二甲复审应知应会手册簿

医院工作人员共同行为规X
一、医院工作人员应以救死扶伤、防病治病、实行社会主义、人道主义、全心全
意为人民身心健康服务为己任，热爱本业，忠丁职守，严格遵守《医德规
X »0
二、准时到岗，不擅自离岗。

不在上班时间从事与本职工作无关的事。

三、着装规X、整洁，仪表端庄，佩戴胸卡。

四、接待患者热情，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳，一视某某。

对
患者有问必答，有呼必到，帮助患者排忧解难，急患者所急。

五、刻苦钻研，虚心好学，努力提高业务技术水平
六、同事之间团结协作，互相尊重，互相支持，自觉维护集体荣誉。

对待兄弟科室、兄弟医院要谦虚慎重，互帮互学。

七、严格执行医院规章制度和各项操作规程，对工作精益求精，对患者高度负责。

爱护仪器设备与一切公共财物。

八、遵纪守法，廉洁奉公，加强修养，自尊自重。

不以工作之便谋私，不
勒索患者钱财。

谢绝患者宴请、馈赠，拒收“回扣”和“红包”。

九、文明用语：同志、您好，请进，请坐，请安静，请拿好，请放心，请
稍等，请先回，您慢走，对不起，需要我帮您吗？不客气，谢谢，再见。

十、服务忌语：不知道！办不了！着什么急！没准儿！等着吧！麻烦!别嚷了！找领导去！出去!你管不着！
18项医疗核心制度口诀：
打油诗顺口溜：会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全!
十八项核心制度
(1) 首诊医师负责制度。

(2) 三级医师查房制度。

(3) 疑难病例讨论制度。

(4) 会诊制度。

⑸急危重患者抢救制度。

(6) 手术分级分类管理制度。

(7) 术前讨论制度。

(8) 死亡病例讨论制度。

⑼查对制度。

(10) 病历书写与管理制度。

(11) 值班与交接班制度。

(12) 分级护理制度。

(13) 新技术和新项目准入制度。

(14) 危急值报告制度。

(15) 抗菌药物分级管理制度。

(16) 手术安全核查制度。

(17) 临床用血审核制度。

(18) 信息安全管理制度。

拓展阅读：也可以这样教你巧记18项医疗核心制度
1、有个病人来了(1.首诊负责制)，
2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)，
3、上级也觉得重，请其它科一起看(3.会诊制度)，
4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)，
5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)，
6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)，
7、怎么做(7.术前讨论制度)，
8、这个手术是新开展的手术，打个给医务科(8.新技术、新项目准入制度)
9、常规备血(9.临床用血审核制度)，
10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)，
11、护士姐姐来打针(11.查对制度)，
12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度),
13、楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度），
14、化验室帅锅乂打来了危急值啊!（14.危急值报告制度），
15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度），
16、这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），
17、交完班还得写病历（17.病历书写规X和管理制度），
18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）。

（一）医院管理相关知识
1、评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

2、核心理念：持续改良，以病人为中心，通过提高医疗质量、保障医疗安全、提升管理水平、优化工作流程等手段，最大化患者利益。

3、医院评审的内涵：以评促改、以评促建、评改结合、注重内涵。

4、职代会的组织原如此是：某某集中制。

5、院务公开包括：向社会公开、向病人公开、向职工公开三局部内容。

⑴向社会公开的内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。

⑵向病人公开的内容：服务告知、服务价格和收费等。

（3）向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。

（4）我院院务公开的渠道和途径有：职代会、中干会、职能科室例会、临床科主任会议、护长会议，科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、宣传栏、各类座谈会、文件、简
报等。

6、我院目前承当的指令性任务项目：帮助社区卫生服务中心开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

7、预约挂号方式：、网络、现场。

8、医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止？
(1) 对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、热情周到、举止文明。

语言温和、活晰、亲切、易懂。

(2) 使用尊称：如：同志、老同志、先生、女士、教师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。

(3) 使用文明语言，如您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请讲、请稍后、请坐、再见、您需要帮助吗、请问您哪里不舒服、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您慢走、请多提宝贵意见等。

⑷服务用语做到”六不讲"，即不讲生硬唐突语、不讲讽刺挖苦语、不讲损害患者人格语、不讲损害患者自尊语、不讲庸俗口头语、不叫推诿糊弄语。

(5) 禁用不知道、不活楚、不是我负责、不行、我不管这事、我没方法等生硬冷淡的言'辞用语。

(二)核心词汇
1、三重一大事项
一一(重大决策事项、重要人事任免、重大项目投资、重大资金使用)必须经医院集体讨论。

2、医德规X
医德规X是指导医务人员进展医疗活动的思想和行为的准如此。

医德规X如下：
(1) 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方白计为病人解除病痈。

(2) 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视某某。

⑶文明礼貌服务。

举止端庄，语言'文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

⑷
3、卫生部。

八不准。

(1) 医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查与其他医学检查等开单提成方法。

(2) 医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包方法，不准私立小金库。

(3) 医务人员在医疗服务过程中不准承受患者与其亲友的”红包”、物品和宴请
(4) 医务人员不准承受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

(5) 医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购置药品、医疗器械等收取回扣或提成。

(6) 医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。

(7) 医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药必须按照合同采购，合理使用。

(8) 医疗机构不得使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

4、平■安医院。

九点要求
一一要切实加强医德医风建设。

良好的医德医风是卫生行业内立业之本，和谐的医患关系
之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

一一要强化医务人员的执业管理。

医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规X和技术操作常规开展各类诊疗服务。

一一要严格执行医疗安全规章制度。

各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危与患者生命的重大医疗安全事故的发生。

一一要增强医患沟通。

医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

一一要规X投诉管理。

各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

一一要做好预约诊疗服务。

各地要拓展提供预约诊疗服务的途径运用信息技术完
善预约诊疗服务，要动脑筋想方法让群众感觉到医院病就诊更加方便。

一一要建立医院医疗纠纷应急处理机制预案。

充分和有关部门共协调，共同建立医疗纠纷应急处理平■台，完善医疗纠纷应急处置预案依法打击医闹等某某犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

一一要建立医疗安全责任追究制度。

各省级卫生行政部门要立即署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

一一要做好宣传工作。

积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

5、卫生部条禁令。

(1) 严禁收受回扣
(2) 严禁索要、收受红包。

(3) 严禁私自外出会诊
(4) 严禁出具虚假医学证明文件。

⑸严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠
(6) 严禁开单提成
(7) 严禁公立医疗机构对外租赁承包
(8) 严禁聘用非卫生技术人员行医
(9) 严禁发布虚假医疗广告
(10) 严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品
6、患者十大安全目标
(1) 正确识别患者身份。

(2) 强化手术安全核查。

(3) 确保用药安全。

(4) 减少医院相关性感染。

⑸落实临床”危急值”管理制度。

(6) 加强医务人员有效沟通。

(7) 防X与减少意外伤害。

(8) 鼓励患者参与患者而安全。

(9) 主动报告患者安全事件。

(10) 加强医学装备与信息系统安全管理。

7、优质护理服务目标和内涵
优质护理服务目标达到：患者满意、护士满意、医生满意、群众满意、社会满意、
政府满意。

优质护理服务内涵：改模式，重临床，建机制，促专业。

(三)员工如何应对检查
(1)如何应对检查者得提问
1. 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2. 只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3. 在回答如下问题前应慎重思考，如不活楚检查者提出的问题可请检查者在解说二遍。

如不知道答案，不要回答”不知道”，应该说《我去查一下再回复您》
4. 必要时，可以利用你的笔记、文件火、计算机文件、海报、医院等方式来帮助回答如下问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

6. 在回答检查者的问题时，这是我们遵守的标准。

7. 在评审专家面前不要表小和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。

8. 要有下面的态度：即认为评审专家是来帮我们改良的，要将他们的意见或建议用在改良上。

9. 科主任在非必要时不可抢先回答如下问题，应引导员工向正确的方向回答如下问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

(2)模拟案例的检查应对
1. 要熟悉危重病抢救程序与抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2. 模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进展屡次相互的演练，
让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进展规X化的诊疗和操作。

、
3. 模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规X和院感的相关规定。

4. 被考者需要对被抽到的疾病进展诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施与相关的检查结
果有全面的深入的了解。

5. 被考者对评审专家任何提示均要作出反响，例如评审专家说”呼吸机故障”时绝对不能答说材呼吸机正常，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

乂如检查出者《患者血压异常》一定要有所反响，采取积极的措施。

6. 时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7. 案例中还会涉与到与病人家届的纠纷，员工需要学会如何处理。

8. 会诊医务人员到场，要大声说。

我是X
X科会诊医生，我已到达。

并迅速与急诊科医师进展医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9. 案例中涉与纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10. 口头医嘱要复述，操作完成要报告材x x 医生(护士)，x x已完成。

11. 各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做
好准备，各值班人员的与通信方式均要在急诊科能与时找到，检查当天被抽到的
人必须在规定的时间内到达。

(3) 如何应对评审专家的文件审查
1, 科室内的备查资料要放在全科室人员均可与的位置。

2. 全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3. 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4. 在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答
的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢言
(4) 迎检准备中对全院职工的要求
1. 牢记本人岗位职责。

2. 牢记本人岗位相关制度。

3. 熟知本岗位质量标准和改良的方法。

4. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5. 参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核
6. 承受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度多95%。

7. 仪表端正、服装整齐、挂牌规X、文明用语、准时上班。

8. 做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备。

9. 全员正确掌握灭火器的使用方法。

10. 全员正确掌握心肺复苏技术。

11. 全员正确掌握六步洗手法。

医院概况
XXX医院始建丁XXX年，是XXX地区一所集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的二级甲等综合性公立医院。

近年来，该院先后被评为”爱婴医院”。

二级甲等医院”免费婚检孕检定点单位"；具有职业病体检资质；是XX省普通高等院校教学医院；医院的XX科是XX市”十三五”特色专科。

医院现有职工XXX人，其中卫生专业技术XXX人，高级职称XXX人，中级职称XXX 人，其中博士X人，硕士研究生X人。

医院占地X万多平■方米、建筑面积约X万平方米、核定床位XXXX，开放床位XXXX ,可满足每日门急诊量
XXX人次。

医院地址:XXXXXXXXX
网址.XXXXXXX.
XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
急救120投诉
（二）医院文化与规划
医院院训：厚德精医，严谨博学
医院宗旨：救死扶伤，服务社会
医院院风：开拓创新，团结奉献
医院愿景与目标：打造某某市知名度高，群众满意的区域性、学习型中心医院
医院功能与任务
（一）医疗服务
1、承当区域X围内常见病、多发病的诊治任务抢救急危重症和诊治疑难杂症承
受下级医疗卫生机构的转诊在高质量综合性医疗服务的根底上，提供高水平的专科服务。

2、积极承当突发公共卫生事件的应急处置和灾害事故的紧急救援任务，并能承受成批伤、病员进展院内急救和救治。

3、承当意外突发事故的急救、预防、保健和康复医疗服务工作
（二）教学科研
1、承当学院校的临床教学和实习任务，培养医学人才，并接纳基层
2、承当医学院校的临床教辜和实习任务，培养医学人才，并接纳基层医疗机构
专业技术人员进修任务
3、承当省、市级科研课题研究和继续医学教育工作。

（三）预防保健
1、开展健康教育
2, 指导社区开展预防保健工作
（四）业务技术指导
与社区卫生服务中心建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目,
解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

（五）完成镇政府与上级卫生主管部门交办的其它工作任务。

四•十八项医疗核心制度
医疗质量安全核心制度指：医疗机构与其医务人员在诊疗活动中当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制信息安全管理制度等。

（一）首诊负责制度
第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊科室在接危重、急诊病人时应根据病情进展病史询问和必要处置，病情需要时相关科室会诊，根据会诊情况作进二步处置。

首诊医师必须详细询问病史，进展体格检查、必要的辅助检查和理，并认真记录病历，并按照交接班制度做好交接班工作。

（二）三级医师查房制度
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

危者入院后当天要有
上级医师查房夜间病重者入院后，次日要有上级帅查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医查房记录，
1、三级医师查房规定
每周查房1-2次，应由关人员参加。

2、二级医师查房规定
一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房时间不得超过48
小时。

应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加
3、一级医师查房规定
对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视二次，危重病人和新入院病人与手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化与时处理。

（三）疑难病例病例讨论制度
入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

（四）会诊制度
急会诊10分钟内到位。

抢救病例随叫随到，普通会诊48小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。

请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。

（五）急危重患者抢救制度
抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。

科主任、正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须与时通知科主任或上级医师。

特殊患者需跨科协同抢救,应与时联络协同科室并报医务科,抢救过程严格执行口头医嘱制度、交接班制度和查对制度。

（六）手术分级管理制度
手术者符合分级管理要求，重大疑难、的由科室讨论后报医务科审批。

各专业手术分类见《手术分级目录》
（七）术前讨论制度
一、二、三类手术由治疗组讨论，四类手术或手术难度较大、涉与多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术需组织全科讨论并记录。

（八）死亡病例讨论制度
病例死亡后应丁1周内组织讨论，进展尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。

讨论结果记录丁病历中和死亡病例讨论记录本中。

（九）查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者某某、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进展。

三查七对。

操作前、操作中、操作后对床号、某某、药名、剂
量、时间、用法、浓度。

3、活点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得
使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史使用剧、蠹、麻、限药时要经过反复核对静脉给药要注
意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

一、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、某某、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称与手术
部位（左、右）。

2、手术前，必须查对某某、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法与麻醉用药。

3、凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后活点所有敷科和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检发送检。

三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效高危、特殊、致残与新开展期查对某某、年龄，并交代用法与须知事项。

四、血库
1、血型鉴定和交义配血试验，作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、某某、血型，交义配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、某某、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、某某、性别、联号、标本数量和质量
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科
1、收集标本时，查对单位、某某、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科
1、检查时，查对科别、病房、某某、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、某某、部位、条件、时间、角度、剂量
3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科与针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、某某、部位、种类、剂量、时间、皮肤
2、低频治疗时，，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金届异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电图、脑电图、根底代谢等部门)
1、检查时，查对科别、床号、某某、性别、检验目的。

2、诊断时，查对某某、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供给室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、活洁度。

2、发器械包时，查对名称、消蠹日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、活洁处理情况。

4、高压消蠹灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
(+)病历书写与管理制度
4. 日常病程记录记录时间应当具体到分钟；病危患者随时书写病记录，每天至少一次；病重患者至少每2天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录；新入院、术后患者连记3天病程；开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需要当天病程记录
6, 术后首次病程记录需手术医师在术后即时完成
7, 转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成
8, 出院记录在出院医嘱开具后24小时内完成。

出院记录内容完整，有经治医师签名。

9, 电子病历打印版必须有医师的手写签名，手写签名与电子签名相一致。

(十一)医师值班交接班制度
科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进展书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本与病程录上。

十二)分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病情和 (或)自理能力进展评定而确定的护理级别。

依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理
(1) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者
(2) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进展监护、抢救的患者
(3) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理
(1) 病情趋向稳定的重症患者
(2) 病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者
(3) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者
（4）自理能力重度依赖的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理
（1）病情趋丁稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者
⑵病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者
（3）病情稳定或处丁康复期，且自理能力中度依赖的患者
病情稳定或处丁康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三
级护理。

（十三）新技术准入制度。