中西医结合医院内部管理制度汇编

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中西医结合医院内部管理制度汇编
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前言
一、《邵阳仁康中西医结合医院内部管理制度汇编》，是根据医院目前的体制结构和经营模式制定而成，在编写讨论过程中充分听取了各部门的意见，也充分考虑到了医院目前的发展现状以及过去存在的问题、今后医院的发展趋势和后劲。

同时也参考了一些成功民营医院的管理模式，听取了其中部分先进的成功经验，扬弃了不利于医院发展的部分细节，最后参编为《邵阳仁康中西医结合医院内部管理制度汇编》。

本《制度》目前为试用行阶段，相关不足将在今后的实际操作中予以补充。

二、制度是企业管理的核心，是企业中员工必须遵守的规范，是企业文化的浓缩和升华。

医院管理过程中没有最好的制度，也没有最完善的制度；只有能够执行和落实的制度才是相对合理也是有效的制度。

因此，制度不算越多越好，而是在于是否能够执行。

同时制度又是具有严肃性，不管是谁都不得去触犯，触犯了制度，就会受到惩罚，所以制度是相对公平的，是人人必须遵守的准则。

三、本《制度》在制定过程中，由于时间紧促等多方面的原因，难免存在纰漏之处，希望在执行过程中不断完善和修订。

四、本制度经由院务会、中层干部会议集体讨论通过，从2015年4月1日起开始执行。

会议及办公室管理制度
第一条：院务会制度。

院务会是医院管理工作的最高决策机构，主要贯彻落实上级主管部门及董事会指示的具体工作安排，以研究讨论医院长期发展规划、年度总结及主要工作实施方案；听取职能部门的重要工作汇报和职能科室的考核测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；大型仪器设备的引进及计划外开支；对职工的奖惩，奖金分配方案确定，工作职责及制度的修订，重大活动的接待日程；安全保卫的重要问题和其他重要工作。

由院长主持，院务会全体人员参加，每月三次，在科主任会议后一天举行，院办公室做好会议记录。

工作制度
院务会是协助院长对管理中的重大问题进行决策，起到上传下达的枢纽作用，院务会既是管理部门又是具体工作部门。

各成员有具体分工，能独立完成工作，又有协调配合精神。

在院长的领导下，体现民主，围绕职责范围进行集体决策；院务会的每个成员必须深入实际、调查研究、发现问题、解决问题，以“务实求实”的精神，认真负责搞好各自的分管工作。

工作职责
对上级领导机关布置的重要工作和医院重大工作作出布置，研究制定贯彻落实的措施。

审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、技术设备引进计划等。

审议医院管理条例、全院性的规章制度以及奖金分配方案。

审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。

审议干部、职工的重大奖惩。

第二条：科主任会议（中层领导干部会议）。

科主任会议是布置、安排医院工作的重要方式，具有阶段性指导医院工作的意义，是医院信息传输的重要途径。

由院长主持，科主任（部门负责人）、护士长及行政各职能部门负责人参加。

定于每月的8号、18号、28号举行（如遇星期日、法定节假日则顺延至下一个工作日）。

院办负责召集并做好会议记录。

会议主要内容有：
传达上级有关文件、指示、通知。

传达院务会等会议决定。

通报医院10天以来的大事及工作中存在的问题和要求。

总结10天的工作，安排下一步工作。

第三条：科务会
由各科室主任（负责人）、护士长主持。

在科主任会议前举行。

传达医院指示、检查各项制度和工作人员职责的执行情况，本科室的奖惩情况，总结、研究和安排工作。

于中层干部会议前一题上交会议记录。

第四条：临床科室晨会
由病房主任主持，全病房工作人员参加。

每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

第五条：奖惩规定
参加院务会、中层干部会议迟到5分钟以上者，考核10元/次；会议手机未调成振动，响铃者考核5元/次，第二次翻倍，并以此叠加，上不封顶；无故缺席者考核100元/次。

会议内容传达不到位者，考核科主任、护士长或部门主管50元/次。

未及时组织科务会者，考核科主任、护士长或部门主管100元/次。

医院院长工作职责
第一条：全面领导医院工作，包括医疗、人事、财务、基建、和总务等工作
第二条：领导制定医院的发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作。

并直接负责向董事会汇报。

第三条：负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高医疗质量。

第四条：负责组织、检查临床工作、人才利用和业务学习。

第五条：教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，加强职工思想政治工作，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，开展优质服务，促进医院精神文明建设。

第六条：经常督促检查以岗位责任制为中心的规则制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

第七条：根据国家人事制度，组织领导对医院工作人员的考核、任免、奖惩、调配及提升等工作。

第八条：加强对后勤工作的领导，检查。

监督财务收入开支，审查预决算，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关，关心职工生活，创造条件，改善生活和福利设施。

第九条：及时研究处理职工及人民群众对医院工作的意见。

第十条：奖惩规定：
院长对医院重大事件负有管理领导责任，相关处罚由董事会、院务会讨论后决定。

业务院长工作职责
第一条：在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。

第二条、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

第三条：深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危患者的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

第四条：领导制定工作计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检查医疗护理工作的完成情况和业务学习情况。

第五条：领导医疗业务信息及病案统计工作。

第六条：负责检查门诊、急诊工作，以及重病患者的入院情况。

第七条：组织检查本院门诊和住院患者的转诊、会诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。

第八条：领导和管理医疗质量管理小组的工作，定期检查医疗质量管理小组的工作情况。

第九条：奖惩规定：
业务院长对医疗、护理、医技等科室的工作负有管理领导责任，相关处罚由董事会、院务会讨论后决定。

医院办公室行政管理制度（院长助理）
第一条：院长助理直接对行政院长负责。

第二条：做好全院的秘书、行政管理工作。

协助院长了解掌握全院业务、行政、后勤工作情况。

第三条：安排好各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。

协助院长处理日常行政事务工作，做好职能科室的沟通联系工作。

第四条：做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回、归档及保管工作，针对文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知技术汇报有关领导，并请示办理意见。

第五条：做好医院年初工作安排，中期、年终工作检查、评比和全院工作总结等。

第六条：深入各科室了解情况，收集信息资料，进行调查研究。

主动给院领导提供有关情况，发挥参谋、助手等作用。

第六条：院领导交办的临时性工作要尽快完成并及时汇报。

第七条：做好医院管理制度及奖惩制度的管理以及落实。

第八条：奖惩规定：
院长助理对医院制度、奖惩规定负有监督管理责任，相应管理制度、奖惩制度落实不到位者院长助理考核100元/次。

后勤工作管理部到位者，考核院长助理100元/次。

相关规定执行落实不到位，考核50元/次。

工作积极主动，各项管理工作监督到位，后勤保障工作落实到位，经院长提名可奖励50元/次。

医院行政查房制度
行政查房制度是医院行政管理的一项重要内容，是院领导以及职能部门深入基层、现场办公、解决问题的重要行政手段。

第一条：医院行政查房由院长主持、院办公室负责召集，并通知查房地点和内容。

参加人员有：院领导及相关职能部门负责人、被查科室主任、护士长及有关医护人员。

不定期举行。

第二条：被查科室主任、护士长要针对医疗、护理、后勤保障、安全保卫工作以及科室业务开展情况、当前所面临的困难等内容进行汇报，相关职能部门和主管院领导听取汇报后对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。

对科室需要医院协调解决的问题，由院长当场做出决定，职能部门落实办理，需要研究解决的事项，提交院务会、科主任会议讨论决定。

第三条：参加行政查房的人员必须衣帽整齐，佩戴胸牌；查房期间应遵守劳动纪律，中途不得擅自离开。

第四条：奖惩规定：
违反本制度第三条者，予考核当事人20元/次。

医院成立医疗质量管理小组和护理质量管理小组
各临床、医技科室的操作流程、处方书写与管理、病历书写与管理均按照湖南省最新病历书写规范执行。

医疗质量管理小组工作职责
第一条：工作制度
在业务院长的领导下工作。

根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院实际情况，制定质量标准。

及时研究提高质量的方法和控制手段。

对各科室、各部门的质量完成情况进行考核，并及时通报。

随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

在进行医疗质量检查后召开医疗质量管理会议，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。

第二条：工作职责
教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。

审核医院医疗、护理各方面的各项规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。

对重大医疗事故、护理差错、医患矛盾应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。

对医院有关质量管理的体制变动、质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院务会及科主任会议讨论审议。

定期组织专家检查各科室医生医疗质量情况、护理人员技术操作规范执行情况，重点检查病历书写、处方质量、合理检查、合理用药情况、医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考试。

第三条：奖惩规定：
管理小组成立以后，消极怠工者，考核20元/次。

病例核查不到位，管理小组成员考核10元/人。

每月组织医生、护士、医技科室进行三级考试，考试前三名分别奖励：第一名50元，第二名30元，第三名20元。

后勤保障、安全保卫工作职责
后勤保障制度
第一条：在行政院长的领导下，负责为全院的医疗服务提供后勤保障服务以及全院的安全保卫及消防工作，维护医院正常工作秩序。

第二条：负责医院的水、电供应以及被服洗涤、保洁、院容院貌整理与维护等工作，保证医疗工作的顺利进行。

第三条：组织制定后勤保障工作的各项管理制度，各岗位工作标准，并且制定具体的落实措施和考核办法。

第四条：负责全院给排水、供电的管理工作，按要求做好设备的保养与维护，保证各种系统的正常高效运转。

第五条：负责医院食堂、宿舍管理，协助搞好职工的生活福利工作，尽一切努力解决职工的后顾之忧。

第六条：负责医院生活垃圾、医疗废物的管理工作。

第七条：完成院领导交办的其他后勤服务工作，经常深入科室了解情况，解决问题。

安全保卫制度
第一条：严格执行医院各项安全保卫管理制度，确保三个安全：医务人员的执业安全、患者（含家属及来院办事人员）就医安全、医院财产安全。

第二条：结合医院特点制定安全防范措施及各项管理制度、规定、突发事件的应急措施、方案，并具体组织落实。

第三条：加强医院保安队伍的管理，晚上做好值班记录和交接班记录，确保院内不发生物品被盗、无火灾等安全事故发生。

第四条：确定医院安全重点部门（部位）并建立相应的安全防范措施，抓好组织落实工作。

第五条：对员工进行消防法规和消防知识教育，开展消防基本技能培训，明确区域防火责任人。

制定消防培训计划，演练方案，并建立健全消防档案。

第六条：对全院消防系统、器材，严格按规定进行检查，做好工作记录，有各种险情的应急方案，确保系统状态良好。

第七条：定期检查易燃易爆、危险及剧毒物品、物资仓库、贵重仪器等部门安全保卫制度落实情况。

第八条：其他
保安每天上岗前要在医务人员下班前到达1楼大厅门口处，做好外来人员登记。

巡查各楼层时应检查应关闭的灯、门、窗、水等，如发现办公室有未关闭的水、电时要及时做好记录，并联系所属的办公室人员。

次日上报院办。

巡查时应特别注意烤火炉的关闭。

晚上12点打卡，实行2小时巡查制度，并在签字表上签字，做好值班记录。

当班时间不按时进行巡查，不做相应巡查记录，罚款10元每次，应当班人员的玩忽职守造成医院经济、财产损失的，追究当班人员相应责任及赔偿。

第九条：完成院领导交办的其他安全保卫工作。

保洁制度
服从领导安排，遵守医院工作制度，不迟到、不早退，不擅自离开医院，如遇特殊情况需向主管领导请假。

在清洁过程中如发现医院设施设备有损坏或者异常情况应及时向上级主管或院领导汇报。

负责管理好卫生器具，不能乱丢乱放，影响医院整体美观，做到卫生器具整洁，布置合理。

保洁人员应及时巡视各楼层，发现污物杂物应及时处理，不能堆放在楼道处。

不准私拿公物，私卖废品。

如有发现给予罚款100元每次并同时辞退。

保洁人员在工作中有权劝阻、制止破坏公共卫生的行为（如吸烟、乱扔垃圾、小孩随地大小便等），但要做好言语沟通，不能处理的及时上报，决不能与病人或者病人家属发生争吵。

住院病房区每半个月至少用消毒液清洁一次。

空闲病房、房间应做到每个星期清扫一次，病人等候区的椅子做到每天抹一次。

院办每个星期对保洁工作定期进行检查。

检查中如有发现杂物、纸屑、瓜果皮、积尘、垃圾袋乱堆放等视情节严重予以5至10元罚款。

在日常工作中可不定期对医院管理提出一些合理化意见。

食堂制度
严格按照医院就餐时间开餐
严格执行打卡及餐卡制度，特殊情况需及时说明情况，严禁无餐卡、没打卡就餐。

除食堂工作人员以外，其他人均不得进入食堂操作间，严禁就餐人员自行打饭、打菜。

各科室、部门每天下午由护士长、部门负责人上报就餐人员。

奖惩规定：
后勤保障制度第二条、第四条执行不到未者，考核分管领导20元/次。

安全保卫工作第三条执行不到位者考核当事人20元/次。

按安全保卫工作第八条第2项规定：根据保安对各科室、部门的巡查记录，下班后未关闭水电者予以处罚相关科室当事人10元/次。

保洁制度第六条执行不到位者，考核20元/次。

食堂管理制度第一至第三条执行不到位者考核食堂工作人员10元/次。

食堂管理制度第四条执行不到位者，考核部门主任、护士长20元/次
余未特殊说明条款未执行到位者，考核5元/次。

保安、食堂、保洁工作人员上述管理制度落实到位，工作积极主动，表现良好者，院办每月予评出优秀员工一名，奖励20元/人次
医院车辆管理制度
第一条：各种车辆由院办统一管理和调度。

第二条：未经批准司机不得私自出车。

私自出车发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失，违章罚款、扣分均由开车驾驶员负责。

第三条：救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重患者的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。

第四条：本院职工私人用车原则上不予安排。

如有特殊情况需用车者，须经院领导批准并按规定缴纳一定车辆使用费。

第五条：加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。

市场部工作人员每周轮流对医院大车进行清洗一次。

第六条：救护车的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。

第七条：注意节约用油。

严防浪费。

由财务按照里程不定时核算。

第八条：车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。

第九条：奖惩规定：
本制度第五条执行不到位者，考核市场部主管20元/次。

如违反本制度第八条照成的为主罚款由当事人承担。

本制度其余未特殊说明的条例执行不到位者，考核当事人10元/次。

查对制度
查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。

为提高医疗护理技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，特制定本工作制度，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

一、患者身份识别
1. 患者入院前必须核对患者身份证（户口本）、医疗卡等个人信息，核对无误后方可办理入院手续。

2. 患者办理入院手续后，白班护士必须再次核对患者个人信息，并核查患者住院押金缴纳情况。

二、医嘱查对制度
1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

2. 医嘱做到班班查对；建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与参加查对者都必须签名。

3. 临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。

4. 抢救危重病人时，医师的口头医嘱，执行者须复诵一遍后才执行。

保留用过的空安瓶，必须经过二人核对无误后方可弃去。

5. 整理医嘱单后，必须经第二人查对。

三、口服药查对制度
1. 口服药在药房核对无误后，方可取回。

核对内容包括床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，并在口服药单上签署核对时间、姓名。

2. 发口服药前发药人必须与口服药单再次核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，发药时必须再次与患者确定，发口服药后在口服药单上签署时间、姓名。

3. 口服药须经护士双人核对后方可发放。

四、静脉用药查对制度
1. 到药房领取静脉药时，必须在药房核对药品名称、数量，确认无误后方可取回。

2. 摆输液时必须按输入的先后顺序成组摆放整齐。

3. 静脉药摆好后必须经两名护士分别用输液条和治疗本查对后方可执行，输液条下方分别由摆药人和核对者签字。

4. 配药前必须将药品与输液条核对，配制的药液必须在输液瓶上注明床号、姓名、药品名称、剂量。

药液现用现配，配置的药液保存时间不得超过两小时，特殊药品参照说明书。

5. 给药前必须将药品与治疗室输液条核对并在输液条上签时间、姓名，在病人床前再次核对后给药，并在病人床头输液条上签时间、姓名。

五、取血标本查对制度
1. 根据医嘱核对条形码项目，包括病人病房号、床号、姓名、住院号、化验项目。

2. 根据化验项目备好相应的真空采血管。

将条形码贴于试管上。

3. 取血时，再次核对病人床号、姓名、条形码项目。

六、手术室查对制度
1. 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、药物敏试、配血报告。

2. 手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3. 对术中留取标本应妥善放置、保管，按医嘱及时送病检。

七、药房查对制度
1. 药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2. 发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

3. 发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

八、检验科查对制度
1. 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

送报告时，查对科别、病房。

九、放射科查对制度
检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

发报告时查对科别、床号。

十、供应室查对制度
准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

发器械包时，查对名称、消毒日期。

收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十一、奖惩规定：
查对制度各项管理规定如有违反，考核当事人20元/次，部门主任、护士长负管理责任，相应考核10元/次。

对违反本制度，造成不良后果者，根据情况考核50-100元/次，造成严重后果（出现医疗纠纷、医疗责任事故）者，当事人承担相应赔偿责任、法律责任并辞退。

功能科室管理制度
第一条：功能科室（化验、B超、DR、心电图）的所有检查必须按申请单所填写的检查内容、检查部位详细登记后方可进行检查。

第二条：一般情况下做到病人随到随诊，特殊检查需预约并向病人解释清楚，以免造成误会。

第三条：功能科室的各种检查结果必须在规定时间内完成，急诊检查需及时完成，检查结果一出来便电话告知临床医生。

特殊情况不能检查者需告知临床医生，并做好与患者的沟通。

化验室在上午十点接收的标本当天出结果，十点以后的标本第二天出结果，十点以后的标本化验室应妥善保管。

第四条：功能科室的各种检查必须仔细操作，力求诊断准确，如发现与临床诊断不符的应及时与临床医生沟通，不得直接在病人面前透露，以免照成不良影响及医疗纠纷。

第五条：功能科室各部门所有医疗仪器须保持清洁、干净无尘，要定期专人维护，下班后必须关掉各种可关闭的电源，因此带来的仪器损坏，按损失程度定损后当事人承担相应赔偿。

第六条：功能科室如特殊情况需要休假者，应提前报院领导批准，并告知各临床科室，如请带班的需做好工作交接班。

第七条：端正态度、服务热情。

严禁与病人发生争吵。

第八条：功能科室各工作人员必须严格按照相关仪器的操作流程进行操作。

应违反操作流程照成的仪器损坏由当事人承担相应赔偿。