急性颅脑损伤诊疗指南

时间：二O二一年七月二十九日
急性颅脑损伤诊疗指南之马矢奏春创作
颅脑损伤
是暴力直接或间接传染感动于头部引起的损伤,可分为颅和脑两部分损伤,颅部包含头皮、颅骨,脑部是泛指颅腔内容物而言,即脑组织、脑血管及脑脊液.颅脑损伤的产生与成长过程主要取决于两个底子前提,即致伤的成分和损伤的性质.前者系指机械性致伤
成分,如暴力传染感动方法、力的大小、速度、标的目的及次数等；后者则为各不合组织和机关在吸收暴力之后,所造成的病理损伤及病理心理变更,故致伤成分不合,所致损伤的程度和性质也各异.因为致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的机关与密度不相同,是以,所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差别.颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各
自单独产生.因为颅脑解剖心理的影响,头部受伤后所引起的病理
过程也有其特殊性.当暴力传染感动于头部时,头皮、颅骨作为概略樊篱首先抵挡外力,假如暴力强度较小,仅引开始皮和／或颅骨的
损伤,而脑部可以无损伤或损伤较稍微；若暴力超出了概略樊篱的致伤阈,则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是经由过程身体其他部位间接传染感动于头部时,则只引起脑组织的损伤,而头
皮和颅骨往往无缺无损.不但如斯,遭受暴力传染感动而致伤的脑
组织,除了产生原发性损伤之外,并在受损组织的周围,还将引起不合程度和不合范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤.此后,或中断加重、好转,累及全脑甚至全身；或经一准时间逐渐吸收、消退和修复.
急性颅脑损伤的现场急救处理
（一）初步检查 1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折.
2. 生命体征：
（1）呼吸成效：不雅察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、堵塞情况.（2）轮回成效：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等现象.3．其他部位的稍微损伤：如胸腹部及肢体的损伤.
（二）伤情判断：除呼吸轮回成效外,在颅脑损伤现场的伤情判断今朝主假如采取临床分级结合格拉斯哥晕厥评分法（Glasgow Coma Scale,GCS）,将颅脑损伤分为3级.
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关头,在于急救人员能否进行精确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地理解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,连忙仇人部和全身情况的迅速负责的检查,在分化病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救.现场急救的重点是呼吸与轮回成效的支持,及时更正伤后产生的呼吸暂停与保持血压的稳
定.现场急救次序为：1．保持呼吸道通行：急性颅脑损伤的病人因为多因消掉意识障碍而掉落去主动清除渗出物的才能,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸艰难,甚至堵塞.故应连忙清除口、鼻腔的渗出物,调解头位为侧卧位或后仰,需要时当场气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通行,若呼吸停止或通气缺乏,应连接简单单纯呼吸器作关心呼吸.2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致去世性外出血,凋零性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起掉落血性休克,而导致轮回成效衰竭.是以制止活动性外出血,保持轮回成效极为主要.现场急救处理包含：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭.（2）仇人皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时削减出血.在前提不允许时,可用粗丝线将头皮全层慎密缝合,到达病院后需进一步处理时再拆开.（3）静脉窦出血现场处理比较艰难,在情况允许时最好使伤员头高位或半坐位转送到病院再做进一步处理.（4）对已流露脑组织的凋零性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布笼盖,包扎不宜过紧,以免加重脑组织损伤.
3．保持有效的轮回成效：单纯颅脑损伤的病人很少消掉休克,往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致掉落血性休克引起轮回成效衰竭.但在急性颅
脑损伤时为避免加重脑水肿而不宜弥补大量液体或心理盐水,是以及时有效的制血,快速地输血或血浆是避免休克,避免轮回成效衰竭的最有效的方法.4．局部创面的处理：以避免伤口再污染、预防传染、削减或制止出血为原则,可在简单清除创面的异物后居心理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料笼盖包扎,并及早应用抗生素和破伤风抗毒素.5．避免和处理脑疝：当患者消掉晕厥及瞳孔不等大,则是颅脑损伤稍微的表示,瞳孔扩大侧常日是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升,同时用速尿40毫克静推后连忙转送,并留心在用药后患者意识和瞳孔的变更.
转送
（一）转送前的准备：
1．强调“急”“快”“救”的原则,特殊是对成批伤员的情况.
2．确保转运途中抢救器材的完好和成效无缺性,及抢救药品的足够.
3．转送前对病情做精确的评估,对途中可能产生的变更应有足够的熟习,和变更时的应急措施.
4．确保优胜的通讯举动措施,途中与目的地病院保持联系,将病情和抢救信息提前告诉,以便目的地病院提前做好抢救准备.（二）在转送过程中应遵照以下原则：
1．对有稍微休克或呼吸艰难疑有壅塞者应该场就近抢救,待病
情有所稳定后再转送,切忌仓促搬动及远道转送.
2．转送过程中,为避免晕厥病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起堵塞,应将头转向一侧,对确认无颈椎骨折者可托起颈部,另一只手压前额使之尽量后仰.需要时先行气管插管后再转送.
并留心途中随时清除口腔和呼吸道的渗出物.
3．对于烦躁不安者,可予以适当的四肢约束,在引起烦躁的原因未解除前,慎用惊慌剂.
4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架输送,在转送前应做适当固定,以免在搬运过程中加重损伤.
5．陪送的医护人员在转送过程中应密切留心病人的呼吸、脉搏及意识的变更,情况紧急时随时泊车抢救处理.
6．到达目的病院后,陪送的医护人员应向吸收单位的医护人员辨别具体地将所理解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变更以及处理情况.
急诊室处理
（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则,特殊是在伤员分离送达时,应分轻重缓急.
（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下责任：
1．接诊护士：当病人到达急诊科时,急诊接诊护士经由过程火诊并初步对病情做出判断,疑有脑疝形成时连忙通知神经外科
大夫,同时通知考验科、血库、理发室等有关单位.
2．神经外科急诊值班大夫：迅速完成收集病史、体征、书写病历并按照患者的病情迅速下达医嘱.
3．护士在通知大夫及有关科室后,完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道,在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本辨别送考验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾成效、血糖等.当有休克体征时,应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中央静脉压监测,深静脉通道应首选锁骨下静脉,因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量缺乏而塌陷,一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间.
4．考验科：当接到标本后连忙做出成果并陈述大夫.
5．血库：查出血型并交叉配血准备血源备用.
6．理发员：5分钟内完成理发责任.
7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇
250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；
通知麻醉科和手术室作好手术准备.若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位）,则应通知病院有关部分引诱.
（三）神经外科急诊值班大夫责任：神经外科急诊值班大夫应为本科毕业三年以上且有必定临床经验的大夫担任,同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的底子常识,并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技能,在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和引诱者,其责任包含：
1．收集病史：简明简明地将受伤时间、原因、外力传染感动的部位、伤后的意识修改、瞳孔的变更、有无呕吐、误吸,曾做何种急救处理,既往的主要病史等.
2．重点地体格检查和损伤分级：
（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；
（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸艰难；
（3）脊柱、四肢有无骨折；
（4）神经系统症状：包含神志、瞳孔、眼球地位、肢体活动、锥体束征等；
（5）分化以上检查做出损伤分级.
3．在10--20分钟内完成收集病史、体征、书写病历并按照患者的病情迅速下达医嘱,决定患者的去向.
（四）急诊处理要求：
1．轻型（I级）
（1）留急诊室不雅察24小时；
（2）不雅察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变更；
（3）颅骨X线摄片,需要时CT检查；
（4）对症处理；
（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能.
2．中型（II级）
（1）意识清楚者留急诊室或住院不雅察48~72小时,有意识障碍者必须住院；
（2）不雅察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变更；（3）颅骨X线摄片,头部CT检查；
（4）对症处理；
（5）有病情变更时头部CT复查,作好随时手术的准备责任. 3．重型（III级）
（1）须住院或重症监护病房；
（2）不雅察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变更；（3）选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（4）积极处理高热、躁动、癫痫等,有颅内压增高表示者,赐与脱水等治疗,保持优胜的周围轮回和脑灌注压；
（5）看重晕厥的护理与治疗,首先包管呼吸道通行；
（6）有手术指征者尽早手术,已有脑疝时,先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注,连忙手术.。