2013临床执业医师考试辅导：脑出血
病例分析2013年临床执业医师技能考试真题答案(2)
2013年临床执业医师技能考试真题-答案版【1号题】：第一站内容：病史采集是女性，50岁，神智不清伴出汗几小时入院，既往糖尿病病史。
病历分析：男，夜尿增多，排尿困难1周加重4天入院。
前列腺增生，急性尿潴溜，鉴别膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍，检查1.直肠指检，2.尿流率检查，3.B超，4.前列腺抗原测定，5.膀胱经检查，6.放射性核素肾图，7.静脉尿路造影，治疗1.解除尿路梗阻，留置导尿或耻骨联合上穿刺膀胱造瘘，2.药物：a1受体阻滞剂还原酶抑制剂、3、手术治疗，4、其他物理治疗。
第二站内容：问题：乳头内陷-乳房悬韧带牵拉。
提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。
女性乳头内陷提示什么？乳腺癌提问：碘伏消毒的有点？答：剌激性小，不用脱碘。
【2号题】第一站内容：病史采集…女17岁，腰痛、低热、盗汗3月；腰椎结核或肾结核病例分析：男，50岁，咳嗽、咳痰10余年，发热加重2天，有慢支病史10余年，每受凉后I咳脓痰，气喘，用支气管扩张剂后，前两天因受凉发病，呼吸困难，半卧位，发紺，半卧位，双肺闻及哮鸣音，右下肺伴有湿罗音；辅助检查：白细胞、中心粒细胞升高；氧分压60mmHg 二氧化碳分压升高，X线示肺气肿。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性发作期），右下肺炎，呼吸衰竭;鉴别支扩，支气管哮喘，支气管肺癌，肺结核，治疗：1.休息，吸氧，对症治疗，2.药物治疗，抗生素+支气管扩张剂，3.预防心衰，呼吸衰竭，手术，4.并发症处理，5.健康教育。
【3号题】：第一站内容：病史采集：男，60岁，双下肢水肿1月，气短2天病例分析：急性甲型肝炎--HAV，抗HAV-IgM(+)；鉴别：乙型肝炎，药物性肝炎，肝损伤，胆道疾病；检查：B超，AFP，各型肝炎全套检查HBV,HCV,HDV,HEV抗原抗体，HAVRNA PTA；治疗：休息，消化道隔离，清淡饮食，抗病毒治疗，免疫调节，抗炎保肝，抗纤维化和对症治疗，接种疫苗。
新整理临床执业医师考试诊断学辅导(001)
临床执业医师考试诊断学辅导（001）蛛网膜下腔出血,指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血的诊断：突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合C T证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。
如果C T检查未发现异常或没有条件进行C T检查时，可根据临床表现结合腰穿C S F呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。
蛛网膜下腔出血的鉴别诊断：1、脑出血：深昏迷时与S A H不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。
原发性脑室出血与重症S A H临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于S A H混淆，仔细的神经功能检查、头颅C T和D S A检查可资鉴别。
2、颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如S A H急骤，C S F形状提示感染而非出血，头C T无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。
3、瘤卒中或颅内转移瘤：约 1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并S A H，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或C N S白血病有时可谓血性C S F，但根据详细的病史、C S F检出瘤/癌细胞及头部C T可以鉴别。
4、其他：有些老年人S A H起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅C T或C S F检查以明确诊断。
临床执业医师《神经病学》辅导：脑出血的临床表现
临床执业医师《神经病学》辅导：脑出血的临床表现临床执业医师《神经病学》辅导：脑出血的临床表现临床执业医师《神经病学》辅导：脑出血的临床表现临床执业医师《神经病学》辅导：脑出血的临床表现问题：53岁，男性，饮酒中发生言语不清，呕吐，随即昏迷。
查体:血压26/16kpa，双眼球向左共同偏视，右鼻唇沟浅，右侧肢体坠落实验阳性，对针刺无反应。
诊断脑出血，其部位是a.左侧基底节b.右侧基底节c.左脑桥d.右脑桥e.左顶叶答案及解析：本题选a。
53岁，男性，饮酒中发生言语不清，呕吐，随即昏迷。
查体:血压26/16kpa，双眼球向左共同偏视（即右侧凝视不能，提示病灶在左侧），右鼻唇沟浅，右侧肢体坠落实验阳性，对针刺无反应。
一、基底节区出血：其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，约占50%-60%，丘脑出血约占24%，尾状核出血少见。
壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。
表现突发的病灶对侧偏瘫、偏深感觉缺失和同向偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐。
丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。
中等量或大量的丘脑出血，常因压迫或损伤内囊而引起的病灶对侧偏瘫或偏身感觉障碍。
感觉障碍较重，深、浅感觉同时受累，但深感觉障碍明显，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度。
优势半球出血的患者，可出现失语，非优势半球受累，可有体像障碍及偏侧忽视等。
丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言（言语缓慢不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常）和丘脑痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变）尾状核头出血：较少见，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。
临床表现为头痛、呕吐，对侧中枢性面舌瘫，轻度颈强；也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血的表现相似。
二、脑桥出血：重型患者迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。
2013年临床执业医师考试模拟试题及答案(第二十四套)
2013年临床执业医师考试模拟试题及答案(第二十四套)第1 题(单项选择题) 小脑出血的常见表现（）A.眩晕、频繁呕吐、头痛、病变侧共济失调B.意识丧失，双侧针尖样瞳孔、四肢瘫痪C.突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，右侧偏瘫D.安静时发生偏瘫、偏身感觉障碍瘫痪，无意识障碍E.活动中急骤发生瘫痪、偏身感觉障碍，伴短暂意识障碍正确答案：A,第2 题(单项选择题) 女，27岁。
劳累后心悸、气短5年，近一周间断咯血，无发热。
查体：双颊紫红，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。
两肺未闻及干、湿啰音。
心浊音界在胸骨左缘第3肋间向左扩大。
心尖部局限性舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进。
肝脏不肿大，下肢无水肿。
本病诊断应首先考虑A.肺结核B.风心病二尖瓣狭窄C.室间隔缺损D.扩张型心肌病E.风心病二尖瓣关闭不全正确答案：B,第3 题(单项选择题) 男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。
术中出血约600ml。
心率92次／分，呼吸21次/分，血压98／60mmHg(13．1／8．0kPa)，血红蛋白l05g／L。
在输血问题上，正确做法是（）A.输注晶体液补充血容量。
原则上不输血B.输全血600ml补充丢失的失血量C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血D.输红细胞悬液600ml，不必输注全血E.输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞正确答案：A,第4 题(单项选择题) 标准误越大，表示此次抽样得到的样本均数（）A.系统误差越大B.可靠程度越大C.抽样误差越大D.可比性越差E.变量值的离散程度越大正确答案：C,第 5 题(单项选择题) 下列哪项不符合全肠外营养所用的营养液的要求（）A.每日供氮应达0．2～0．249／kg体重B.氮(g)和热量之比为1：100kcalC.含有适量的电解质、维生素和微量元素D.适量补充胰岛素和脂肪乳剂E.所补充的必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2正确答案：B,第6 题(单项选择题) 下列关于侵蚀性葡萄胎的特点、诊断和治疗的说法中，错误的是（）A.表现为葡萄胎术后仍有阴道出血，子宫仍大于正常B.葡萄胎术后8周HCG下降不满意或再次升高C.多发生在葡萄胎术后6个月内D.侵蚀性葡萄胎的病理特点为绒毛结构滋养细胞增生伴分化不良E.血行转移是早期的转移方式正确答案：E,第7 题(单项选择题) 关于伤寒的描述，下列哪项是正确的?（）A.结肠形成多发性不规则溃疡B.盲肠形成多发性烧瓶状溃疡C.回肠形成多数环形溃疡D.回肠形成鹅口疮样溃疡E.回肠形成多数圆形或椭圆形溃疡正确答案：E,第8 题(单项选择题) 糖尿病对孕妇和胎儿的影响，不包括以下哪项（）A.糖尿病孕妇易发生泌尿生殖系统感染B.糖尿病孕妇羊水过多的发生率增高C.糖尿病孕妇的胎儿均为巨大胎儿D.糖尿病孕妇的胎儿畸形、死胎及新生儿死亡率高E.糖尿病孕妇易并发妊高征正确答案：C,第9 题(单项选择题) 属根本性预防的是（）A.儿童卡介苗的接种B.食品卫生法制定、食物中毒、病人抢救C.通过国际检疫防止埃博拉病毒的传入D.乳腺癌的筛检E.残疾患者的康复护理指导正确答案：C,第10 题(单项选择题) 神经损伤修复术后肢体固定的时间为（）A.1～1．5小时B.4～6周C.10～14天D.6～8小时E.48小时正确答案：B,来源:-临床执业医师第11 题(单项选择题) 患者对医生说：“医生，我头痛。
临床执业医师考试试题：脑血管疾病
临床执业医师考试试题：脑血管疾病导读：脑血管疾病是我们在日常生活中比较常听见的疾病名称，对于考生来说，学习好一个知识点，是为了以后能够更好的为病人治疗。
下面是临床执业医师考试试题：脑血管疾病。
一、A11、脑梗死临床表现中，不应有的症状或体征A.意识不清B.肢体瘫痪C.头痛D.抽搐E.脑膜刺激征【正确答案】：E【答案解析】：这道题选E脑膜刺激征此征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等2、脑血栓形成的最常见病因是A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.各种脑动脉炎D.血压偏低E.红细胞增多症【正确答案】：B【答案解析】：脑血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成。
3、一侧颈内动脉闭塞.可无临床症状，是因为A.同侧颈外动脉未闭塞B.对侧颈内动脉未闭塞C.正常脑底动脉环可迅速建立侧支循环D.双侧椎动脉末闭塞E.颅内血管变异【正确答案】：C【答案解析】：4、脑血栓形成最常发生于下列哪条动脉A.大脑前动脉B.颈内动脉C.大脑中动脉D.大脑后动脉E.椎基底动脉【正确答案】：C【答案解析】：5、下列哪条血管闭塞最易导致偏瘫A.小脑下后动脉B.大脑中动脉C.脊髓前动脉D.小脑下前动脉E.大脑前动脉【正确答案】：B【答案解析】：6、短暂脑缺血发作的临床表现是A.血压突然升高，短暂意识不清，抽搐B.眩晕、呕吐、耳鸣持续一至数日C.发作性神经系统功能障碍，24小时内完全恢复D.昏迷、清醒、再昏迷E.一侧轻偏瘫，历时数日渐恢复【正确答案】：C【答案解析】：7、对频繁发作的短暂性脑缺血发作，应用的治疗是A.华法林B.阿司匹林C.嚷氯匹啶D.噻氯匹啶加双嘧达奠E.尼莫地平【正确答案】：A【答案解析】：8、椎基底动脉系统短暂脑缺血发作，不出现的症状是A.失写B.眩晕C.构音障碍D.复视E.交叉瘫【正确答案】：A【答案解析】：9、脑出血的预后与哪种因素有关A.出血量B.并发症严重程度C.出血部位D.出血量和部位E.出血量、部位及并发症严重程度【正确答案】：E【答案解析】：10、何时做头部CT检查，诊断脑梗死阳性率较高A.发病6小时以后B.发病l2小时以后C.发病48小时以后D.发病l8小时以后E.发病l周以后【正确答案】：C【答案解析】：11、对于蛛网膜下腔出血病人哪项处置是错误的A.绝对卧床休息B.给镇静药物C.给予止血药物D.给予抗生素预防感染E.便秘者给予肥皂水灌肠【正确答案】：E【答案解析】：蛛网膜下腔出血病人治疗与预防1.一般治疗出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。
执业医师考试第三章病例分析4
第三章病例分析——脑血管疾病【字体：大中小】【打印】脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。
最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。
高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。
临床表现常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。
常在活动中或情绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。
血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。
1.基底节区出血其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。
基底节（1）壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。
中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。
可有双眼向病灶侧凝视。
优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。
（2）丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。
丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。
（3）尾状核头出血：较少见。
表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。
也可仅表现为脑膜刺激征。
2.脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。
临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。
额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。
顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势半球受累有体像障碍。
颞叶出血表现为Wernicke失语，精神症状等。
枕叶出血表现为视野缺损。
3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。
大量出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，中枢性高热，常迅速死亡。
4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。
临床医学脑出血2
鉴别诊断
①其他类型脑卒中；主要是病因的判断。 ②脑外伤后硬膜下出血； ③内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、 低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。 除这些疾病固有的病史、体征和实验室检 查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别 诊断价值
治疗
*** 控制脑水肿、颅高压，防止脑疝是脑出血 急性期治疗的关键。
脑的血管
脑的血管
脑的血管
两条大脑前动脉之间有前 交通支连接起来，两侧颈 内动脉与大脑后动脉之间， 有后交通支连接起来，构 成脑底动脉环。当此环的 某处血液障碍时，可互相 调节供应。此外，颈内动 脉通过眼动脉，还可以与 面、上颌、颞浅等动脉吻 合。椎动脉还有许多途径 与大脑表面的动脉吻合， 侧支循环非常丰富。因此， 有时某一动脉发生阻塞时， 可由侧支循环代偿，临床 上可不出现症状。
危险因素
包括吸烟、高血压、过量饮酒、既往有动 脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动 脉瘤等。 吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且 更常出现多发性动脉瘤。
发病机制
颅内动脉瘤破裂的危险因素：
年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）
蛛网膜下腔出血
(subarachnoid hemorrhage，SAH)
是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血， 血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛 网膜下腔出血。
占脑卒中的6%～8%。
【病因】
①颅内动脉瘤，最常见，占50％～85％； ②脑血管畸形，主要是动静脉畸形(AVM)， 青少年多见，约占2％左右； ③脑底异常血管网病(moyamoya病)，约占 1％； ④其他，夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉 系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅 内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发 症等。
临床执业医师《神经病学》辅导：脑出血的临床表现
临床执业医师考试辅导系列谈之《外科学》辅导：胃大部切除术图解问题：男性，47岁，半年前开始出现餐后上腹疼痛，经服用甲氰咪呱缓解，一周前又出现此症状，至医院就诊，胃镜发现胃小弯侧溃疡性病变，病理证实良性。
何种治疗方法为首先 A.内科治疗 B.毕Ⅰ式胃大部切除 C.毕Ⅱ式胃大部切除 D.迷走神经切断术 E.近端胃切除为什么选B，什么情况做毕II式？答案及解析：本题选B。
胃溃疡手术治疗适应征，包括：A.严格内科治疗8-12周，溃疡不愈合；B.内科治疗后溃疡愈合并且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12个月内即复发者；C.发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔；D.胃十二指肠复合溃疡；E.直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。
根据以上知识点，结合本题，可得出本患者的治疗方式应选手术治疗。
胃溃疡的手术方式主要有： A.对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部分切除，胃十二指肠吻合治疗，即为毕I式。
B.对于合并溃疡出血，穿孔，幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。
C.高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置，大小，是否穿透等具体情况而定，一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除，半口胃空肠吻合。
溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗。
D.对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用石炭酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除治疗。
根据以上知识点，结合本题，可做出本题的选择B。
相关内容BillrothⅠ式吻合：即残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。
其优点是：1、方法简单，符合生理；2、能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。
3、胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，BillrothⅠ式吻合术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。
对于溃疡穿透胰腺等脏器，并与其粘连者，不适合作BillrothⅠ式吻合。
执医辅导：脑出血的临床表现与诊断
执医辅导：脑出血的临床表现与诊断脑出血常见病因高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。
其它少见原因包括先天性血管畸形、动脉瘤、血液病(白血病、再障、血友病、血小板减少性紫癜等)、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病及脑肿瘤。
脑出血临床表现脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压患者，常在体力活动或情绪激动中发病。
发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决于出现部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的重要指标。
基底节区出血为脑出血常见类型(占60﹪-70﹪)其中壳核出血最多(60﹪)，丘脑出血(10﹪)。
(A)壳核出血---内囊外侧型：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。
表现突发对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲(“三偏”综合症)，双眼球向病灶对侧向凝视不能，主侧半球出血可有失语。
(B)丘脑出血---内囊内侧型：由丘脑膝状动脉和传通动脉破裂所致。
表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍甚至偏盲等三偏症状：与A不同之处是上、下肢瘫痪均等或基本均等，深浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出;可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球聚合障碍和无反应性小瞳孔等;意识障碍多见且较重。
昏迷时出现瞳孔常不等大，一般为出血侧散大，表明有小脑幕疝形成。
出血对侧出现偏瘫，肌张力低，可引出病理反射。
如病情发展，血液大量破入脑室或损伤下丘脑及脑干，则昏迷加深，出现去脑强直或四肢弛缓，面色潮红或苍白，出冷汗，鼾声大作，上消化道出血，中枢性高热或体温过低，甚至出现肺水肿，最后多发生枕骨大孔疝死亡。
(C)混合性出血：临床表现类似于丘脑出血。
脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂所致。
一侧少量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间歇性眼肌麻痹。
多数出血累及脑桥双侧，深度昏迷，中枢性高热、双瞳孔针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征，常在1-2日内死亡。
小脑出血约占10﹪。
由小脑齿状核动脉破裂所致。
临床助理医师考试之精神神经系统第十章脑出血
临床助理医师考试之精神神经系统第十章脑出血第十单元脑出血急性脑血管病的分类根据病因病理可将脑血管病主要分为两大类，即缺血性和出血性（一）缺血性卒中短暂性脑缺血发作，脑动脉血栓形成，脑栓塞。
（二）出血性卒中脑出血，蛛网膜下腔出血（三）混合性卒中发病时又有出血又有缺血性病损。
一、常见病因最常见病因为高血压病。
其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。
二、临床表现高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。
多在活动或情绪激动时发病，半数出现剧烈头痛，常伴呕吐，出血后血压明显升高。
临床症状常在数分钟至数小时达高峰。
（一）基底节区出血壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍（表2-9-5-3）。
表2-9-5-3基底节区出血的临床表现部位临床表现壳核出血常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可见双眼向病灶对侧凝视不能，失语（主侧半球）丘脑出血感觉障碍明显，短暂同向性偏盲，可有失语（主侧半球）。
出血特点为：上下肢均等性瘫，深感觉障碍较突出；眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷运动尾状核头出血较少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时见对侧中枢性面舌瘫（二）小脑出血起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。
病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。
大量出血可在12～24小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。
晚期可因枕大孔疝死亡。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊。
临床医学脑出血
脑出血患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，应及时给予心理支持和 专业治疗。
家庭护理与注意事项
定期复查
脑出血患者出院后应定期到医院复查， 以便及时发现和处理可能出现的问题。
合理休息与运动
保持适当的休息和运动，有助于提高 身体免疫力，促进康复。
保持良好心态
积极乐观的心态有助于患者克服困难 和恢复健康。
脑出血的分类
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按出血部位分
基底节区出血、脑叶出血、 脑干出血、小脑出血等。
按病因分
高血压性脑出血、脑血管 畸形破裂出血、脑淀粉样 血管病等。
按出血量分
少量出血（＜10ml）、中 等量出血（10-20ml）、 大量出血（＞20ml）。
脑出血的病因
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高血压
长期高血压导致脑动脉硬化， 血管脆性增加，容易破裂出血
病例二：重症脑出血的紧急处理与手术治疗
总结词
重症脑出血患者需紧急处理，必要时进行手术治疗，以降低 死亡率。
详细描述
患者李女士，68岁，突发意识障碍、偏瘫，CT检查显示右侧 大脑半球大量出血。医生紧急给予降低颅内压、控制血压等 处理，并进行手术清除血肿。术后李女士病情逐渐好转，但 仍遗留一定程度的偏瘫。
头痛
脑出血引起的头痛通常非常剧 烈，且可能伴随恶心和呕吐。
言语不清
脑出血可能影响语言中枢，导 致言语不清或失语。
意识障碍
患者可能出现嗜睡、昏睡甚至 昏迷。
诊断方法
头部CT扫描
这是诊断脑出血的首选 方法，可以清晰显示出
血部位和出血量。
MRI
对于某些特殊部位的脑 出血，MRI可能提供更
详细的诊断信息。
临床执业助理医师考试外科学复习指导：高血压脑内血
临床执业助理医师考试外科学复习指导：高
血压脑内血
高血压脑内血
1.常见的出血部位
（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）；
（2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）；
（3）小脑型，位于小脑半球。
2.病情分级
Ⅰ级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。
Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。
Ⅲ级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。
3.手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。
（1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察，病情继续加重时应手术治疗。
（2）对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。
（3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时，不宜作手术治疗。
【真题库】1.适合手术治疗的高血压脑内血肿是（2002）
A.丘脑出血，深昏迷
B.内囊型血肿，深昏迷
C.桥脑出血，深昏迷
D.外侧型血肿，病情加重
E.外侧型血肿，病情稳定
答案：D（2002）
解析：丘脑出血和内囊型出血由于出血部位较深，同时深昏迷，手术效果不佳，一般不主张积极手术，对于外侧型出血，病情加重，为缓解病情，适合手术治疗。
《临床医学脑出血》
数字减影脑血管造影（DSA ）
可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、 血管炎等。
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脑脊液检查
只在无CT检查条件且临床无明 显颅内高压表现时进行，可发现 脑压增高，脑脊液呈洗肉水样。 但必须注意脑疝风险，怀疑小脑 出血时不主张腰穿。小量脑出血 病人脑脊液可呈非血性。
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六、诊断
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4．中脑出血
罕见，轻症表现为一侧或双侧 动眼神经不全瘫痪或Weber综合 症；重症表现为深昏迷，四肢驰 缓性瘫痪，可迅速死亡。
脉破裂所致，起病 突然，数分钟内出现头痛、眩晕、 频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障 碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临 床特点。发病初期大多意识清楚或 有轻度意识模糊，轻症者表现出一 侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调 和眼球震颤，无瘫痪。
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利尿剂：
速尿40mg，静脉注射，2次／d， 长于甘露醇合用。
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血浆蛋白：
10％血浆蛋白50ml，静脉滴注， 1～2次／d。可提高胶体渗透压， 作用较持久。
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皮质类固醇：
地塞米松 10～20 mg，静脉滴注 ，然后 4mg／次，4次／d。但不能长期使用，因 对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利。 （脑出血后48小时水肿达到高峰，维持 3～5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿 可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血 主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血 后脑水肿和降低颅内压，但有效证据不 充分。）
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甘露醇：
20％甘露醇125～250 ml静脉滴 注或注射，1次／6～8h，连用 7～10d。副作用为电解质紊乱及 肾功能衰竭等，冠心病、心功能 和肾功能不全者慎用。
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甘油：
急性脑出血-临床医师实践技能
急性脑出血-临床医师实践技能简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：急性脑出血。
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）
③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）
2. 诊疗经过（2分）
①是否请急救站看过（1分）
②治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病医|学教育网搜集整理、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分
（二）结合病情询问1分。
临床技能考试脑出血病例分析
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
蛛网膜下腔出血
4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
（1）头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期
1分
（2）有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程
1分
（3）有头痛、恶心、喷射状呕吐
0.5分
（4）体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。
0.5分
（5）头颅CT表现左侧颅骨内板下凹透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。
Байду номын сангаас1分
（3）急诊头颅CT检查结果：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。
1分
2、高血压3级很高危：既往高血压史10年，本次发病时BP 180/110mmHg，本次诊断脑出血。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、脑血栓形成
2分
2、蛛网膜下腔出血
1分
3、脑栓塞
1分
四、进一步检查
4分
1、血常规、尿常规。
1分
2、肝、肾功能，血电解质，血糖、血脂。
4分
1、症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。
1.5分
2、查体：嗜睡，颈项强直，kernig征阳性。
1.5分
3、急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、脑出血
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一、常见病因最常见病因为高血压病。
其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。
二、临床表现高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。
多在活动或情绪激动时发病，半数出现剧烈头痛，常伴呕吐，出血后血压明显升高。
临床症状常在数分钟至数小时达高峰。
（一）基底节区出血壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍（表2-9-5-3）。
表2-9-5-3 基底节区出血的临床表现，典型可见三偏体征
部位
临床表现
壳核出血
常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可见双眼向病灶对侧凝视不能，失语（主侧半球）
丘脑出血
感觉障碍明显，短暂同向性偏盲，可有失语（主侧半球）。
出血特点为：上下肢均等性瘫，深感觉障碍较突出；眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷运动
尾状核头出血
较少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时见对侧中枢性面舌瘫
（二）小脑出血起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。
病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。
大量出血可在12～24小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。
晚期可因枕大孔疝死亡。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊。
（二）鉴别诊断 1.高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。
小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，
MRI可确诊。
2.外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。
3.脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。
血液病常有相应的病史或治疗史。
CT、MRI、MRA、DSA可确诊。
四、急性期治疗方法（一）内科治疗患者卧床，保持安静。
重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。
保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
①紧急处理血压；②控制血管源性脑水肿；③如有必要可早期（<3小时）给予抗纤溶药物；④保证营养和维持水电解质平衡；⑤防治并发症。
（二）外科治疗。
五、高血压颅内血肿手术适应证手术：自在发病后6～24h内进行，适应证为：颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；②小脑半球血肿量＞10ml或蚓部>6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。
一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑； A.内囊内侧和丘脑附近 B.外囊附近 C.桥脑 D.小脑E.内囊内侧扩延至外囊附近①
[答疑编号500754050201]
『正确答案』C 脑出血的内科疗法中，最重要是： A.降低血压 B.控制出血 C.控制脑水肿，预防脑疝 D.加强护理，注意水与电解质平衡 E.气管切开，吸氧 [答疑编号500754050202] 1 2 下页。