上消化道出血的处理
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三腔管压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗
谢谢！
Thanks 09.9
胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动 静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy 病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、 淋巴瘤) 、十二指肠憩室
正常 食管 胃 十二 指肠
正常胃粘膜
反流性食管炎Ⅳ期
食管黏膜剥脱症
食 管 异 物
鱼 刺
食 管 异 物
枣 核
食 管 溃 疡
食 管 憩 室 癌
食 管 癌
Mallory-Weiss
贲 门 撕 裂 症
急性胃粘膜病变
急性胃粘膜病变
急 性 胃 粘 膜 病 变
胃角溃疡
胃角溃疡
胃角溃疡
胃窦溃疡并活动性出血
胃溃疡并血痂附着
杜氏病
Dieulafoy病
Dieulafoy's disease
胃 窦 癌
胃窦癌
胃体下部小弯侧癌
胃体上部近胃底癌
是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!!
最常见的病因
消化性溃疡 48% 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉
高压性胃病 25% 胃癌 3% 急性出血糜烂性胃炎 4% 其他：贲门黏膜撕裂症
非静脉曲张性上消化道出血！！！
病因
上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破
血量约为总量10~15%；
2. Hb70~100g/L、RBC记数3~ 4*1012/L、Hct 0.35~0.4，
失血量约为总量20%；
3. Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct ＜ 0. 3，失
血量＞ 30%。
诊断
上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态 的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计
上消化道出血的处理
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
上消化道出血
定义
Treitz韧带以上的消化道出现
的出血，主要包括上消化道及其
邻近器官组织以及全身等病变引起 的出血。
大量出血 一般指在短期内失血
量超出1000ml或循环血容量的20%。 主要表现为呕血和/或黑粪，常伴 有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭。
胃体癌
胃底血管瘤
胃
间
质
瘤
并
顶
端
出
血
Larger submucosal tumors can
ulcerate at the top and produce
profuse bleeding
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食管静脉曲张
食管静脉曲张
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因 紧急开放液路 扩容 早期使用PPI 监测生命体征 紧急内镜检查 临床评估
不明原因 静脉曲张 非静脉曲张
低危患者
高危患者
药物止血
重症监护 综合治疗 大剂量PPI
判断出血是否停止 有无活动性出血
出血停止
作有关检查确立诊断
对原发病治疗 随访
有活动性出血
裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病
非静脉曲张性上消化道出血！！！
上消化道疾病
食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤
（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝
胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性
出血的病因诊断
临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血 情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试 验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜
预后不良危险性增高主要因素
高龄患者（> 60岁）
严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不 全、脑血管意外等）
项目 收缩压
尿素氮
Hb
男
女 其他表现
检测结果
100~109 90~99 ＜90
6.5~7.9 8.0~9.9 10~24.9 ≥25
120~129 100~119 ＜100 100~119 ＜100
脉搏≥100 黑便 晕厥
肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 2 3 1 2 3 6
1 2 6 1 6
1 1 2 2 2
内镜下止血钳止血治疗
胃体溃疡钛夹治疗
钛夹治疗
内镜下注射治疗示意图
内镜下热探头治疗示意图
Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.
上消化道出血诊治流程
上消化道出血
上消化道大量出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
注意： （一）排除消化道以外的出血因素
呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（二）判断上消化道还是下消化道 出血
是否有活动性出血的判断:
出血是否停止的判断:
反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色， 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显 改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增 高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高
本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲 张破裂出血）
消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近 期内出血征象
治疗
一般急救措施 积极补充血容量 止血措施: 药物止血 三腔管 压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗
一般急救措施
卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
根据收缩压变化: 1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.60~80 mmHg，失血量约为总量1/3； 3. 40~50 mmHg，失血量约为总量1/2。
根据Hb、RBC记数、Hct：
1. Hb＞100g/L、RBC记数＞ 4*1012/L、Hct ＞0.4 ，失
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 2～3天
发热 3～5天 氮质血症 14.3
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现全身症状 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰 竭表现。
胃底静脉曲张
十二指肠溃疡
十二指肠憩室
十二指肠癌
胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血 性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤
紧急输血体征
改变体位出现晕厥、血压下降、心率 加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
****药物止血
1.生长抑素: 2.血管加压素:底静脉曲张破裂出血的止血措施
药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油
气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术
食管静脉曲张内镜下套扎治疗
非静脉曲张所致上消化道大量出血的止 血措施
抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子 泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、 微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗
上消化道出血病情严重程度分级
分级 血量ml 血压 心率
Hb
症状
休克指数
轻度 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏
0.5
中度 500~1000 下降 ＞100 70~100 晕厥
1.0
口渴少尿
重度 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷 少尿 ＞1.5 意识障碍
急性上消化道出血患者的Blatchford评分 ＞6为中高危
谢谢！
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胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动 静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy 病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、 淋巴瘤) 、十二指肠憩室
正常 食管 胃 十二 指肠
正常胃粘膜
反流性食管炎Ⅳ期
食管黏膜剥脱症
食 管 异 物
鱼 刺
食 管 异 物
枣 核
食 管 溃 疡
食 管 憩 室 癌
食 管 癌
Mallory-Weiss
贲 门 撕 裂 症
急性胃粘膜病变
急性胃粘膜病变
急 性 胃 粘 膜 病 变
胃角溃疡
胃角溃疡
胃角溃疡
胃窦溃疡并活动性出血
胃溃疡并血痂附着
杜氏病
Dieulafoy病
Dieulafoy's disease
胃 窦 癌
胃窦癌
胃体下部小弯侧癌
胃体上部近胃底癌
是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!!
最常见的病因
消化性溃疡 48% 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉
高压性胃病 25% 胃癌 3% 急性出血糜烂性胃炎 4% 其他：贲门黏膜撕裂症
非静脉曲张性上消化道出血！！！
病因
上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破
血量约为总量10~15%；
2. Hb70~100g/L、RBC记数3~ 4*1012/L、Hct 0.35~0.4，
失血量约为总量20%；
3. Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct ＜ 0. 3，失
血量＞ 30%。
诊断
上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态 的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计
上消化道出血的处理
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
上消化道出血
定义
Treitz韧带以上的消化道出现
的出血，主要包括上消化道及其
邻近器官组织以及全身等病变引起 的出血。
大量出血 一般指在短期内失血
量超出1000ml或循环血容量的20%。 主要表现为呕血和/或黑粪，常伴 有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭。
胃体癌
胃底血管瘤
胃
间
质
瘤
并
顶
端
出
血
Larger submucosal tumors can
ulcerate at the top and produce
profuse bleeding
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食管静脉曲张
食管静脉曲张
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因 紧急开放液路 扩容 早期使用PPI 监测生命体征 紧急内镜检查 临床评估
不明原因 静脉曲张 非静脉曲张
低危患者
高危患者
药物止血
重症监护 综合治疗 大剂量PPI
判断出血是否停止 有无活动性出血
出血停止
作有关检查确立诊断
对原发病治疗 随访
有活动性出血
裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病
非静脉曲张性上消化道出血！！！
上消化道疾病
食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤
（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝
胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性
出血的病因诊断
临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血 情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试 验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜
预后不良危险性增高主要因素
高龄患者（> 60岁）
严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不 全、脑血管意外等）
项目 收缩压
尿素氮
Hb
男
女 其他表现
检测结果
100~109 90~99 ＜90
6.5~7.9 8.0~9.9 10~24.9 ≥25
120~129 100~119 ＜100 100~119 ＜100
脉搏≥100 黑便 晕厥
肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 2 3 1 2 3 6
1 2 6 1 6
1 1 2 2 2
内镜下止血钳止血治疗
胃体溃疡钛夹治疗
钛夹治疗
内镜下注射治疗示意图
内镜下热探头治疗示意图
Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.
上消化道出血诊治流程
上消化道出血
上消化道大量出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
注意： （一）排除消化道以外的出血因素
呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（二）判断上消化道还是下消化道 出血
是否有活动性出血的判断:
出血是否停止的判断:
反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色， 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显 改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增 高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高
本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲 张破裂出血）
消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近 期内出血征象
治疗
一般急救措施 积极补充血容量 止血措施: 药物止血 三腔管 压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗
一般急救措施
卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
根据收缩压变化: 1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.60~80 mmHg，失血量约为总量1/3； 3. 40~50 mmHg，失血量约为总量1/2。
根据Hb、RBC记数、Hct：
1. Hb＞100g/L、RBC记数＞ 4*1012/L、Hct ＞0.4 ，失
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 2～3天
发热 3～5天 氮质血症 14.3
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现全身症状 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰 竭表现。
胃底静脉曲张
十二指肠溃疡
十二指肠憩室
十二指肠癌
胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血 性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤
紧急输血体征
改变体位出现晕厥、血压下降、心率 加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
****药物止血
1.生长抑素: 2.血管加压素:底静脉曲张破裂出血的止血措施
药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油
气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术
食管静脉曲张内镜下套扎治疗
非静脉曲张所致上消化道大量出血的止 血措施
抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子 泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、 微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗
上消化道出血病情严重程度分级
分级 血量ml 血压 心率
Hb
症状
休克指数
轻度 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏
0.5
中度 500~1000 下降 ＞100 70~100 晕厥
1.0
口渴少尿
重度 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷 少尿 ＞1.5 意识障碍
急性上消化道出血患者的Blatchford评分 ＞6为中高危