并进行相关文献复习，总
结了BBE 的临床特征及其诊治要点。

磁共振成像（MRI ）可显示脑干受累，是诊断BBE 的可靠工具，对判定BBE 预后具有重要的临床价值。

BBE 多样的临床特征与后遗症尚需更多的研究进一步分析。

关键词：Bickerstaff 脑干脑炎；临床特点；磁共振成像中图分类号：R742.9文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2020)13-0010-03
Bickerstaff brainstem encephalitis:a case report and literature review
MI Fang,WEN Zheng-zheng,LYU Fu-rong *
(Encephalopathy Department,Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xi'an 710021,China)
ABSTRACT:Bickerstaff brainstem encephalitis (BBE)is relatively rare in clinic.This article reported the diagnosis and treatment process of 1patient with BBE,reviewed the relevant literature,and summarized the clinical characteristics and
key points of diagnosis and treatment of BBE.Magnetic resonance imaging (MRI)can showing brainstem involvement,which is a reliable tool for diagnosing BBE,and it has important clinical value for judging the prognosis of BBE.The diverse clinical characteristics and sequelae of BBE need to be further analyzed.
KEYWORDS:Bickerstaff brainstem encephalitis;clinical characteristics;magnetic resonance imaging
Bickerstaff 脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephali -
tis,BBE ）是一种罕见的以急性眼肌麻痹、共济失调和意识
障碍为特征的临床综合征[1]。

BBE 临床表现具有多样性，
与Miller Fisher 综合征（MFS ）及格林-巴利综合征（GBS ）常有相似、重叠之处，故其临床诊断较为困难。

为提高对本病的认识及诊治水平，本研究就我科收治的1例BBE 患者展开分析，报道如下。

1临床资料
患者，女，48岁，因“头晕、行走不稳8d ，加重伴饮水呛咳2d ”于2018年7月5日入院。

8d 前（2018年6月27日）患者开车过程中突然出现头晕、视物旋转，自觉行
走不稳，无恶心、呕吐，无复视、耳聋、耳鸣。

至当地医院行头颅CT 提示未见明显异常，
考虑“眩晕综合征”，予以对症止晕、改善循环治疗1周后，症状改善不明显。

2d 前（2018年7月3日）患者出现饮水呛咳、声音嘶哑，伴双眼发困、嗜睡、四肢无力，为求进一步诊治，遂来我院。

入院前14d 有上呼吸道感染史。

入院查体：血压115/76mmHg ，心肺腹查体未见明显异常。

神经专科查体：嗜睡状态，声音嘶哑，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼睑下垂，双眼球活动自如，运动时可见快速旋转性眼震。

软腭抬举较差，咽反射迟钝，伸舌居中。

四肢肌力5级，肌张力正常，四肢深、浅感觉正常。

右侧肱二头肌反射、膝反射活跃，左侧深反射正常。

右侧Babinski 征（+），左侧（-）。

右侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg 征（+）。

脑膜刺激征（-）。

辅助检查：入院查血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血脂、凝血系列、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、输血四项、肿瘤标志物等均正常；血
沉、C 反应蛋白、抗核抗体谱、免疫系列、类风湿因子、抗O 抗体均阴性；脑脊液检查：压力160mmH 2O ，无色微混，葡萄糖6mmol/L ，总蛋白1.17g/L ，氯正常，白细胞计数24×106/L ，红细胞计数0×106/L ；病毒系列、改良抗酸染色、墨汁染色均（-）；CSF 白蛋白和免疫球蛋白定量结果：ALB 、IgG 、IgA 、IgM 结果均在参考范围内；血清与CSF 中
寡克隆区带（OB ）、抗AQP4抗体、自身免疫性脑炎抗体均（-）。

外送血清抗神经节苷脂抗体（GQ1b ）阴性。

脑电图与肌电图检查未见明显异常。

头颅磁共振成像（MRI ）平扫示：延髓异常信号影，见图1。

结合患者临床表现、查体及辅助检查诊断为BBE 。

治疗时给予激素（甲泼尼龙首次剂量为1000mg/d ，5d 减半，逐渐减量）冲击、营养神经等对症支持治疗。

于治疗第2天患者饮水呛咳、四肢无力较前加重，立即联合丙种球蛋白（IVIG ）治疗5d 后，患者症状逐渐好转。

患者住院28d 后（2018年8月2日）出院，复查头颅MRI 平扫：延髓异常信号影，与入院时比较变化不明显，但患者头晕完全改善，声音嘶哑、饮水呛咳较前减轻，睁眼时间延长，仍行走不稳、四肢无力，出院后继续口服泼尼松及营养神经治疗。

3个月后（2018年10月3日）复查头颅MRI 平扫：延髓异常信号影，与入院时比较延髓病灶稍减轻（图2），此时患者声音10--
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图2患者2018年10月3日复查头颅MRI 平扫图像
注：图A 为轴位T1像；图B 为轴位T2像；图C 为轴位Flair 像；图D 为矢状位Flair 像。

箭头示延髓可见一斑片状异常信号影，较入院时稍减轻。

嘶哑、饮水呛咳、双眼发困症状基本消失，能独立行走，继续予以小剂量泼尼松维持治疗及营养神经。

6个月后（2019年1月5日）随访复查头颅MRI 示：延髓异常信
号影，与2018年10月3日比较病灶明显好转（图3），患者病情进一步改善，无明显行走不稳，活动后易疲劳，生活能够自理，但不能正常上班。

图1患者2018年7月5日入院时头颅MRI 平扫图像
注：图A 为轴位T1像；图B 为轴位T2像；图C 为轴位Flair 像；图D 为矢状位Flair 像。

箭头示延髓异常信号影。

2讨论
BBE 是一种罕见的累及中枢神经系统的自身免疫性
疾病，于1951、1957年由Bickerstaff 等人最早报道[2]。

目前，BBE 的确切发病机制尚不清楚，报道其可能与前驱感染空肠弯曲杆菌、肺炎支原体、巨细胞病毒、流感嗜血杆菌、伤寒沙门氏菌或水痘-带状疱疹病毒等病原体诱发的自身免疫反应异常导致的炎性脱髓鞘有关[3]。

临床中，BBE 往往被认为是一种以眼肌肉麻痹、共济失调和意识障碍为特征的中枢神经系统疾病，而MFS 被认为是一种特殊的炎性周围神经病变，伴有眼肌麻痹、共济失调和反射消失[4]。

两者具有一些共同的临床特征，包括前驱感染、蛋白-细胞学分离及与GBS 的关联。

直到20世纪90年代初，MFS 和BBE 中抗GQ1b IgG 抗体的发现为这两种疾病属于同一谱系疾病的观点提供了证据，后来被称为抗GQ1b 抗体综合征。

研究表明，BBE 与MFS 的病变可能是由GQ1b 在周围神经系统和
中枢神经系统中的表达决定的[5]。

Shahrizaila 等[6]研究发现，GQ1b 在动眼神经的节段和副节段、肌梭传入区、周围神经及脑干网状结构中均有高表达，故抗GQ1b 抗体的存在可以解释本研究患者的复杂症状。

但并非所有的BBE 患者都表现为抗GQ1b 抗体阳性，目前报道BBE 患者中，血清GQ1b IgG 抗体阳性率为70%，相比之下，MFS 与GBS 患者抗GQ1b 抗体阳性率分别为83%、8%[3]。

本例患者抗GQ1b 抗体阴性，考虑可能为其他病毒或细菌病原体感染所致，故抗体检测尚不能作为诊断BBE 图3患者2019年1月5日随访头颅MRI 平扫图像
注：图A 为轴位T1像；图B 为轴位T2像；图C 为轴位Flair 像；图D 为矢状位Flair 像。

箭头示延髓可见一斑片状信号影，较2018年10月3日病灶明显
好转。

11--
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的可靠标准。

目前，BBE的诊断尚无金标准。

对大多数患者来说，BBB的诊断主要依据临床特征。

Odaka等[7]对62例BBE 患者的神经学特征进行了研究，中枢神经系统（CNS）表现包括意识障碍（嗜睡45%，昏迷29%）、反射亢进（34%），Babinski征阳性（40%）和深感觉障碍（16%）。

其他常见的神经病学特征包括面瘫、眼肌麻痹、眼球震颤，提示中枢神经系统受累。

同时，Odaka等[7]为了区分BBE、MFS和GBS，还提出了一套临床诊断标准。

一般来说，如果有意识障碍或椎体束征，则表明存在中枢神经系统受累，这类患者被归类为BBE而非MFS。

本例患者除上述症状外，还有假性球麻痹的症状，而目前国内尚没有BBE患者以假性球麻痹为突出临床特点的相关报道，但神经影像学特征为其提供了证据。

目前，从神经影像学角度对BBE的报道并不多见，MRI异常信号在BBE患者中约占30%[7]。

文献报道，BBE患者头颅MRI可呈中脑上部、小脑、丘脑或脑干T2高信号病变，或延髓、脑桥、中脑的长T1、长T2信号，有时也能累及小脑半球或小脑蚓部。

这种变化通常会在几个月以后减少或完全消失，但有时可能还会存在更长的时间[8]。

在所有BBE患者中，其神经影像学检查结果与当时的临床表现相一致。

Hagenkötter等[9]描述显示，在随后的MRI检查中，影像学变化的加剧与临床症状的严重性相关。

在本研究病例中，MRI检查的变化与文献中的描述一致，最初MRI中T2加权图像上的高信号在随后的检查中显示出明显降低。

可见，BBE与中枢神经系统受累有关，因此在临床诊断困难时，MRI检查可能起到决定性作用，如可检查到BBE患者脑干的异常信号。

MRI检查还可以区分不典型病例，并且有助于区分BBE和MFS，所以MRI检查是BBE诊断的一个重要组成部分。

在治疗方面，目前尚没有关于BBE治疗管理方面的相关报道。

一般的相关支持措施通常是BBE早期治疗的一部分，包括必要的呼吸支持、血液动力学和体液平衡等。

现有的治疗方法与GBS相同，静脉用IVIG在BBE的临床治疗中显示出良好的效果，因而作为一线用药被广泛接受[10]。

但因部分患者经济因素，难以承担IVIG 带来的高额治疗费用，故而糖皮质激素尚为患者治疗的首选。

激素类药物临床应用广泛，但目前仍有争议。

国内外许多研究显示，无论是静脉或口服使用糖皮质激素，均不能缩短患者的病程，亦不能改善患者病情进展。

此外，有文献描述了血浆置换、皮质类固醇、抗病毒药物的使用及其与上述治疗方法的结合，但尚需要更多的临床试验来确定其对这种罕见疾病治疗的有效性。

大多数BBE疾病都呈自限性过程，但并非所有的患者均预后良好。

2013年，Koga[11]发表了一篇基于日本全国范围内调查的BBE临床方面综述的文章，其认为BBE可
分为典型和非典型病例，典型病例中BBE具有与MFS相
似的神经症状和血清学特点（存在抗GQ1b抗体），其预后
较好；非典型BBE中抗GQ1b抗体呈阴性，其特征表现为
延迟恢复、脑脊液异常及颅脑MRI异常信号，往往预后较
差。

卓秀伟等[12]报道显示，单纯BBE在大多数情况下预后良好，对于BBE重叠GBS的病例，病情高峰期肢体无力
越严重，则恢复越慢。

综上所述，目前需要更多的研究来阐明BBE的发
病机制，定义其与MFS和GBS的关系，并确定临床治疗
的有效性。

BBE的诊断主要依据临床表现，本研究患者
不同寻常的表现为假性球麻痹，预示着在疾病谱系中可
能还有一类患者群体，而MRI显示脑干受累是诊断BBE
的可靠工具，对判定BBE预后具有重要的临床价值。

BBE多样的临床特征与后遗症对临床医生仍是一个巨大的挑战，尚需更多的研究进一步关注患者的治疗管理
与预后。

参考文献：
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