子宫肌瘤教案

教案
授课时间：2013-05-10
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。

子宫肌瘤(2分钟)
育龄妇女，年龄30至50岁多见，20岁以下
少见，绝经后自然萎缩。

病因(Etiology)
、、3分钟
雌激素(Estrogen)是子宫肌瘤生长的主要促
进因素
孕激素(Progesterone)可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长
细胞遗传学的异常
生长因子(Growth factors) 作用
总之，肌瘤的发生、生长为多步骤过程，确切病因尚不明了，可能是雌孕激素和局部生长因子间的复杂的相互作用的结果。

分类(Classificati on)
用图片直观解释依据肌瘤所在部位不同进行分类根据部
位分类：
宫体肌瘤90%左右
宫颈肌瘤10%左右手术困难
根据肌瘤与肌壁关系：
1.肌壁间肌瘤
(in tramural myoma) 60~70%
2.浆膜下肌瘤
(subserous myoma) 20~30%
3.粘膜下肌瘤
(submucous myoma) 10~15% 多发性肌瘤多见；
阔韧带内肌瘤，寄生性肌瘤，少见
病理(Pathology)© 分钟)
(利用图片形象解释子宫肌瘤的病理变化)
1、巨检(Anatomy)(图3)
实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬,
展示图片帮助同学理解
各种分类(4分钟)
通过图片加深印象
图片形式加深同学对子宫肌瘤的直观印象(3分钟)
切面呈漩涡状结构。

外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。

典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米。

2、镜下特征(Histological features)
肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。

漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织细胞大小均匀一致，细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深，无核分裂。

肌瘤变性(Degeneration)
肌瘤失去原有典型结构称Dege neratio n ,分：
玻璃样变(Hyaline degeneration)
囊性变(Cystic degeneraion) 供血不足有关红色变(Red degeneration)特殊类型,与妊娠有关,妊娠期及产后多见
钙化(Degeneration with calcification)
恶性：
肉瘤变(Sarcomatous change)
临床特点：年龄大，生长快。

病理特点：核分裂
多＞10/HP,剖面呈鱼肉状。

临床表现(Clinical findings)
(附病案)
周X,女，40岁，孕3产2,因月经量增多2年于2012年5月9日入院。

患者2010 年5月开始
月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血
块，无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20
天左右，经期伴头昏眼花。

既往无特殊，以前月
经4-5/28-30 天。

检查：一般情况可，心肺无异
常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，轻糜，
宫体后通过图片展示变性特点
5分钟
本章重点掌握内容(8分钟) 通过病例形式引出症状
(告诉同学通过收集资
料、整理资料、分析资
料得知这是一个典型的
子宫肌瘤的病例，由同
学归纳临床特点，老师
总结，通过病例分析达
到培养同学正确的临床
思维的目的)
位，增大如孕3月大小，表面不平，质硬，活
动，无压痛，双附件(-)。

化验：Hb 85g/L, wbc 8
X 109/L, N 70%, L 24%, E 6%, pt 200X 109/L, BT 30
' ,CT 2 '。

请提出：(1)初步诊断，诊断依据
(2)进一步检查
(3)如何治疗处理
(一)临床特点
1.症状(Symptoms)
1)月经改变(Change of menorrhea) 最常见，经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状；浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月经改变和肌瘤大小不成正比。

其原因有如下4点有关：①宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症状；② 子宫内膜增生过长；③粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液；④浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关。

2)下腹包块(Belly tumor )及压迫症状
(Pelvic pressure)。

腹块多位于下腹正中，清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则；压迫症状(Pelvic pressure) 可表现为尿频
(Urinary frequency)、尿急、便秘(Constipation)
3)下腹坠痛或剧痛少见：但当红色变性(Red degeneration) 蒂扭转(Torsion of the pedicle) 或肌瘤脱出宫口时可出现腹痛，甚至剧烈腹痛。

4)阴道分泌物增多(More leucorrhea)
5)不孕症(Infertility )
6)继发贫血(Secondary anemia)
(二)体征(Sign)：
下腹正中包块，妇查：子宫增大，不规则，表面凸凹不平，质硬，粘膜下肌瘤，脱出宫口时可看见宫口肿块。

肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感
粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张,在宫口内或阴道内可见肌瘤
浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连
诊断(Diag no sis)
1.病史育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史
2.体征：查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤
3.辅助检查方法：
B超(Ultrasonography):是诊断子宫肌瘤常用的检查方法
内窥镜(Endoscopic techniques)，包括宫腔镜
(hysteroscopy)及腹腔镜(laparoscopy)
子宫碘油造影
鉴别诊断(Differe ntial diag no sis)
1.妊娠子宫一一变性肌瘤
2.卵巢肿瘤：腹腔镜可确诊
3.子宫腺肌病、腺肌瘤
4.盆腔炎性块物
5.子宫畸形
治疗(treatme nt)
根据年龄、症状，对生育要求，肌瘤大小有无变性综合考虑。

1.随访观察：小肌瘤、无症状，3〜6月随访一
次。

2.药物治疗(Medical treatment)
1)药物治疗原则
子宫小于2个月妊娠子宫大小，症状轻。

近绝经年龄或全身情况不能手术者。

结合临床图片让同学熟悉妇产科辅助检查
(5分钟)
3分钟
结合目前临床，图片展示各种手术方式
8分钟
停药易复发
2)用药
雄激素(Androgen)副作用较大，目前少用。

雄激素＜300mg/月。

雌激素对抗剂，二苯氧胺10mg tid。

中药，桂枝茯苓胶囊。

孕激素受体争夺剂：米非司酮
(mifepristo ne)10mg Qd
GnRK动剂：亮丙瑞林，诺雷德，达菲林。

3.手术治疗(Surgical treatment)
包括开腹手术(Abdominal approach)、腹腔镜手
术(Laparoscopy)及阴道手术(Vag inal
approach) 。

(1)手术指征
症状明显；
子宫增大＞2.5月妊娠子宫大小；
疑肉瘤变；
粘膜下肌瘤；
妨碍生育、不孕。

(2)方式：
①子宫切除术(uterectomy)包括全切(Total
hysterectomy) 及次全切除术
(Supracervical hysterectomy)
子吕切除手术适用于肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效；不保留生育功能；疑有恶变的患者。

50岁以下，卵巢外观正常的患者，可保留卵巢。

行子宫次全切除术，要做细胞学涂片排除宫颈癌
②肌瘤摘除术(Myomectomy),经阴道或经腹。

③腹腔镜手术:90年代发展起来的新技术。

④其他手术治疗：子宫动脉栓塞手术(Uterine artery embolizatio n) (向同学们强调子宫肌瘤的手术
指征是重点)
3分钟。