院前急救的病例书写与规范

现病史注意事项
• 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应 详细客观记录，不得主观臆测。 • 先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状， 避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需 记录本次发病的情况。
• 与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史 中记录。
既往史
1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血” 等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外 伤史、输血史，传染病史等。
我 们 单 位 的 病 历 正 面
分 传染病□
离开现场时间：
时
分
送往目的地：
到达时间：
时
出诊结果：现场救治□ 途中救治□ 送往医院□ 拒绝检查□ 拒绝治疗□ 拒送医院□ 转院□ 出院□ 病情分类：危重□ 一般急诊□ 病重分类：心脏病□ 脑血管疾病□ 妇产科疾病□ 急救效果：显效□ 有效□ 病历完成时间：201 年 肿瘤□ 外伤□ 中毒□ 呼吸疾病□ 消化疾病□ 途中死亡□
初步诊断+急救医嘱
初步诊断
1、初步诊断合理、主次分明
2、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能 缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外） 书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿 病写成DM；胃癌写成胃Ｃａ；高血压病写成高 BP、肺结核写成肺TB等
3、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、 病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性 早搏、心功能3级）。
第二部分 病历记录
主诉
书写格式为：主要症状或体征﹢时间
①主诉高度概要，不能超过20个字。
②症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述 如：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。
③不能用诊断或检查来代替主诉
如“陈旧心梗2年，昏迷10分钟”是错误的 ④主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。 如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时 ⑤已手术获得确诊再入院者，如无症状与体征，可写诊 断名，同时要有入院目的(肺癌术后一个月，为行第三 次到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急 救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。 2、如为联动待命的院前急救，被救者已被110或 119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院 前急救病历。 3、中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者 可不填写院前急救病历。
院前急救病历的组成
温州市急救中心院前急救病历
站别： 姓名： 现场地址： 出车时间：201 主诉： 现病史： 年 月 日 时 分 到达患者身边时间： 时 分 性别： 驾驶员： 年龄： 岁 职业： 病案号： 民族： 药物过敏：
既往史： 查体：T 头部 胸部 心脏 脊柱及四肢 血糖 其他情况 初步诊断： 急救医嘱及处理： mmol/L 血氧饱和度 % ℃P 次/分 BP 瞳孔 / mmHg 对光反射 肺部 腹部 神志 体位 颈部
2、医生签名要求本人签名，不能代签，签名要求签 全名，不能只签姓，不签名。如：陈。 3、现场抢救记录 4、死亡患者心电图记录单 5、其他项目都要填写，字迹清楚整洁。
第四部分
知情告知签字书写要求
（一）告知患者的内容，要把相应的数字填到“我 同意上述第 项要求”中 。 • 如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后 详细书写注明。
病历的重要性
1、真实反映患者病情 2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作 风。 4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况 5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。
通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环 节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病 历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。
院前急救病例书写规范
概要
• 院前急救病历是医务人员在院前医疗过程中形成 的文字、符号、图表等资料的记录，是重要的医 疗文书。 • 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救 现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现 场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料， 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 • 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、 规范且重点突出。
体格检查注意事项
1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关 项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒 绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注 明“不配合” 2、注明“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断 的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、 鉴别诊断有关的，应在“其它情况”处记录。
体格检查
体格检查要求
神志：清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 体位：自主，强迫卧位，被动体位等等 瞳孔：大小、形态、对称 对光反射：灵敏或者迟钝 颈部：颈软、颈动脉情况 胸部：胸廓 肺部：听诊情况 心脏：听诊情况 腹部：触诊情况 脊柱及四肢：若为脑外伤患者还要有神经体征，肌 力情况，GCS评分等 其他情况：相关最近辅助检查的情况
死亡证明如何开具？
• （1）填写死亡证明书必须严肃认真，字迹清楚，填写准确，不得涂 改，若写错时，要写“作废”后另开一张。有加盖单位医疗证明专用 章的死亡证明书方可有效。 • （2）必须有死者身份证明，如户口本或身份证为依据才能填写死亡 证明书，否则不能开具死亡证明书，死亡证明书原则上由负责救治的 医师填写，不得由其他医师任意填写。 • （3）因无身份证、户口本而未开具死亡证明需事后补开证明的，必 须凭当地公安机关出具的死亡者身份证明，由近亲属来领取（近亲属 身份确定凭户口本或公安证明）。 • （4）凡可疑为非正常死亡者，需经公安人员（报110）判定后方可开 死亡证明书。 • （5）死亡证明上要写明领取死亡证明的近亲属（公安执法人员）的 姓名及联系方法，公安人员的要写明所属单位与警号。领取人员要亲 笔签名或按手印。
1、一般项目 包括急救站点名称、驾驶员、病案书 写日期、五类时间、姓名、性别、年龄、职业、 民族、药物过敏、现场地点、送往目的地等。 2、病历记录 包括主诉、现病史、既往史、体格检 查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、 救治处理措施。 3、病案表格包括疾病类型、病情、救治结果 4、知情告知内容及告知双方签字。粘贴在病历背面。 5、其它：现场抢救记录续页，心电图记录单粘贴等。
温
州
市
急
救
中 心
病
患者姓名 性别
情
通
年龄
知
书
急救地点
一、医师已说明患者病情危重，不送医院治疗可能导致死亡，但本人坚持拒绝送医院， 后果自负。 二、医师已说明患者病情危重，不抢救治疗会加重病情，甚至死亡，但本人仍拒绝 检查、 治疗，后果自负。
三、医师已说明患者病情危重，在搬运、转送途中随时有可能病情加重，甚至死亡，但 本人仍要求转送至 医院。
• 5、院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由 相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结 束前完成院前急救病历并上交。 • 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
24小时制记录说明
• 病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am 、Pm记录方法。 • 如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。 • 跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨 年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如 ：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6 日00：03
项要求。 联系电话
年
月
日
时
分
（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签 字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应 在“责任人签字：”处用文字加以说明。 （三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全 名。 （四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。
第五部分
病历续页书写要求
• 现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变 化者应记载在病历续页上。现场救治及转运途中 患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止 时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有 完整的医护签名及完成日期时间。 • 院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 记录书写内容及要求执行。
初步诊断
4、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状 或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能， 在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查 （高血压病？颈椎病？）。
5、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要 疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病 的可能性大小排列。
初步诊断
6、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死 亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡， 死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史， 且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。 “宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。 如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）
四、医师已说明患者病情危重，不就近转送可能会延误抢救时间，甚至会死亡，建议就 近送医院，但本人坚持要求送往 医院，后果自负。
五、救护车到达现场时，患者已死亡，医师已将此情况告知。 六、患者或家属拒绝签字，证明人（签名） 证明人（签名） 七、其他 身份证号码 身份证号码
我同意上述第 患者代表签名 医护人员签名
体格检查注意事项
4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重 度伤患者，救前死亡患者除外）。CRAMS评分法用循 环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记 为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、 8－7分为中、重度，≤6分为极重度。 5、凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电 图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用 简易血糖仪进行血糖测量。 6、现场死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、 意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根 据疾病类型做相应的检查。
1、病历书写要求内容真实、客观，使用蓝色或蓝黑 色墨水，出现错字时，应当用双划线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字 迹。 2、院前急救病历书写要及时，因抢救急危患者未能 及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。 3、死亡病人除病历记录以外，还需要有心电图或者 心电监护记录确认。 4、心电图图纸、病情告知书、交接单等要按规定格 式粘贴在急救病历的背面。
儿科疾病□ 其他□ 无变化□ 加重□ 月 日 时 分
死亡：现场死亡□
急救医生签名：
温州市急救中心现场抢救记录
心电图记录粘贴处：
我 们 单 位 的 病 历 反 面
第一部分
一般项目
一般项目
一般项目要齐全、填写正确，各项时间要如实填 写。 不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”。 年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿 职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司 职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼 统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、 小商贩者填写为无职业者。 民族若不详，应写明不详。 药物过敏史一定要问，若无药物过敏史，应填写 “未发现”，不能用“－”或“无”。若有过敏 药物，应填写具体药名。
急救医嘱及处理
1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，如： “止血、包扎”等 2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必 须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐 水250ml 静脉点滴 （标明带液）
3、骨折固定等
第三部分
病案表格
√
√
√
√
病案表格
1、出诊结果、病情分类、病种分类、急救效果在□ 里面打“√”
现病史
现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病 的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内 容包括： 1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病 因或诱因。 2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、 程度。 3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因 素，进行性加重或是逐渐好转。 4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。 5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗， 药物应用及效果。
病历的作用
1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料 2、为医院管理提供不可缺少医疗信息 3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据 4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的 重要依据
每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范 书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历 的能力。
病历书写的要求