无修改护理管理工作核心制度

护理管理工作核心制度
一、医嘱、护嘱执行制度
1．医嘱执行制度
1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权(de)医师开具方可执行.医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上.为避免错误,护士不得代录入医嘱.
2)医师开出医嘱后,护士应及时、准确、严格执行医嘱,不得擅自更改.如发现医嘱中有疑问或不明确处,应及时向医师提出,明确后方可执行.
3)临床科室护士站(de)文员负责打印医嘱执行单,并交由主管床(de)责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名.
4)在执行医嘱(de)过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故发生.执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度.
5)一般情况下,护士不得执行医师(de)口头医嘱.因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行.抢救结束后,护士应及时在医师补录(de)医嘱后签上执行时间和执行人姓名.
6)临床科室每天所有患者(de)医嘱必须在当值组长(de)参与下统一总核对一次.方法是：临床科室护士站(de)文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日(de)医嘱执行单后,交给当班组长和另一位责任护士一起,将打印出(de)医嘱执行单和医嘱进行一次总核对.对于无法统一核对(de)长期医嘱或临时医嘱,必须经第二人核对后方可执行.
7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制,医嘱执行单在科室专项保存.
2．护嘱执行制度
1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标,根据患者病情、护理需要而下达(de)护理措施.护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整.护嘱下达前,护士要评估患者(de)病情和需要.护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取(de)护理行为.
2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定.高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上.护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整.护嘱下达前,要评估患者(de)病情和需要.
3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行.下级护士应及时、准确、严格执行,不得擅自更改.如发现护嘱中有疑问或不明确处,应及时向上一级护士提出,明确后方可执行.护嘱执行后由执行护嘱(de)责任护士在“护嘱执行单”上签全名.
4）上一级护士,包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长,通过查房、会诊、交接班等方式,每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果,及时更改或调整护嘱.
5）护嘱要与医疗工作保持连续性.遇专科护理方面(de)护嘱与医嘱有不一致时,护士应及时与医生沟通,调整医嘱或护嘱.
6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则,以确保护理工作(de)统一性、同质性、连续性.
二、交接班制度
1）交接班制度是护理工作连续性(de)重要保证.
2）各班护士应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行.
3）交班前,组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单,重点巡视危重患者和新入患者,在交班时安排好护理工作.
4）每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到科室,交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）.对患者情况和病情观察、护理要交接清楚.
5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作,处理好用过(de)器械物品和床边各种引流物品,为接班者做好工作提供便利条件及用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接班者工作.遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去.
6）早交班(de)方式可以是在护士之间进行,也可以是全临床科室医护联系交班.为减少夜班护士持续工作事件,医护早交班内容,可以日班组长接班后传达.医护联合交班时,日班组长或夜班护士报告病情,全体人员应严肃认真听取,之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班.床边交接班要避免走过场.
7）其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房,进行床边交接班.
8）交班内容包括：
①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向(de)患者(de)病情变化及心理状态.
②医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成
情况,对尚未完成(de)工作,应向接班者交代清楚.
③查看重点患者,如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等,昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮,以及基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况.
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器(de)数量、技术状态等,并签全名.
⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静(de)要求及各项工作(de)落实情况.
9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查问.接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责.
10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”.“病房护理交接班日志”(de)书写应当字迹整齐、清晰,重点突出.护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,运用医学术语.进修护士或实习护士书写护理记录时,由带教护士负责修改并签名.
三、查对制度
（一）医嘱查对制度
1)医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次.
2)临床科室护士站(de)文员负责通过电脑打印医嘱执行单,并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名.
需要转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对.转抄医嘱者与查对者均须签名.
3)临时执行(de)医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行时间,执行者签名.
4)抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍,然后执行,抢救完毕,医生要补开医嘱并签名.安瓿留于抢救后再次核对.
5)对有疑问(de)医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄.
（二）服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”.三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查.七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法.
2)备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物.过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用.
3)备药后必须经第二人核对方可执行.
4)易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史；同时,护理部要协同医院药学部,根据药物说明书,规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表.
使用毒、麻、精神药物时,严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药[2005]438号文件).护士要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房；给多种药物时,要注意有无配伍禁忌.
5)发药、注射时,病人如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行.
6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量,并留下安瓿,经另一人核对后并在药袋或药瓶上前面后方可使用.
7)严格执行床边双人核对制度.
（三）手术患者查对制度
1)手术室与临床科室间交接患者时,双方确认手术前准备皆已完成,主动邀请患者参与与确认.手术室护士要与病房责任护士或组长一起,根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况,包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符,手术医嘱所带(de)药品、物品(如CT、X片).评估患者(de)整体状况及皮肤情况,询问过敏史.
2)手术护士检查准备手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求.患者体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮.
3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等.在麻醉、手术开始实施
前,实施“暂停”程序,由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后核对程序后,方可开始实施麻醉、手术.
4）洗手护士打开无菌包时,查包内化学指标卡是否达标,凡体腔或深部组织手术,手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对,
共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目,并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名.术前后包内器械及物品数目相符,核对无
误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔内.
5)手术切除(de)活检标本,应由洗手护士与手术者核对,建立标本登
记制度,专人负责病理标本(de)送检.
（四）配血与输血查对制度
依据卫生部临床输血技术规范(de)要求,制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度.输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施.
1)抽血交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单、患者血型验单、床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等.
②抽血时要有2名护士(一名护士值班时,应由值班医师协助),一人抽血,一人核对,核对无误后执行.一次采集一人血样,禁止同时取2人以上血液样本.
③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上临床科室(号)、床号、患者(de)姓名,字迹必须清晰无误,便于进行核对工作.
④血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体(de)静脉中抽取.
⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时,应与主管医生、当值高级责任护士重新核对,不能在错误验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签.
2)取血查对制度
护士与发血者双方交接“三查八对”内容.
三查内容
①一查交叉配血报告单.包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应.
②二查血袋标签.包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期.
③三查质量.包括血袋有无破损渗漏,血袋内血液有无变色及凝块.
八对内容：
八对包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果.核对无误后,护士与发血者双方在取血登记本上签名.
3)输血查对制度
①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量,核对供血者(de)姓名、编号、血型与患者(de)交叉相容试验结果,核对血袋上标签(de)姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符(de)进行下一步检查.
②输血前用物查对：检查袋血(de)采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用.检查所用(de)输血器及针
头是否在有效期内.血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长.
③输血时,由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型,确认与配血报告相符,再次核对检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常,准确无误,用符合标准(de)输血器进行输血.
④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者(de)血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外血袋.输血期间,密切巡视病人有无输血反应.
⑤完成输血操作后,再次进行核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签(de)血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名.将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天.
5．饮食查对制度
1)每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对病人床前饮食标志,查对床号、姓名、饮食种类,并向患者宣传治疗膳食(de)临床意义.
2)发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符.
3)开餐前在病人床头再查对一次.
4)对禁食病人,应在饮食和床尾设有醒目标志,并告诉病人或家属禁食(de)原因和时限.
5)因病情限制食物(de)病人,其家属送来(de)食物,需经医护人员检查后方可食
用.
四、护理查德德房制度
1．护理行政查房
1）行政查房人员：护理行政查房在护理行政管理人员之间开展.可由护理部主任、科护士长组织.
2）行政查房目(de)：提高护士长(de)行政管理能力,改善护理工作管理质量.
3）行政查房内容：
①对照卫生、护理管理政策(de)目标、任何和要求,组织落实.
②根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求,重点考察护士长、组长、专科护士职责,护理人力配置,持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制(de)实施.考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床(de)保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标(de)落实情况；患者对护理工作满意程度等.
③考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况.
④临床科室环境(de)管理.运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉柜)、无菌物品储存柜等(de)规范管理.
⑤核心工作制度(de)落实情况.
⑥护士(de)岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养.
⑦前瞻性护理质量管理.质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设.质量监测检查,是否建立本科室护理质量指标(de)高危监测指标及本底数据,对高危护理流程中发生失效模式(de)
可能性、严重程度等(de)分析,采取预防性措施；保持临床护理质量(de)持续改进.
4）行政查房(de)方法和步骤
①由护理部主任组织(de)行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加,每周一次以上,有专题内容,重点检查护理工作(de)落实情况.护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查.
②由科护士长组织(de)护理查德德房：各临床科室护士长参加,每周至少一次,有重点(de)交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量,服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况.
行政查房后,要有查房记录,并指定专人跟进工作落实情况.
2．三级护理业务查房制定
参照医师三级查房制度,建立三级护理业务查房制度.
1）护理查德德房对象
所有患者.重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者,诊断未明确或护理效果不佳(de)病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等.
2）护理查德德房目(de)
①解决临床护理工作中(de)问题,作出处理决定.不断提升专科护理内涵和质量.提高护士(de)专业能力.
②建立临床护士教育训练(de)长效机制.结合实际,培养护士临床思维和专业能力.
③建立临床护士分层级管理机制,形成传帮带(de)管理过程.
④及时发现高危高风险因素,实施前瞻性质量控制.
⑤保持护理工作(de)连续性.
3）护理查德德房(de)方法与步骤：
①查房前准备：各专科必须根据本科专科特点,统一装备查房用具和器械.查房前,管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等.请陪护离开病室,关闭电视机,保持临床科室整洁、安静.
②查房程序：查房时,由管床责任护士将分管患者(de)情况及护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报.上级护士做必要(de)检查、风险,根据病人(de)情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中(de)客观情况记录在“护理记录单”中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等.并根据上级护士查房时(de)要求实施护理.
管床责任护士要认真回答上级护士(de)提问.责任护士要做查房笔记.
对于查房工作中出现疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题(de)学习讨论.
③查房过程中,根据病情和专科护理工作需要,由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊(de)申请.
④查房后上级护士(de)要求可以书写在“护嘱执行单”上,班班落实.
对护理工作中出现(de)问题及时做出处理,并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上.组长督促、检查落实情况.
⑤护理部主任应定期参加护理查德德房,并对科室(de)护理工作提出指导性意见.
4）护理查德德房内容
检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效,作出处理决定.检查护理文书书写质量.
①一级查房（责任护士查房）
对危重患者随时观察处理、及时报告上级护士和医师；对危重症患者密切观察病情变化并及时处理,必要时向其他专科提出护理会诊(de)申请.系统巡视、检查所管患者(de)全面情况,包括各种实验室及辅助检查报告单等,对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视,了解患者病情变化及治疗护理效果,查看医嘱执行情况,了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等,征求对医疗、护理、生活等方面(de)意见.由下级护士将其中(de)客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等,并根据上级护士查房时(de)要求实施护理.
②二级查房（组长查房）
系统了解本组住院患者(de)病情变化,系统进行全面评估,检查医嘱
护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好(de)病员进行重点检查与讨论,与医生一起确定新方案,听取医师护士反映,倾听患者(de)陈述,了解病员病情变化并征求对饮食、生活(de)意见；指导下级护士工作,检查本组责任护士所管患者(de)护理记录,对不符合护理记录
书写要求(de),应予以纠正,对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等.
③三级查房(护士长/专科护士查房)
解决疑难病例及现存(de)、潜在(de)护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例(de)护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制(de)需要；听取医师、护士对诊疗护理(de)意见,进行必要(de)教学工作；介绍有关理论知识及进展,对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者,应亲自询问诊疗护理情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体、帮助组长解决目前未解决(de)护理问题、护理措施实施情况等.
5）护理查德德房要求
①科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定(de)时间组织对上述患者进行查房.护理部主任应定期参加护理业务查房,并对科室(de)护理工作提出指导性意见.
②责任护士对所管患者实行8小时在班,24小时负责制.管床责任护士每班都需对所管患者进行查房.查房不同于巡视病房,查房时间一般在交接班后立即进行.对危重、疑难等特殊病例,管床责任护士可以向上级护士提出临床查房申请.
③查房人员必须注重维护个人形象,着装整洁,仪表庄重.查房时,要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则,严肃认真、细致负责,同时要发扬民主.上级护士要以身作则,培养良好(de)工作作风和态度.
④任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外).
⑤查房时,查房负责人(三级查房)站在病床右侧,管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面,其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧,进出病房时,各级人员必须按顺序进出.
⑥查房时必须环境安静,不得交头接耳或随意进出,不得靠坐病员床铺,不得接、会客,不得处理与查房无关(de)事务.
⑦尊重患者隐私权及知情同意权,注意保护性医疗制度.
⑧查房时,对病员要热情亲切,态度和蔼,耐心听取患者(de)主诉和意见,避免有碍病员(de)语言和举动.为患者查体时严谨详细,操作轻巧.
⑨护理查德德房一般在床旁,若分析讨论影响患者时可在病室外进行.
3．护理教学查房
1）临床护理技能查房：观摩有经验(de)护士技术操作示范、规范基础或专科(de)护理操作规程、临床应用操作技能(de)技巧等,通过演示、录像、现场操作等形式,不同层次(de)护士均可成为教师角色,参加(de)人员为护士和护生.优质护理病例展示和健康教育(de)实施方法等,达到教学示范和传、帮、带(de)作用.
2）临床护理案例教学：由临床科室(de)高级责任护士以上人员或带教老师组织(de)护理教学活动.选择典型病例,提出查房(de)目(de)和达到(de)教学目标.运用护理程序(de)方法,通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程(de)学习与讨论,帮助护士掌握运用护理程序(de)思维方法,进一步了解新(de)专业知识(de)
理论,发现临床护理工作中值得注意(de)问题和方法,在教与学(de)过程中规范护理流程,达到了解新理论,掌握新进展(de)目(de).
3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织,护士与实习护生参加.重点是护理(de)基础知识和理论,根据实习护生(de)需要确定查房(de)内容和形式.围绕实习护生在临床工作中(de)重点和难点,按照护理教学查房规范,每月进行1－2次(de)临床带教查房,如操作演示、案例点评、病历讨论等.
五、护理会诊制度
在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时,邀请相关科室会诊,保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者(de)护理质量.
1.护理会诊(de)申请
凡属复杂、疑难或跨科室和专业(de)护理问题和护理操作技术,均可申请护理会诊.临床科室收治疑难病例时,应及时提出申请,由科护士长组织护理会诊.对特殊病例或典型病例,可由护理部负责组织全院性(de)护理会诊.
2.科间会诊
由要求会诊科室(de)责任组长或专科护士提出,护士长同意后填写会诊申请单,送至被邀请科室.被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成),并书写会诊记录.
3.科内会诊
由责任护士提出,护士长主持,召集有关人员参加,并进行总结.。