中风病中医病历书写规范范文

中风病中医病历书写规范范文
# 中风病中医病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：65岁。

民族：汉。

职业：退休工人。

婚姻状况：已婚。

住址：[详细住址]
联系方式：[电话号码]
二、主诉。

右侧肢体突然无力、言语不利1天。

三、现病史。

患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。

同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。

家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。

这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。

从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。

四、既往史。

患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。

还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。

否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。

以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。

没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。

喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。

饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。

平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。

六、家族史。

家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。

否认家族中有遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 体温：36.8℃。

2. 脉搏：80次/分。

3. 呼吸：18次/分。

4. 血压：160/100 mmHg。

5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。

体型偏胖，面色红润。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

6. 舌象：舌体胖大，舌质暗红，舌苔黄腻。

7. 脉象：弦滑。

8. 右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常。

右侧肢体浅感觉减退，腱反射减弱。

病理反射未引出。

八、中医辨病辨证。

1. 辨病：根据患者突然出现右侧肢体无力、言语不利等症状，诊断为中风病。

2. 辨证：患者平素嗜食肥甘厚味，加之有高血压、冠心病病史，体内痰湿瘀血内阻。

此次发病突然，且舌体胖大、舌质暗红、舌苔黄腻、脉象弦滑，为痰瘀互结之象。

痰瘀阻滞经络，气血运行不畅，故见右侧肢体无力；舌为心之苗，痰瘀阻络，舌窍不利，导致言语不清。

综合辨证为痰瘀阻络证。

九、西医诊断。

1. 脑梗死。

2. 高血压病3级（很高危）
3. 冠心病。

十、诊疗计划。

1. 一般治疗。

绝对卧床休息，保持病房安静、整洁，避免情绪激动。

给予低盐、低脂饮食，戒烟限酒。

2. 西医治疗。

完善相关检查，如头颅CT、心电图、血脂、血糖等，以进一步明确病情。

给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、改善脑循环（银杏叶提取物注射液）、营养神经（甲钴胺注射液）等药物治疗。

根据血压情况，调整降压药物，将血压控制在合理范围。

3. 中医治疗。

中药汤剂：以化痰通络为法，拟方半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏10g，白术15g，天麻10g，茯苓15g，橘红10g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，地龙10g，当归10g，赤芍10g，甘草6g。

上方加水煎服，每日1剂，分2次服用。

针灸治疗：选取内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中等穴位，采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。

十一、病情观察。

密切观察患者的生命体征、意识状态、肢体活动及言语功能变化，注意有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，及时调整治疗方案。

十二、预后。

患者病情较重，但发病时间较短，如能积极配合治疗，病情有望得到改善。

但由于患者年龄较大，且有多种基础疾病，完全恢复正常的可能性较小，可能会遗留一定程度的肢体活动障碍和言语不利。

医师签名：[医生姓名]
日期：[具体日期]。