中医院艾滋病患者感染深部真菌分布及耐药性

中医院艾滋病患者感染深部真菌分布及耐药性目的調查湖北省中医院（以下简称“我院”）与西医院间艾滋病患者感染深
部真菌及耐药的差异，探讨中医院艾滋病患者预防深部真菌感染中存在的问题，并提出有效的措施以供参考。

方法将2008年1月～2017年12月我院诊断感染的艾滋病患者送检的标本进行分离培养、细菌鉴定和药敏分析，并收集个人资料。

结果我院诊断感染的艾滋病患者送检的标本类型以痰液（70.89%）为主，其他依次为血液（10.33%）、粪便（8.45%）、尿液（6.57%）；在送检的852份标本中，深部真菌的检出率为5.99%，以白色假丝酵母菌（58.83%）居多，而马尔尼菲青霉（15.39%）、新型隐球菌（9.80%）、光滑假丝酵母（9.80%）、热带假丝酵母菌（5.88%）相对较少；氟康唑对主要假丝酵母菌耐药率均为0.00%，两性霉素B对主要假丝酵母菌耐药率均超过60.00%，酮康唑和制霉菌素对主要假丝酵母菌耐药率均低于35.00%。

结论与西医院相比，我院艾滋病患者分离出的深部真菌对常用抗生素耐药率较低，但应加强多药耐药菌的监测，着重发挥祖国医学治疗手段和护理方法在预防深部真菌感染中的作用。

[Abstract] Objective To investigate the differences between the pathogenic bacteria and drug resistance of AIDS patients with deep fungus infection between Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine （for short “our hospital”）and west hospitals，in order to discuss the problems in the prevention and control of hospital infection and the effective measures put forward for reference. Methods From January 2008 to December 2017，the specimens of AIDS patients with deep fungal infection in our hospital were isolated and cultured，bacterial identification and drug susceptibility analysis were performed and personal data were collected. Results In our hospital，the sample type of the patient who was diagnosed with HIV infection has been regarded as the main source of sputum （70.89%），while others have been considered to be blood （10.33%），feces （8.45%）and urine （6.57%）. In the inspection of 852 specimens，deep fungus detection rate was 5.99%，with Candida albicans （58.83%），while Penicillium marneffei （15.39%），Cryptococcus neoformans （9.80%），Smooth candida （9.80%），Tropical candida （5.88%）were relatively few. The drug resistance rate of Fluconazole was 0.00% for the main Candida. For the main Candida albicans，Amphotericin B resistance rate was over 60.00%. The drug resistance rate of Ketoconazole and Nystatin was lower than 35.00% for the main candida. Conclusion Compared with west hospitals，drug resistance rate for common antibioticsthe of deep fungus isolated from AIDS patients in our hospital is low. However，the hospital should strengthen the monitoring of multidrug resistant bacteria，and emphasize the role of national medical treatment methods and nursing methods in preventing deep fungal infection.[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine；AIDS；Deep fungus；Antibiotics；Drug resistance
中国疾病预防控制中心发布的2017年第四季度全国艾滋病性病疫情数据表明，新发现艾滋病感染者、既往艾滋病感染者转化艾滋患者、报告死亡病例呈逐
月增长趋势，提示全国艾滋病感染防控形势异常严峻[1-3]。

国内外研究报道，艾滋病感染者在其病情发展中继发感染深部真菌的可能性超过90%，而感染深部真菌种类涵盖了大部分常见的致病性真菌以及部分定植在人体的非致病性真菌[4-5]。

作为最常见的机会感染之一，深部真菌感染艾滋病患者若不能及时获得抗真菌治疗，易导致患者死亡[6]。

近年来，随着综合西医院艾滋病患者深部真菌感染病原菌的多中心横断面调查越来越广泛[7-8]，其医院感染问题逐步受到重视，但鲜有综合中医院的类似报道。

为此，本研究拟对湖北省中医院（以下简称“我院”）艾滋病患者深部真菌感染的分布及耐药性进行回顾性研究，旨在为中医院防控医院感染提供参考。

1 资料与方法
1.1 菌株来源
收集2008年1月～2017年12月在我院就诊发生感染的艾滋病患者的各类标本，按照《全国临床检验操作规程》[9]分离培养出深部真菌，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株，并收集患者信息。

医院感染患者临床诊断标准参照《医院感染诊断标准》[10]要求，符合以下要求之一：①入院48 h后发生的感染；②感染与上次住院有关；③出现其它部位新的感染或分离出新的病原体。

按照《全国临床检验操作规程》[9]要求，常见标本需符合以下标准：①痰液标本采用直接涂片、革兰染色、镜检，通过比较鳞状上皮细胞、白细胞数量进行质量筛查；
②尿液标本采用直接涂片、革兰染色、镜检，通过观察鳞状上皮细胞数量、细菌形态进行污染状况判定；③血液、脑脊液、体液标本严格掌控采样时间、采样部位、采样量；④粪便、生殖道、眼、耳标本采用运送拭子1 h内送检；
1.2 仪器与试剂
血琼脂平板，巧克力，SS、沙保罗平板购自武汉致远公司；血培养瓶购自山东鑫科公司，细菌鉴定药敏分析体外诊断试剂板购自合肥恒星公司；HX-21细菌鉴定药敏分析仪为合肥恒星公司产品，LABSTAR-50血培养仪为山东鑫科公司产品。

1.3 深部真菌培养、鉴定及药敏分析
血液和体液标本注入血培养瓶后，先置入山东鑫科公司生产的LABSTAR-50血培养仪进行增菌；其他标本接种于指定平板培养。

分离纯化后深部真菌采用合肥恒星公司生产的HX-21細菌鉴定药敏分析仪进行鉴定和药敏分析；药敏部分采用最低抑菌浓度（MIC）值报告结果，按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2017年版标准[11]判读结果。

1.4 质控菌株
采用白色念珠菌ATCC9002做为质控菌株，购自原国家卫生和计生委临检中心。

2 结果
2.1 标本类型分布情况
艾滋病患者送检标本852份，其中以痰液为主，其他依次为血液、粪便、尿液。

见表1。

2.2 深部真菌检出率及分布情况
艾滋病患者送检的852份标本中共分离出深部真菌51株，检出率为5.99%；而分离出的深部真菌中，以白色假丝酵母菌为主，其他依次为马尔尼菲青霉、新型隐球菌、光滑假丝酵母、热带假丝酵母菌。

见表2。

2.3 深部真菌耐药情况
根据我院下发《湖北省中医院抗生素分级目录》以及厂家真菌药敏分析范围[12]设置，本研究将艾滋病感染患者分离出的部分深部真菌对临床常用抗生素的耐药情况进行调查，氟康唑对假丝酵母菌耐药率均为0.00%，两性霉素B对假丝酵母菌耐药率均超过60.00%，酮康唑和制霉菌素对假丝酵母菌耐药率均低于35.00%。

见表3。

3 讨论
艾滋病患者遭受深部真菌感染，源于被动吸入无荚膜酵母菌或真菌孢子[13]。

由于健康人群机体免疫力较强，所以无荚膜酵母菌或真菌孢子能迅速被清除掉[14]。

对于正常人来说，在机体对真菌感染的免疫应答中，体液免疫起到调节作用，而细胞免疫则在清除孢子囊或菌丝过程中有关键作用[15]。

艾滋病常常侵袭CD4+T淋巴细胞，使得CD4+T淋巴细胞降低，从而造成艾滋病感染患者细胞免疫功能减弱，导致深部真菌感染发生率显著增加[16]。

我院诊断感染的艾滋病患者送检的标本类型以痰液为主，这与张嗣兴等[17]所在西医院报道基本一致。

有研究表明，艾滋病患者易并发肺部感染等机会性感染，从而引起侵袭性真菌病[18]，因此造成艾滋病患者住院治疗过程中送检痰液标本较多。

由于我院神经外科、神经内科等临床科室医疗力量相对薄弱，且就诊人群多为艾滋病新发者，平时收治危急重症艾滋病患者较少，对艾滋病患者实施侵入性操作如脑脊液穿刺等也不太普遍，从而造成脑脊液标本送检数量不多，这与张嗣兴等[17]所在西医院报道略有不同。

张嗣兴等[17]所在西医院报道艾滋病患者深部真菌检出率为7.25%，而我院仅为5.99%。

本课题组前期研究[19]认为，西医诊疗中常采用的高效抗逆转录病毒疗法主要在早期通过影响骨髓抑制、脏器功能及临床体征发挥作用，但后期易导致患者的治疗依从性欠佳，效果减弱；而利用扶正抗艾颗粒联合高效抗逆转录病毒疗法的中西医结合抗病毒疗法，能够改善艾滋病患者免疫功能、临床体征、
毒副作用、生存质量，减轻不良反应，在一定程度提高了临床效果。

本课题组进一步研究[20]表明，中西医联合应用，均能降低艾滋病感染者的临床症状积分，稳定或提升其各项生存指标。

正是基于以上原因，可能使得我院艾滋病患者深部真菌检出率相对较低。

我院艾滋病患者分离出的深部真菌中，以白色假丝酵母菌为主，与张嗣兴等[17]所在西医院报道以新型隐球菌居多有所不同。

研究认为，白色假丝酵母菌在自然界中分布广泛，是机体内一种常见条件致病菌，大部分人群的阴道、肛门、肠道、口腔、皮肤等部位都有其定植，随着人体免疫力下降等因素，易导致艾滋病患者发生内源性感染[21]。

因此，在脑脊液标本送检数量较少的情况下，造成我院艾滋病患者分离的白色假丝酵母菌偏高。

肖律等[22]研究表明，氟康唑对治疗白色假丝酵母菌及新型隐球菌感染有显著疗效，但随着该药在临床普遍使用，导致耐药菌株不断涌现，而氟康唑给药形式受到局限，所以对非白色假丝酵母菌的治疗效果不明显。

我院艾滋病患者分离出的白色假丝酵母菌的确对氟康唑基本不耐药。

但与张嗣兴等[17]所在西医院报道不一致的是，我院分离出的非白色假丝酵母菌对氟康唑也基本敏感。

王维欣等[23]研究显示，部分中药成分与氟康唑联合应用时，具有协同抗真菌作用，诸如八角茴香油、丁香挥发油、大蒜素、黄芩苷、土槿皮乙酸、小檗碱以及类黄酮等可经由不同的机制和效应，增加氟康唑抵抗非白色假丝酵母菌活性作用。

因此，氟康唑联合中药复方应用的独特效果，也突显出中医院对艾滋病患者抗真菌感染的优势，从而印证了氟康唑对我院分离出的非白色假丝酵母菌耐药率较低的原因。

由于两性霉素B副作用较多，给药方式应秉持多样性、个性化，本课题组也在尝试从中医体质学角度分析无症状期艾滋病患者的体质类型[24]，以便支持个体化用药，但在临床中还未坚持应用，这也导致我院艾滋病患者分离白色假丝酵母菌对两性霉素B耐药率高于张嗣兴等[17]所在西医院。

但有研究认为，对感染深部真菌的艾滋病患者施以中医情志护理、中医特色护理后，患者感染治疗效果和预后得到改善[25]。

国内报道，酮康唑在治疗霉菌性外耳道炎[26]、真菌性皮肤溃疡[27]以及制菌霉素在治疗口腔真菌感染[28]等临床实践过程中，治疗效果良好，但几乎没有该药应用于艾滋病患者抗真菌感染治疗的实例。

与张嗣兴等[17]所在西医院报道类似，我院艾滋病患者分离假丝酵母菌对酮康唑耐药率均不高；不同之处在于，假丝酵母对制菌霉素耐药率普遍低下。

为此，在未来抗真菌感染用药中可考虑该药的单独或联合运用的可能性，但还需多中心的研究验证给药方式和治疗效果。

综上所述，我院艾滋病患者感染深部真菌的耐药状况较为乐观，应进一步加强真菌谱和耐药谱的监测和分析，为临床医师合理合规的使用抗生素提供依据。

同时，要利用祖国医学在治疗深部真菌感染上的优势，减少常用抗生素的滥用，而采用中药制剂与抗生素的联合使用，以降低抗生素耐药现象的发生。

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