肠内疝致小肠出血性坏死性肠炎1例

肠内疝致小肠出血性坏死性肠炎1例
发表时间：2013-08-01T11:10:42.280Z 来源：《中外健康文摘》2013年第22期供稿作者：孙晓云[导读] 此外，尚有较少见的大网膜裂孔疝及发生在盆腔的膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。

孙晓云（辽宁省朝阳市中心医院放射科辽宁朝阳 122000）
【中图分类号】R516.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0211-02 患者，男，28岁。

该患突发性中上腹疼痛6小时，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，停止排便、排气。

查体：T38.6℃，全腹无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，压痛阳性，无反跳痛，未触及腹部肿块。

移动浊音阴性，叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进约4次/分。

腹部超声：大量腹腔积液，肝胆脾胰未见异常。

实验室检查：血钾2.2mmol/L，心电图：窦性心律。

CT平扫：腹部小肠肠管扩张、积气，管壁增厚，并见散在液气平面。

增强扫描：扩张的小肠肠管强化程度减低，肠壁见点状气体密度影。

肠系膜CT血管造影示左中腹小肠血管远端分支显示稀疏，未见造影剂充盈。

腹腔内见大量液体密度影（见图1/2）。

CT诊断:肠梗阻，大量腹水，坏死性小肠炎不除外。

入院后急诊手术，术中见腹腔有大量血性腹水约1000毫升，中腹稍偏左见小肠内疝，疝入小肠系膜，病变小肠绞窄坏死，距屈氏韧带1.1米，距回盲部1.2米，小动脉无搏动，切除坏死肠管约2米，直径3厘米。

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙。

疝内容物多为小肠。

疝孔通常是正常解剖结构，如裂孔、隐窝和陷凹，也可以是先天性异常、手术、创伤、感染和循环异常导致肠系膜和脏层腹膜的病理性缺损。

因此，腹内疝多有特定性解剖基础。

常见的腹内疝包括十二指肠旁疝，盲肠周围疝，网膜孔疝或Winslow孔疝，肠系膜裂孔疝，乙状结肠周围疝，吻合口后方疝。

此外，尚有较少见的大网膜裂孔疝及发生在盆腔的膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。

肠系膜疝多因网膜孔扩大，肠系膜过长或升结肠系膜残存而致的肠襻活动度过大，以及升结肠未与壁层腹膜融合引起，疝内容物多为小肠，其次是回肠末端、盲肠和升结肠，极少数是横结肠、网膜和胆囊[1,2]，其疝孔和疝囊发生在特定部位(网膜孔和小网膜囊)。

CT征象包括：⑴肠管或肠袢聚集、移位、拥挤、拉伸及鸟喙征；(2)附属肠系膜血管聚集、牵拉、移位、扭转与充盈等；(3) 附属肠系膜脂肪疝入病灶内；⑷肠段移位；⑸可见疝口；⑹并发肠扭转时见漩涡征。

(7)继发绞窄性小肠梗阻：小肠梗阻的CT表现包括梗阻近端小肠扩张、积液或积气，远端肠管正常或塌陷，两者之间为过渡区，可有肠系膜水肿，表现为“肠系膜混浊征”，肠系膜根部血管扩张、牵拉、移位(系膜血管扭曲征)以及部分患者腹腔可有少量呈水样密度的积液。

绞窄征象包括：①直接征象：肠系膜血管闭塞，环状强化、延迟强化、不强化或强化的密度不一；肠系膜明显水肿，呈“云雾征”；②间接征象：肠壁明显增厚，呈“靶征”或“炸油圈征”；肠壁强化不均、弱强化、延迟强化或不强化；肠腔血性渗液，肠腔积液， CT值通常在25～35HU；肠壁、肠系膜出血：因过度扩张而破裂，局部形成血肿，在 CT扫描可见密度增高的斑块或团块，CT值均达50HU；③并发症征象：肠壁间积气征、肠系膜静脉和(或)门静脉气栓征、肠系膜积气、腹水和(或)气腹，测得 CT值均超过25HU，视为血性腹水。

本例患者术前诊断为肠梗阻，未准确诊断肠系膜内疝，除与肠管、肠系膜、肠系膜血管和腹腔的解剖复杂有关，缺少对肠系膜内疝的认识也是漏诊的原因之一。

参考文献
[1] Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol，2006,186(3):703-717.
[2] Blachar A，Federle MP.Internal hernia： an increasingly common cause of small bowel obstruction.Semin Ultrasound CT MR，2002 Apr; 23(2)：174-183.
附图：
图1、2 中腹肠系膜疝口呈鸟喙征（白箭），小肠肠管聚集、扩张，部分疝入腹膜后（黑箭）；图3见左半结肠动脉近端增粗，远端分支未见显示（黑箭）；图4见小肠肠壁点状气体影，肠管强化减弱，肠壁增厚（黑箭）。