人因失误及防人因失误工具

• 共同愿景
塑造共同愿景的一个内容就是组织畅想、建立怎样的“共同未来”的相关活动。
• 团队学习
关于掌握对话和讨论方法的原则。通过对话，可以自由地有创造性地探索复杂微妙的问题， 互相深入的“倾听”，影响或纠正自己的观点。
CONTENTS
一、人因问题概述
二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
三、减少人因失误的方法
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
工前会
工具定义
在执行一项任务/工作前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理 解任务目标、范围、风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，保证有效完成任 务/工作。
使用方法
时间要求：制定的工前会时间应尽量接近活动的实际开始时间。
地点要求：不被其它事情干扰的地方。 人员要求：主持人由工作负责人或者主管领导担当，参与人员由直接参与活动的人员以 及受到活动严重影响的人员组成。 会议形式：采用对话讨论的方式，保证每位参与人员能够参与讨论，提出疑问并得到解 答。 会议内容要求：工前会的详细和正规程度取决于活动复杂性和重要程度，但每次工前会 都必须要求做到“SAFER”（Summary综述－Anticipate预测－Foresee预计－ Evaluate评估－Review审查）。 工前会结束要以明确的结束语结束
圣
贤
孰
能
无
过
数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的 作用。安全问题，说到底就是人的问题。
一、人因问题概述
IAEA在《安全文化》中指出：“核电厂发生的任 何问题在某种程度上都来源于人为的错误。”
人的本性具有不确定性，偶尔犯错误是必然 的，最优秀的员工容易犯最低级的错误。
研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方 法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生。 诱发人因失 误的因素
一、人因问题概述
人 非
WANO对1993至2002年期间共940份事件分析报告 进行了统计和分析发现，人因事件总数有551件，占 940份事件分析报告的58% 航空 事故 海运 事故 化工 事故 涉及或直接由人因导致的事件占90%以上 统计发现80-85%是人因导致 统计发现有80-90%是人因相关事件
人因失误及防人因失误工具
2014年7月
中国核电安全质量部
培训要求
用心
守时
静音
互动
CONTENTS
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
CONTENTS
一、人因问题概述
二、核电厂人因管理要素
三、减少人因失误的方法
一、人因问题概述
世界 核电 行业 及航 空航 天领 域发 生的 几起 重大 人因 事故
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
三向交流
工具定义
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
使用方法 三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈， 发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收 方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
培育一种主动上报错误并从中吸取教训的公开透明 的环境。
二、核电厂人因管理要素
领 导 行 为 规 范
无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行 为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范
二、核电厂人因管理要素
员 工 行 为 规 范
无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行 为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范
二、核电厂人因管理要素
• 系统思考
学习型组织
关注的是人际关系而不是线性因果关系链；注重的是过程中的人文因素而不是对某些现 象集合体的研究。
• 自我超越
• 思维模式
包括根深蒂固的假设思考习惯，有时这样的假设性思维模式可以影响我们对世界看法。
是继续对个人愿景分解和深化的内在动力，它关注我们的精力、耐性和怎样客观看待现实。
人的固有局限性
人能连续工作的时间有限 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开 展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。 人在一定的条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的 工作，很容易出错。 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。
精力有限 走捷径 一心不能二用 人的状态波动
二、核电厂人因管理要素
人 因 管 理 与 工 作 环 境 改 进
人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制 约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作 环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。
针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：
预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误， 从而降低事件的发生率； 识别并消除导致即时型失误及其后果的潜在的滞后 型失误，从而降低事件的严重程度；
使用方法
程序使用前：
确认所使用的规程是否是最新、正式的版本，以及规程的完整性； 确定规程使用类型：连续使用、参考使用还是记忆使用； 理解规程的内容和规程中的关键步骤。
程序执行过程中：

严格按照规程文件书面要求执行； 工作被中断，重新执行规程时，确认条件是否仍然适用； 注意各种警示、限制和前提条件； 遇到规程不能执行时，停下来，保证工作状态安全后寻求帮助； 对于需要按照步骤执行的工作文件，可采用随做随记的使用方法：每读完一个步骤并 理解后，在该步骤号上画圈，如：“①”，代表已读完并理解；做完一步并确认已完 成后，在该步骤号上划上杠，如：“①”，代表已完成。如此类推，直到最后一步。
良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行 以及下属的鼓励和支持 事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免 良好的工作习惯直接影响人员的工作表现
4
5 6
二、核电厂人因管理要素
1 2
3
4 5 错误的理解包括：惩罚和责备，塑造完善无缺 的个人，仅是员工个人行为。
核 电 厂 人 因 管 理 的 核 心 内 容
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
独立验证
工具定义
将工作人员分为执行组和验证组两个小组，验证组和执行组先后派出，执 行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。
使用方法 独立验证包括如下三个过程：
任务执行人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，操作设备；
独立验证人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，确认完成 的操作；
思维的倾向性 当局者迷 想当然 片面看问题
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实 只关注自己想关注的 视而不见。
CONTENTS
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
二、核电厂人因管理要素
核电厂人因管理的基本理念和核心内容
二、核电厂人因管理要素
持续改进的人因管理模型
主要包括如下三项措施：
1. 绩效监测：对当前绩效进行评估，发现与预期绩效水 平或要求之间的差距，即“发现”。 2. 分析、探寻并制定解决方案：确定缩小差距的措施， 即“分析”。 3. 实施解决方案：实施所确定的解决方案并检查是否能 够有效地缩小差距，即“纠正”。
Think
Act
—执行任务之前进行充分的思考；
—按照规程的要求执行操作；
Review —确认实际的响应/结果与预期是否相符；
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
监护
工具定义
在执行具体行动之前和期间，由两个人（操作执行人和操作监护人）在同 一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认。
英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason，在2006 年提出了“人因失误影响因素图”： 个体 工作环境 组织 监管
社会外延
二、核电厂人因管理要素 1
核 电 厂 人 因 管 理 的 基 本 理 念
即便是最出色的人也会犯错 诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的
2 3
个人行为受到组织管理过程和价值观的影响
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性 新问题的风险。
一、人因问题概述
人的固有局限性
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。 直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。 凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。
1 2 3 4 5
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事 1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故 1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
二、核电厂人因管理要素
预防人因失误、减少和避免重厂人因管理的主要目的
预防人因事件、提升人员绩效的两个主要措施是：
1 2
预见、防止工作现场的即时失误，从即时失误引发 的后果中尽快恢复 认别和消除诱发人因失误和使各类防范措施失效的 潜在组织缺陷，以及失误带来的后果
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
工后会
工具定义
在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会，以清楚地总结出 工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。
使用方法
时间要求：在工作完成后应立即召开工后会。 地点要求：不被其它事情干扰的地方。 人员要求：由工作负责人或工作主管领导主持工后会，所有参与工作和受到工作活动较 大影响的人员包括有关工作的计划人员都应该参与工后会讨论，以确保对需认定的讨论 项目得到更完整全面的理解。 会议形式：采用对话讨论的开放方式。 会议内容要求：工后会分两种：一种是工作任务完成后的简单的总结，另一种则是正式 的讨论会形式的工后会。在开工后会之前，项目相关人员都应通过自问类似如下的问题 来评估自己的绩效并确认有缺陷的屏障、错误征兆和待解决的薄弱环节，通过对自我的 评估，结合互动开放的讨论，从而形成总结报告。 · 对于确认的良好实践，未遂事件以及找出的问题如：程序、计划或设备方面的问题， 需认真作记录，填写工后总结报告，形成状态报告以及纠正行动等跟踪，直至问题解决。
防 人 因 失 误 工 具
自我检查
工具定义
自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工 作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。
使用方法
使用自我检查这一工具的常用方法是”STAR—明星自检”法，可分为 “Stop”、“Think”、“Act”和“Review”四个步骤： Stop —开始执行任务之前停顿一下，集中注意力；
使用方法
监护包括两个人（执行人和监护人）同时进行自我检查、一致认为所 采取的行动是对正确设备所采取的正确的行动，其主要有以下步骤：
1) 操作人在操作或采取行动前向监护人进行解释说明并请求进行监护； 2) 操作人找到设备、口头向监护者报告设备的编号，在用手指向设备或者触摸 设备的同时向监护人进行说明； 3) 操作人参照手中的规程并口头报告将要把设备至于何种状态； 4) 监护人口头确认设备是否正确、将要采取的行动是否正确、系统和人员是否 已经就位。
可预见
可管理
可预防
一、人因问题概述
美国PII公司统计美国的动力工业2350个事件中，有十 种情况发生在81%的事件中，称为“十大陷阱”
1
任务紧迫
6
休假后的第一个工作日
2 3 4
环境干扰 任务繁重 面临新任务
7 8
醒来或饭后半小时 含糊或不正确的指令 不准确的沟通
9
10
5
过于自信
工作压力过重
一、人因问题概述
1) 信息发送者：说出要传递的信息； 2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送 者复述听到的信息； 3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出 肯定的答复或重新发送信息。
三、减少人因失误的方法
防 人 因 失 误 工 具
使用/遵守程序
工具定义
在任何活动中必须严格按照反映电厂设计基准的电厂适用规程来行动。该 类文件包括程序、政策、工作包/说明、工作单等。