预防导管相关性血流感染CDC指南解读

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物表清洁消毒 病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到
• 病人直接接触的可能 • 手接触的程度和频率 • 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可 能（如污渍、灰尘和水）。
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仪器表面的屏障保护
• 在进行病人护理时频繁地被手套接触
• 容易被体液污染
• 难以清洁
不透气的纸张、铝箔和塑料或者 防水盖子均适用于作屏障保护。
2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
植入 bundles • 导管插入核查表 • 手卫生 • 穿刺点，避免股静脉 • 最大屏障保护 • 洗必泰消毒皮肤
维护 bundle • 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精， >15m） • 使用抗菌导管 • 含洗必泰的贴膜 • 抗菌剂封管 • 洗必泰洗澡（ICU） • 立即拔出不需要的中心静脉导管
使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。 (II类)
确保预防CRBSI措施效果的提升
通过将多种策略“捆绑”在一起，采用具有医院特色的或是以协作 为基础的创新方式，从而改善以循证为基础的操作依从性。 (IB类) 循证医学更好地转化为临床实践 多个不同角度采取措施，将几项策略捆绑在一起来提高循证医学 指南的依从性
中心静脉导管（CVC）
1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加 机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下 静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气 栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）
2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）
1/16/2019
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尽量使用锁骨下静脉
皮肤消毒
• 在进行外周静脉置管前使用消 毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖 酸洗必泰)消毒皮肤。 • 在进行中心静脉置管和外周动 脉置管以及更换敷料时，使用浓 度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。 • 尚无关于2个月内婴儿应用洗必 泰的安全性及有效性的建议。
穿刺部位敷料的应用
• 当置管部位敷料出现潮湿、松 弛或者有明显污染时应及时 更换。 对于短期中心静脉导管置管 部位的敷料，应每2天更换一 次用纱布敷料，每7天更换一 次短期CVC置管部位的透明 敷料，儿童除外。 隧道式或植入式CVC置管部 位更换透明敷料的频率不应 超过每周一次（敷料有明显污 垢或者松弛时例外），直到置 管部伤口愈合。
预防导管相关性血流感染
—美国CDC2011指南解读
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导管相关性血流感染-CRBSI
后果严重而又可预防的感染
定义
是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或 真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管 导管外没有其他明确的感染源。
全身性预防应用抗生素
• 不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留
• 置期间常规给予全身性预防应用抗生素。 (IB类)
CVC、PICC及血液透析导管的更换
禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析 导管或肺动脉导管。 (IB类) 禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的 适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。 (II类) 对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。 (IB类) 对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。 (IB类) 如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧 道式导管。 (IB类)
12 卫生保健机构环境感染控制指南2003· CDC＆HICPAC
最大化无菌屏障预防措施
• CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌 屏障
最大化无菌屏障包 括：佩戴帽子、口罩、 无菌手术衣、无菌手 套以及全身铺盖无 菌消毒巾。
一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较 小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CRBSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较 晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。
抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
• 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无 菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预 防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）
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抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
• 对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作， 但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。 (II类) 研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例 如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者 抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那 霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶 尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。
• 每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管， 以及1亿8千万个外周导管在使用。
• 1,500,000中心静脉导管日/年
• 血流感染（BSI）发生率：5.3例次/1000导管日 • 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年 代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total • 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） • 住院日延长：5-20天 • 每病例花费8千->5万美金
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酒精类手消毒液是 卫生保健的标准
手卫生
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在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）
进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可 戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类） 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类） 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类） 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）
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通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或 70%酒精)擦洗接头，（IA类）
正压接头增加CRBSI风险
正压无 针接头
分隔膜 接头
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*—2005年1月引入正压无针接头 #—2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头
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冲封管装置
• 首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管
降污染
防止针刺伤 高效率
对于大于2个月的患者短期临时置管时， 如果坚持遵循了基本的预防措施，包 括教育和培训、正确使用洗必泰消毒 皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以 后，CLABSI的感染率仍不降低，置管 部位可使用含洗必泰的海绵敷料。
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导管维护的规定
• 外周留置针
成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换
• CVC,PICC,及透析导管
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造成CRBSI的污染源
1）置管部位的表皮微生物侵入皮 下，并沿导管表面定植于导管尖 端；这是短期置管最常见的感 染路径 2）通过接触手、污染的液体或设 备导致导管或导管接口直接被 污染； 3) 某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至 导管； 4) 由于输入污染的液体导致CRBSI。
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• 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液 瓶时更换输液管。
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无针输液接头
• • 使用无针连接系统接入静脉输液管。 使用无针连接系统时，分隔膜式输液 接头要优于机械阀输液接头，因为机 械阀接头可增加感染风险。（II类）
无针接头每72小时更换一 次。 为了降低感染率， 无针接头的更换频率不 应小于72小时一次。
教育、培训和人员配置
1. 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的
正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)
2. 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依
从性评估。 (IA类)
3. 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的 人员从事本操作。 (IA类) 4. 确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士 对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或 较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关 (IB类)
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美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service） 停止支付部分医院感染诊疗费
2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情 况，CMS将不再支付给医院相关费用
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 褥疮 血管内导管相关感染 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外 源性的影响
实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导 管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数
感染例数
CRBSI=------------------------------ X 1000
中心静脉导管留置日
导管相关血流感染： 美国目前存在的问题
不常规更换导管，有临床指证时更换
• 动脉导管和压力传感器
不常规更换动脉导管
一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系 统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）
导管维护的规定
• 输注装置的更换 • 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时 内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（ⅠA类） • 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时 内更换输液管（ⅠB类）
导管维护的规定外周留置针成人7296h更换一次儿童有临床指证时更换cvcpicc及透析导管不常规更换导管有临床指证时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次同时更换系统其它部件包括输液管连续冲洗装置和冲洗液导管维护的规定对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者不必在96小时内更换连续给药装置但至少每7天更换1次a类如
“When we all work together, we all win together”
降低导管相关性感染！ 势在必行！
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பைடு நூலகம்
手卫生
容易产生遗漏
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手掌
手背
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手卫生
• 可以采取的手卫生措施包括常规 的用肥皂和水洗手或者使用含酒 精的消毒液(ABHR)。 在接触穿刺点前后，置管、更换导 管、接触及维护导管或者更换敷料 前后均应执行手卫生程序。 在进行消毒处理后，不应触再碰穿 刺部位，除非保持无菌操作。（IB 类）