髋臼骨折后的全髋关节置换

中文摘要
髋臼骨折后的全髋关节置换
目的：探讨髋臼骨折后解剖结构的变化，行全髋关节置换术的特点及其髋臼侧的重建方法
方法：自2012年1月至2016年6月期间收治入院、明确诊断为髋臼骨折后股骨头坏死或创伤性关节炎进行全髋关节置换的17例患者的临床资料、髋臼侧基本未受影响的单侧股骨头坏死行全髋关节置换的17例患者的临床资料，将既往有髋臼骨折病史的患者分为实验组，另一组为对照组。

统计对照组与实验组患者术前术后髋关节Harris评分、关节活动范围；统计两组患者的手术时间、出血量、抗生素应用时间、术后出现的并发症（术后脱位、假体感染、异位骨化、假体松动）；统计两组患者术前、术后患侧与健侧下肢长度差值（双侧小粗隆高点与髂嵴最高点连线距离）；统计两组患者术后患侧与健侧的股骨偏心距；统计两组患者术前、术后旋转中心到泪滴连线（过健侧泪滴下缘与髂嵴最高点连线的平行线）的垂直距离、水平距离。

结果：实验组患者髋关节 Harris评分由术前平均37.1分提高到术后末次随访平均83.2分；对照组患者髋关节Harris评分由术前平均40.8分提高到术后末次随访平均86.4分。

两组患者髋关节活动范围在前屈、内收、外展、旋转方面较术前有了明显的改善。

实验组患者平均手术时间137分钟，术中平均出血量941 ml，抗生素应用时间平均3天，双下肢长度差值术后平均为5.8 mm，患侧术后股骨
偏心距平均42.3mm（健侧为43.2mm），术后患侧旋中心到泪滴连线的水平距离平均35.6 mm（健侧为35.1 mm），垂直距离平均17.4 mm （健侧为18.0 mm）；对照组患者平均手术时间95分钟，术中平均出血量294 ml，抗生素应用时间平均2天，双下肢长度差值术后平均为6.5 mm，患侧术后股骨偏心距平均43.1mm（健侧为42.7mm），术后患侧旋转中心到泪滴连线的水平距离平均34.1 mm（健侧为34.8 mm），垂直距离平均17.6 mm（健侧为17.8 mm）。

两组患者术后的髋关节Harris评分、关节活动范围较术前得到明显提高。

对照组在手术时间、出血量、抗生素应用时间、术后出现的并发症上均较实验组少。

两组患者术后双下肢肢体长度差值较术前减小，均有效的重建了髋关节旋转中心。

结论：
1.全髋关节置换术对髋臼骨折后创伤性关节炎或股骨头坏死的晚期的治疗具有良好的疗效。

2.髋臼骨折后髋臼的解剖结构发生变化，对髋臼解剖结构的再认识是手术的核心问题。

3.一些髋臼骨折后的患者髋臼结构的改变具有不可复性，保证关节置换时髋臼杯的良好覆盖和有效支撑是需要重点关注的问题。

关键词：髋臼骨折，股骨头坏死，创伤性关节炎，全髋关节置换，异位骨化，感染
Abstract
Total hip arthroplasty after acetabular fracture Objective:To investigate the characteristics of total hip arthroplasty after acetabular fracture, the changes of the anatomical structure of acetabular fractures and the reconstruction of the acetabular side.
Method:17 patients with total hip arthroplasty who diagnosed as femoral head necrosis or traumatic arthritis after acetabular fracture and 17 patients with total hip arthroplasty who unilateral femoral head necrosis are selected from January 2012 to June 2016.Ptients with acetabular fractures are divided into the experimental group, another group as control group. We collect the statistics of the experimental group and the control group of patients with preoperative and postoperative Harris scores, the ranges of motion of hip joint, operation time, intraoperative bleeding volume, antibiotic duration and postoperative complications which contain dislocation, infection, loosening and heterotopic ossification after operation. We also collect the statistics of the two groups with relative leg-length, length of femoral offset, vertical distance from hip rotation center to teardrop connection and the horizontal distance from hip rotation center to teardrop.
Result: The Harris score in the experimental group is increased from 37.1 preoperatively to 83.2 points and the Harris score in the control group is increased from 40.8 preoperatively to 86.4 points. Two groups
of patients with hip joint range of motion in flexion, adduction, abduction, rotation has been significantly improved compared with preoperative. In the experimental group,the average operation time is 137 minutes,the average intraoperative bleeding volume is 941 ml, the average antibiotic application time is 3 days,the relative leg-length is about 15.8 mm after operation,the average femoral offset is 42.3 mm on the affected side and 43.2 mm on the other side, the vertical distance from hip rotation center to teardrop connection is 35.6 mm (healthy side is 35.1 mm) and the horizontal distance from hip rotation center to teardrop is 17.4 mm (healthy side is 18.0 mm).In the control group,the average operation time is 95 minutes,the average intraoperative bleeding volume is 294 ml, the average antibiotic application time is 2 days,the relative leg-length is about 6.5 mm after operation,the average femoral offset is 43.1 mm on the affected side and 42.7 mm on the other side, the vertical distance from hip rotation center to teardrop connection is 34.1 mm (healthy side is 34.8 mm) and the horizontal distance from hip rotation center to teardrop is 17.6 mm (healthy side is 17.8 mm).The Harris scores and ranges of motion of two groups after operations are improved.The operation time,intraoperative bleeding volume, antibiotic application time, postoperative complications in the control group are less than the experimental group. The relative leg-length of two groups is decreased and the anatomical hip center of two groups has been reconstructed.
Conclusion:
1.Total hip arthroplasty for the treatment of femoral head necrosis or traumatic arthritis after acetabular fractures has a good effect.
2.The acetabular anatomical structure has changed after acetabular fractures and the recognition of the anatomical structure of the acetabulum is the core of the operation.
3.The acetabular structural changes after acetabular fractures can not be reversed, and the good coverage and effective support of acetabular cup in total hip arthroplasty should be paid attention to.
Key words:Acetabular fracture, Femoral head necrosis, Traumatic arthritis, Total hip arthroplasty, Heterotopic ossification, Infection
目录
第1章 前言 (1)
第2章 材料与方法 (3)
2.1 一般资料 (3)
2.2 术前准备 (4)
2.3 手术方法 (4)
2.4 术后处理 (5)
2.5 评价指标 (6)
2.6 统计处理 (8)
第3章 结果 (9)
第4章讨论 (13)
第5章 结论 (21)
典型病例 (22)
附表 (24)
参考文献 (25)
综述 (31)
参考文献 (37)
作者简介及在学期间所取得的科研成果 (42)
致谢 (43)
髋臼骨折后的全髋关节置换
第1章 前言
髋臼骨折常由高能量的损伤导致，既往由于发病率相对较低，对其认识不足，治疗效果较差。

随着我国经济的发展，交通事故增多，髋臼骨折的患者越来越多，医疗技术的提高及髋臼内固定物的出现对这类患者的治疗理念逐步发生转变。

现在的观点认为髋臼骨折作为关节内的骨折，其治疗原则是早期解剖复位、有效的内固定及早期的功能锻炼[1]，切开复位内固定术成为了移位髋臼骨折治疗的金标准[2]。

由于其解剖复杂，且常合并其他部位损伤，这类患者的治疗需要高度专业化，即使经验丰富的骨科医师治疗仍然有相当多的患者出现术后并发症，常见的并发症包括创伤性关节炎、股骨头坏死等[3]。

当患者出现严重的髋关节疼痛、功能受限时，常需要外科手术的干预，如髋关节融合、髋关节置换。

由于髋关节融合术将导致髋关节的功能丢失、脊柱受力的改变等一系列问题，现已很少应用，多主张采用关节置换术治疗。

全髋关节置换术主要用于髋关节病变的患者晚期的外科治疗，其目的主要是缓解髋关节疼痛，改善髋关节功能。

经历几十年的发展，髋关节假体的材料已由最初的不锈钢发展到现在的钴-铬-钼等各种合金，摩擦界面由金-金、金-聚乙烯到陶瓷-聚乙烯、陶瓷-陶瓷，固定界面由骨水泥型到非骨水泥型。

医学水平的提高和材料科学的进步使髋关节置换取得了良好的远期效果，并逐渐开始在年轻患者身上应
用。

在髋臼骨折的患者身上的应用也取得了不错的疗效，但在进一步的随访中出现了许多相关的并发症，例如较高的翻修率、严重的异位骨化、感染等。

本文通过回顾性分析我院关节外科自2012年1月至2016年6月期间收治入院、明确诊断为髋臼骨折后股骨头坏死或创伤性关节炎进行全髋关节置换的17例患者的临床资料、髋臼侧基本未受影响的单侧股骨头坏死行全髋关节置换的17例患者的临床资料，比较两组患者在手术方法、术后并发症等方面的差异，探讨髋臼骨折后解剖结构的变化，行全髋关节置换术的特点及其髋臼侧的重建方法。

第2章 材料与方法
2.1 一般资料
实验组为单侧髋臼骨折后创伤性关节炎或股骨头坏死的患者，共17例，其中男性13例，女性4例，年龄平均39岁（19-54岁）；原髋臼骨折中3例患者行保守治疗,14例患者行手术治疗；原骨折按Judet—Letournel分型[4]:后壁骨折4例，后柱骨折1例，后柱伴后壁骨折7例，横形伴后壁骨折1例，双柱骨折2例，“T”形骨折2例。

髋臼骨折切开复位内固定术的患者下地行走的时间为内固定术后3-6月，出现疼痛的时间为内固定术后3—45月，内固定术至行关节置换的时间为8-51个月。

髋关节置换术前Harris评分平均为37.1分；髋关节异位骨化的患者3例属于Brooker Ⅰ级、1例属于Brooker Ⅱ级。

对照组为17例单侧股骨头坏死Ficat分期为Ⅲ期和Ⅳ期、同一术者同一时期行全髋关节置换术的患者，其中男性14例，女性3例，年龄平均41岁（32-56岁），出现疼痛至行关节置换的时间6月—10年，髋关节置换术前Harris评分平均为40.8分。

所有患者均为单侧髋关节病变，排除术前患有严重心肺脑部疾病影响正常生活，下肢重度血管闭塞，膝关节或踝关节关节炎影响下地行走。

2.2 术前准备
（1）详细询问病史，仔细进行体格检查，记录患者术前的髋关节Harris评分、髋关节活动度，完善相关影像学检查，必要时行三维重建CT。

（2）术前评估髋关节周围肌肉有无挛缩、麻痹或紧张，特别是臀中肌的情况，以免因臀中肌无力发生术后的髋关节反复脱位；评估是否有骨质疏松。

（3）怀疑有感染存在的，应行血常规、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、骨扫描等检查，同时行关节穿刺进行细菌培养，仍不能排除感染的患者术中可对增生的肉芽组织行高倍镜下白细胞计数以排除感染。

2.3 手术方法
实验组：患者侧卧，取后外侧入路，沿皮肤切口切开至阔筋膜及臀大肌筋膜，并将皮下组织充分游离。

劈开臀大肌，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离，彻底止血。

将下肢内旋，于外旋肌群止点处将其切断，显露关节囊，适当松解周围软组织，清除部分增生的瘢痕组织，“T”型切开关节囊，于小粗隆上方约1.5cm处截骨，取出股骨头及近端股骨颈，充分显露髋臼，清除视野内的异位骨化。

将影响髋臼显露、假体安装的内固定物取出。

在术前设计的髋关节旋转中心的位置上，用髋臼锉磨掉硬化骨至骨床广泛渗血，充分植骨后，以髋臼圆韧带窝为解剖标志，髋臼锉从小的型号开始逐级扩大至合适型号，磨锉
过程中注意骨覆盖的情况，髋臼锉可适当的内陷、上移或增大型号以增加骨覆盖。

安装试模，观察试模的稳定性及周围骨质覆盖情况，并行术中透视观察髋臼位置，试模稳定性好、位置佳、髋臼骨质覆盖良好可安装髋臼假体，植入内衬。

盒式骨刀于股骨近端开髓后，髓腔锉逐级扩大髓腔至合适型号，安装股骨试模。

复位髋关节，屈伸、内旋、外旋髋关节，松紧合适、关节稳定者安装对应型号股骨柄及股骨头假体，重新检查髋关节松紧度、稳定性。

对照组：步骤同上至显露髋臼，以髋臼圆韧带窝为解剖标志，髋臼锉从小的型号开始逐级扩大至合适型号，髋臼锉从小的型号开始逐级扩大至合适型号，安装试模，试模稳定性好、位置佳、髋臼骨质覆盖良好可安装髋臼假体，植入内衬。

盒式骨刀于股骨近端开髓后，髓腔锉逐级扩大髓腔至合适型号，安装股骨试模。

复位髋关节，屈伸、内旋、外旋髋关节，松紧合适、关节稳定者安装对应型号股骨柄及股骨头假体，重新检查髋关节松紧度、稳定性。

2.4 术后处理
术前及术后第1d常规应用抗生素，术后常规抗凝治疗2w，术后第2d开始主动行髋关节功能锻炼，可在床上坐起，同时口服塞来昔布止痛。

根据臼杯及股骨柄的初始稳定性决定患者何时下地行走，初始稳定性良好、无结构植骨的患者，术后第3d可在助步器辅助下适当练习下地行走；初始稳定性一般、行结构植骨的患者，术后第3d 可坐在床边进行膝关节屈伸练习，术后8w可在助步器辅助下适当练
习下地行走，术后12w后可完全负重行走。

2.5 评价指标
术后6个月、12个月及以后每年定期复查（时间不足12个月的以末次随访结果为准），并记录以下评价指标：
（1）对照组与实验组患者术前术后Harris评分、关节活动范围（屈伸内收外展旋转）；
（2）对照组与实验组患者的手术时间、出血量、抗生素应用时间、术后出现的并发症（术后脱位、假体感染、异位骨化、假体松动），其中异位骨化按Brooker法评价[5]，影像学评价髋臼侧假体应用Delee-Charnley分区法[6]、股骨柄应用Gruen分区法[7]进行评估；（3）行关节置换相关指标同健侧及术前进行数据统计比较：1）术前、术后患侧与健侧下肢长度差值（过健侧泪滴下缘作与髂嵴最高点连线的平行线，双侧小粗隆高点与其连线的距离）（图 2.1）；2）术后患侧与健侧的股骨偏心距（图 2.2）；3）术前、术后股骨头中心到泪滴连线（过健侧泪滴下缘与髂嵴最高点连线的平行线）的垂直距离、水平距离（图2.3）。

图2.1 图2.2
图2.3
a:髂嵴最高点连线；b:过健侧泪滴下缘与a线的平行线；c:患侧小粗隆高点到b的距离；d:健侧小粗隆高点到b的距离；e: 健侧股骨偏心距；g:患侧股骨偏心距；j: 患侧股骨头中心到泪滴连线b的垂直距离；k: 患侧股骨头中心到泪滴的水平距离；l:健侧股骨头中心到
泪滴的水平距离；m:健侧股骨头中心到泪滴连线b的垂直距离
2.6 统计处理
应用SPSS 21.0 进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

第3章 结果
3.1 两组患者术前术后Harris评分、关节活动范围比较
两组患者Harris评分详见表3.1，实验组优良率为82.4%，对照组优良率为94.1%。

组内比较术前及术后随访Harris评分，差异有统计学意义（P<0.05），术后各次随访差异无统计学意义（P>0.05）；组间比较两者差异无统计学意义（P>0.05）。

两组患者髋关节活动范围详见表3.2，组内比较关节活动范围，前屈、内收、外展、旋转差异有统计学意义（P<0.05），后伸差异无统计学意义（P>0.05）。

组间比较两者差异无统计学意义（P>0.05）。

表3.1 两组患者术前术后髋关节Harris评分的比较（x±s，分） 组别 n
Harris评分
术前 术后6月 末次随访
实验组 17 37.1±10.8 81.6±6.9* 83.2±7.2*
对照组 17 40.8±11.4 84.5±7.3* 86.4±6.5*
注：*与术前比较，差异有统计学意义
表3.2 两组患者术前术后髋关节活动范围比较（x±s，度）
组别 n 时间 前屈 后伸 外展 内收 内旋 外旋
术前 72±12 3±2 18±6 11±6 9±4 19±5 实验组 17
术后 95±20* 4±2 34±8* 20±6* 18±6* 31±7*
术前 74±15 3±2 21±5 12±8 11±5 20±6 对照组 17
术后 100±18* 4±2 36±5* 20±8* 19±6* 33±6*
注：*与术前比较，差异有统计学意义
3.2 两组患者手术时间、出血量、抗生素应用时间、并发症的比较
两组患者的手术时间、出血量、抗生素应用时间详见表3.3，其中在手术时间、术中出血量上差异有统计学意义（P<0.05），抗生素应用时间上差异无统计学意义（P>0.05）。

实验组中有2例患者发生术后脱位：1例患者术后第二天出现髋部不适，行床头X线示髋关节脱位，考虑该患者髋臼杯前倾角稍大，行急诊手术，术中发现股骨侧假体松动，给予更换股骨侧假体通过调整联合前倾角避免脱位的发生，至末次随访未再脱位；1例患者术后2月在家中蹲坐过程中出现脱位，行切开复位，获得成功，未再发生脱位。

对照组中患者至末次随访未发生脱位。

实验组中有4例患者术后出现BrookerⅠ度异位骨化、2例患者术后出现BrookerⅡ度异位骨化，不影响髋关节功能，未予处理；对照组中未发生异位骨化。

实验组中有4例患者发生肌间静脉血栓，1例腘静脉血栓，对照组中有2例患者发生肌间静脉血栓，给予制动、抗凝等，病情缓解，详见表3.4。

影像学方面，髋臼侧实
验组有3例患者术后出现Ⅱ区、Ⅲ区的X 线透亮带，2例患者术后出现Ⅰ区的X 线透亮带，宽度均<2mm，至末次随访未继续进展；对照组有1例患者术后出现Ⅲ区的X 线透亮带，至末次随访未继续进展。

股骨侧实验组1例患者5、7区出现了X 线透亮带，股骨柄下沉5mm；对照组患者股骨柄假体均无下沉。

植骨的患者植骨区域愈合良好。

表3.3 两组患者手术时间、出血量、抗生素应用时间的比较
组别 n 手术时间（min ）术中出血量
（ml ）
抗生素应用时间（天） 实验组 17 137±26
941±212 3±2 对照组 17 95±17 294±85 2±1
3.3 关节置换相关指标同健侧及术前进行数据统计比较
实验组患者双下肢长度差值术前平均为11.9mm，术后平均为
5.8mm；其中术后有6例患者患侧较健侧短缩在5-10mm 之间，2例患者患侧较健侧短缩>10mm，1例患者患侧较健侧长6mm，患者无明显不适，未予处理。

对照组患者双下肢长度差值术前平均为10.2mm，术后平均为
6.5mm；其中术后有8例患者患侧较健侧短缩在5-10mm 之
表3.4 两组患者髋关节置换术后并发症的比较
组别
n 术后脱位 假体感染 异位骨化 静脉血栓 假体松动 实验组 17 2 0 6 5 0 对照组 17 0 0 0 2 0
间，患者症状较术前明显缓解，未予处理。

两组患者股骨偏心距、旋转中心到泪滴的水平距离及垂直距离详见表3.5和表3.6，组内比较患侧术后和健侧股骨偏心距，差异无统计学意义（P>0.05）；组内比较术前及术后旋转中心到泪滴的水平距离、垂直距离差异有统计学意义（P<0.05），健侧及术后旋转中心到泪滴的水平距离、垂直距离差异无统计学意义（P>0.05）；组间比较两者差异无统计学意义（P>0.05）。

表3.5 两组患者双下肢长度差值、股骨偏心距比较（x±s，mm） 组别 n
双下肢长度差值 股骨偏心距
术前 术后 患侧术后 健侧 实验组 17 11.9±9.1 5.8±4.1 42.3±6.1 43.2±4.4
对照组 17 10.2±7.5 6.5±3.7 43.1±4.9 42.7±3.2
表3.6 两组患者髋关节旋转中心测量指标比较（x±s，mm）
组别 n
水平距离 垂直距离
患侧术前 患侧术后 健侧 患侧术前 患侧术后 健侧
实验组 17 43.3±6.8 35.6±4.835.1±3.829.3±8.917.4±5.7 18.0±1.9对照组 17 35.3±5.7 34.1±4.534.8±3.523.1±4.817.6±3.4 17.8±2.4
第4章讨论
1.髋臼骨折后继发股骨头坏死、创伤性关节炎的患者行全髋关节置换术能获得较好疗效
我国从二十世纪六七十年代在借鉴国外经验的基础上开始实施股骨头置换术，经过几十年不断的追赶，在假体材料、临床应用等方面已经取得了巨大的进步。

据统计，我国每年大约有5万人因髋关节疾病而接受髋关节置换术，术后的随访显示出较好的效果。

髋臼骨折的患者由于受伤机制的特殊性，导致其发病率相对较低，对这类患者相关研究较少。

随着我国交通事故等高能量损伤的患者增多，髋臼骨折的患者也越来越多。

当这类患者出现股骨头坏死、创伤性关节炎时，关节置换术成为了首选治疗方案。

唐佩福等[8]通过对11例髋臼骨折内固定术后的患者行全髋关节置换术，术后随访平均3年5个月，所有患者髋关节功能均有改善，Harris评分得到明显提高，取得了不错的疗效。

我们统计的病例中髋臼骨折不论是行保守治疗还是行切开复位内固定术的患者，行全髋关节置换术后，髋关节Harris评分由术前平均37.1分提高到术后末次随访平均83.2分，优良率为82.4%；髋关节活动范围在前屈、内收、外展、旋转方面较术前有了明显的改善，说明这类患者行全髋关节置换术会取得良好的疗效。

Romness等[9]认为髋臼骨折后的患者行全髋关节置换影响其疗效的主要因素是髋臼侧的骨缺损和畸形。

我们选取的对照组为髋臼侧基本未受影响的
股骨头坏死行全髋关节置换术的患者。

通过统计两组患者的相关资料，实验组患者平均手术时间137分钟，术中平均出血量941ml，双下肢长度差值术后平均为5.8mm，术后患侧旋转中心到泪滴的水平距离平均35.6mm（健侧为35.1mm），垂直距离平均17.4mm（健侧为18.0mm）；对照组患者平均手术时间95分钟，术中平均出血量294ml，双下肢长度差值术后平均为6.5mm，术后患侧旋转中心到泪滴的水平距离平均34.1mm（健侧为34.8mm），垂直距离平均17.6mm （健侧为17.8mm），可以看出髋臼骨折后的患者在手术时间、出血量、肢体长度恢复、旋转中心的恢复方面均较单纯股骨头坏死的患者差，说明髋臼骨折后的患者较单纯股骨头坏死者行全髋关节置换手术更复杂，需有经验的专科医师来完成手术。

2.髋臼骨折术后发生股骨头坏死、创伤性关节炎的原因分析
随着对髋臼骨折认识的不断加深，解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼成为了移位的髋臼骨折的治疗原则[10]，对该类患者行手术治疗减少了创伤性关节炎的发病率、改善了整体治疗效果。

然而术后仍有超过20%的患者发生创伤性关节炎和股骨头坏死，通过对该类患者病例资料的分析，我们认为造成治疗失败的原因主要有以下几个方面：①骨折复位不完全，特别是复杂粉碎性骨折、陈旧性骨折 骨盆的血供很丰富，超过3周后形成的骨痂增加了复位的难度。

复杂粉碎性骨折手术难度大，一部分游离骨块不能完全复位，导致关节面不平整。

复杂粉碎性骨折、陈旧性骨折手术难度大，即使由经验丰富的医师来实施手术，骨折很难实现解剖复位，术后出现股骨头坏死、创伤
性关节炎的概率仍然较高[2]。

我们统计的病例中6例复杂粉碎性骨折、2例陈旧性骨折的患者在术后下地活动时出现了髋关节疼痛。

②合并股骨头脱位、股骨头骨折或股骨颈骨折 合并股骨头脱位、股骨头骨折或股骨颈骨折会影响股骨头的血供，容易发生股骨头坏死。

骨折复位的质量对股骨头坏死的发病风险具有重要影响[11]。

脱位的复位时间也有一定的影响[12-13]，髋关节脱位者中6h内复位的患者股骨头坏死的发生率为5％，而脱位超过6h为50％。

我们统计的病例中有4例患者合并股骨头脱位、股骨头骨折或股骨颈骨折，均在术后2年内出现了股骨头坏死。

③内固定物进入关节内 髋臼解剖结构复杂，手术过程中不能直视髋关节内植入螺钉，特别是经验不丰富的骨科大夫，容易将螺钉植入关节内[14]。

我们统计的病例中有5例患者在行髋臼骨折切开复位内固定术时螺钉植入关节内，均在术后6月内出现股骨头坏死。

④合并股骨头、髋臼软骨损伤 对于髋臼骨折的患者，我们一般都把注意力放在了骨折上，很少注意到其软骨有无损伤。

然而，软骨的愈合能力有限，软骨损伤是决定髋臼骨折愈后的危险因素，伴有股骨头负重区软骨损伤者预后不佳，更易继发创伤性关节炎[15]。

怀疑软骨损伤的患者，术前应行髋关节核磁共振检查以明确是否合并有软骨的损伤。

⑤长期服用激素 髋臼骨折的患者常伴随其他脏器的损伤，部分患者需长期服用激素，可导致股骨头坏死。

本组病例中1例患者进行了肾脏移植，术后持续服用激素，12个月后开始出现髋部疼痛，复查X线示股骨头坏死。

另外，我们统计的病例中发现髋臼骨折后行切开复位内固定的患
者，若发生股骨头坏死、创伤性关节炎，一般早期就会发生；而行保守治疗的患者一般在晚期才发生。

我们认为除了创伤本身所致的因素外，手术破坏了股骨头的血供是很重要的原因，这也有可能与我们病例较少有一定关系。

3.髋臼骨折对髋臼周围解剖结构的影响
由于髋臼复杂的解剖结构，移位的髋臼骨折患者尽管及时行切开复位术，多数患者不能达到完美的解剖复位，出现骨折畸形愈合。

特别是一些髋臼骨折后行保守治疗的患者，大多有骨折畸形愈合合并髋臼骨缺损。

当患者出现严重髋部疼痛、功能障碍时，全髋关节置换成为首选，但其复杂程度令许多骨科医师望而却步。

髋臼骨折后特别是骨折畸形愈合的患者，髋臼形状不规则，部分甚至形成假臼，导致髋关节的旋转中心发生变化。

髋关节的旋转中心可以通过改变外展肌的力臂调节外展肌的力量和髋关节的作用力，从而影响髋关节功能[16-17]。

Boisgard等[18]的研究认为髋关节旋转中心的偏移将增加髋臼假体长期生存的失败率。

重建髋关节的旋转中心能够恢复软组织平衡，减少接触应力，从而最大限度恢复髋关节功能，降低磨损率和松动率。

术前骨盆X线片上依照 Pagnano法[19]定位髋关节真实旋转中心可为术中寻找旋转中心提供一定帮助。

术中通过寻找股骨头圆韧带、髋臼横韧带及卵圆窝等作为真性髋臼的标志[20]，在真性髋臼上进行磨锉髋臼从而恢复髋关节旋转中心。

我们统计的髋臼骨折后的患者髋关节旋转中心有8例发生向上移位>10mm，有2例患者通过三维重建CT发现向后移位>5mm,术前准确的判断旋转中心位置的变化帮助我们术中更。