社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析

社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析张芳黎玉柱武汉科技大学文法与经济学院湖北武汉430081摘要我国目前医疗费用快速不合理增长的重要原因在于社会医疗保险领域各相关当事人的道德风险问题社会医疗保险领域的道德风险问题阻碍着社会医疗保险的发展
中国卫生事业管理
2007 年第 5 期 ( 总第 227 期 )
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加 , 但医院却通过这些手 段增加 了病人 到医院 诊疗的次 数 , 增 加了医保支付的费用。而当医保部门按总额控制付费时 , 即 不 管医院服务 病人人数多少 , 根据 年初下 达的总 控指标 付费时 , 医院往往在年初时争抢病人 , 提高均次费用 , 造成浪费 , 而在 年 底时推诿医保患者 , 控制均次费用 , 服务提供不足 [ 3] 。 1 2 医疗服务需求方道德风险的主要表现 医疗服务 需求方的道 德风险是指 医疗服务 的需求方即 患 者利用自己 的信息优势所采 取的导 致医疗保 险费用 不合理 增 长的机会主义行为。在有医 疗保险 的情况 下 , 一 旦患病 , 人 们 将比在未投保的条件下消费更多的医疗服务、 享有更长的住院 时间和选用更加昂贵的药 物。这种 类型的道 德风险 在我国 医 疗保险改革前的公费和劳保医疗制度下表现得尤为突出 ; 其他 一些实行免费医疗制度的福利国家也曾出现过类似问题 , 并为 此付出了沉重的代价。在实行医疗保险改革后 , 这类道德风 险 虽在一定程度上得到控制 但仍然 存在。医疗 服务需 求方的 道 德风险主要表现在以下几个方面。 1 2 1 享受医 疗保险的患者节约 意识不足。在过去公费 医疗 和劳保医疗制度的条件下 , 由于职工看病个人 不需要缴纳医疗 保险费 , 多数职工缺乏费 用意识 和节约 意识 , 看病时 不论病 情 如何 , 要求医生只管多开药、 开好药 , 甚至无病看病 , 小病、 轻病 当大病、 重病治疗。在实 行基本 医疗保险 制度后 , 某 些人就 拿 医保卡到医 保定点医疗机 构频频开 药 , 或给家 里人看 病使用 , 或持卡到医保定点药店购药 , 甚至用医保卡在 药店里买补品和 生活用品。 1 2 2 非医保 患者冒用参保人员 医保卡就医。每个人一 旦生 病都希望在 最短的时间内 , 使用 最好的 医疗器 械和检 测手段 , 以及最先进的治疗方法和药品 , 把疾病治好或 把疾病的痛苦减 到最小。这 是很正常的想法 , 但同时也会带来医疗费用不断 增 加的问题。在新的医疗保险制度实行后 , 由于每个参保人员 的 支付比例不同 , 出现了自负比例高的患者使用 自负比例低的人 的医疗保险卡的现象 , 甚至一些未参保人员也 使用参保者的医 疗卡就诊、 配 药。在有 的家 庭中 如果 有未 参加 医保 的家 庭 成 员 , 就很容易出现 一人参保 , 全家享用 的现象。 1 2 3 医患串通合 谋产 生的 道德风 险。在医 疗保 险过 程中 , 无论是医院还是患者都不需要自己掏钱支付医疗费用 , 而是由 第三方保险机构来支付。在存在第三方付费的情况下 , 由于 医 患双方都有利 可 图 , 两 者往 往 进 行 勾 结 , 共 同 牺 牲第 三 方 ∀ ∀ ∀ 医疗保险机构的利益。医 患双方 合谋的道 德风险 主要 表 现在以下方面 : 第一 , 人情处方大肆泛滥。为了吸引患者 , 一 些 定点医院对前来看病患者的要求不加拒绝 , 很 多医生会无原则 地满足患者的要求 , 不看医保证 , 按病人要求随意填写姓名、 性 别、 年龄帮助病人实现 一人参保 , 全家看病、 吃药 的愿 望。特 别是一些慢性病患者 , 他 们的医 保证被 冒用得 最多 , 病人要 什 么药 , 医生就开什么药。 久而久 之 , 一 些患者 往往理 直气壮 的 要求医生开 一些指定药 品。第二 , 以药 串药 , 自费 变公费。 在 医患双方的合谋下 , 自费药品通过医生的笔变 成保险目录中的 药品 , 病历本上是明文规 定属于 自费范 围的药 品 , 报 销联复 式 处方上却改写成保险目录中的药品 ; 或者处方 及病历上写的是 治疗药品 , 买药时却调换 成自费 的营养 药品 , 使管理 人员无 法 核查 , 造成大量自费的高档营养药品披上 合法 的外衣而得 到 报销。在定 点药品销售部门 , 参保人员能够很容易地用医保 卡 买到自费药品。第三 , 双方合谋骗取医疗保险基金。某些医 保 定点医疗机构利用参保人医保卡伪造病历 , 虚 开处方或是开大 处方 , 甚至办理 假住 院 , 从而 与患 者合 作套 取更 多医 保 基金。
社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析
张 芳, 黎玉柱 ( 武汉科技大学文法与经济学院, 湖北 武汉 430081)
[ 摘要 ] 我国目前医疗费用快速不合理增长的重要原因在于 社会医疗 保险领域各 相关当事 人的道德风 险问题 , 社 会医疗保险领域的道德风险问题阻碍着社会医疗保险的发展 。 文章详细分析和论证了社会医疗保险中 道德风险问题的 表现形式 、 形成原因 , 并提出了防范社会医疗保险中道德风险问题的关键在于解决社会医疗保险领域的 信息不对称和政 府监管不到位或缺位问题 。 [ 关键词 ] 社会医疗保险 ; 道德风险 ; 风险控制 [ 中图分类号 ] F 840; F 840 684 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1004 4663( 2007) 05- 0314- 04 社会医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分 , 医疗 服务的供给 和发 展状 况与 每一 个公 民的 切身 利益 息息 相关。 我国正在实行社会医疗保险 , 它 在分散 疾病风 险、 保 障劳动 者 的身体健康和维持劳动力 的再生 产方面 起着重要 作用。但 在 我国的社会医疗保障领域里存在许多的道德风险问题 , 对社会 医疗保险功能的发挥起着阻碍作用 , 影响了社 会医疗保险基金 的正常运转。 道德风险 , 亦称 败德行 为 , 一般 指一种 无形的 人为损 害 或危险。它 亦可定义为从事经济活动的人 , 在最大限度地增 进 自身效用时 , 做出的 不利于他 人的行 动 [1] 。本文 中所指的 道 德风险 是指在医疗保险领域里由于各相关当 事人在追求自身 利益最大化 时因 败德 行为 而带 来的 政府 和社 会利 益的 损失。 由于社会医疗保险制度的改革在我国推行得比较晚 , 相应的制 度建设还不完善 , 这就使得道德风险的问题更 加突出。 1 社会医疗保险领域道德风险问题的主要表现 1 1 医疗服务供给方道德风险的主要表现 医疗服务 供给方的道 德风险是指 医疗服务 提供者利用 与 患者和保险机构的信息不对称优势、 出于经济 利益的驱动所采 取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说 , 医 疗服务供给方包括医方和药方 , 由于药方只能 通过医方实现自 己的利益 , 因此相比起 来 , 医方的道 德风险 要严重 得多。基 于 医疗保健领域特殊的信息结构 , 医生掌握着疾 病和治疗方面的 专业知识。在多数情况下 , 病人会完全遵从医生的决定 。医 生 决定病人使用的诊疗方法、 诊疗手段、 服用药物等 , 因此在追 求 利益最大化的前提下医疗机构可以直接 创造 需求。这种 创 造 需求在现实中就演变成了 诱 导 需求 。具体 来说 , 医疗 服 务供给方主要存在以下一些问题。 1 1 1 诊疗检 查及治疗方面的问 题。由于医疗市场上供 需双 方医疗信息的 不对 称 , 有 些医 生经 不起 医学 检查 开单 费的 诱 惑 , 在经济利益的驱动下 , 造 成医生 以各种理 由要求 患者做 没 有必要的检 查 , 有些病例 本来可 以通过 常规检 查诊断 , 却诱 导 患者做高新仪器的检查。个 别医务 人员临床 施治不 是根据 病 情的需要 , 而是片面强调 经济效 益 , 无视检查 是否增 加患者 的 痛苦 , 花言巧语欺骗患者 , 甚 至鼓动 病人做价 格昂贵 的核磁 共 振等诊疗设备。先进的医疗 设备本 来是为复 杂疾病 的诊断 提 供依据的 , 却成了某些医务人员为自己谋取利 益的机器。 1 1 2 不合理 处方及用药方面的 问题。由于医疗服务价 格相 对较低而药 品价格相对较 高 , 造 成医疗 行业和 制药行 业合谋 , 医生通过开 好药、 开贵药 而从药 商处获 得经济 利益 , 造成资 源 的极大浪费 。在药品 价格上 , 对 于疗效差 不多的 药品 , 医院 偏 向于开高价新药和进口药 ; 在用 药效果 上 , 医 院往往 将一些 可 用可不用甚至完全没有必要的药品与对症药品捆绑开方 , 强迫 患者额外消费。在开处方 时 , 许 多医院 不是因 病施药 , 而是 采 取以下方法达到多收费的目的 : 一是表现在多品种用药。医院 或医生出于 经济利益 的考虑 , 对一些单 纯性疾病 , 在一张 处方 上出现多种 不合理搭 配 , 最 常见的是在 普通感冒病 人身上 , 一 张处方开具数种抗生素的情况比较常见 ; 二是超药品报销目录 范围用药 , 医生出于对总额费用指标的考 虑开出基本医疗保险 药品目录上没有的药品 ; 三是分 解处方和限制处方金额。如果 当地社保部门对医疗费用有定额标准的规定 , 出于对控制人均 费用支付标准的考虑 , 医院或医生就会将 病人的一次就诊分解 成数次就诊、 数次处方 , 以达到套取更多保险费的目的 [ 2] 。 1 1 3 住院方面存在的问题。有的 医院对住院 病人不坚 持出 入院标准 , 出于均 次费用的 考虑 , 人为地收治 可以在门诊 就诊 的病人 , 鼓励不需要住院的医保 小病患者住院 , 小病大治 , 以达 到多收取费用、 恶意套取医疗保 险金的目的。 1 1 4 收费方面存在的问题。尽管 有多重措施 对医院的 违规 收费进行控制 , 但医院在收费方 面仍存在许多问题。医院在收 费方面存在 的问题主 要表现为 : 医院擅 自提高收费 标准 , 如同 一种药品 , 在药店 价格可能 是十几元 , 而到医 院就能卖到 几十 元 ; 有 的医院以结 构调整和 医疗服务价 格调整为借 口 , 药 品价 格该升的升了上去 , 而该降的却 迟迟没有降下来 ; 在收据方面 , 有不少医院 收据可疑 , 不仅 床位费写成 治疗费、 陪伴费写 成换 药费 , 甚至出现未 做某种检 查而虚假收 费的现象 , 总金额 无中 生有 , 一下子多出几 百元甚 至上千 元 , 改 名为 其它 费用 。医 保机构在检查中甚至发现有的医院分解收费标准 , 自定收费标 准。这种现象在手术室最为突出 , 本来就 应该包含在手术价格 中的各种 一次性耗材 又被另外收 费 ; 手 术收费项 目名目繁多 ; 不同的 医院对 同一 种项 目的 收费 差 价竟 达 24 倍。病 人住 院 时 , 按规定床位费里包含着床单 、 便具等一次性耗材 , 有些医院 还要把这些费用重复加在患者身上。有的医院为了多收费 , 对 住院患者从一住院到出院全部都实行一级护理。 1 1 5 医院服务标准方面存在 的问题。医保定 点医院在 实际 操作中大都 以医疗费 用为中心 , 而很少 以病人为中 心 , 也 很少 ห้องสมุดไป่ตู้向患者提供高质有效的服务为中心 , 没 有坚持合理而公正的 服务标准。当医保部门按项目付费时 , 即 根据医院为患者提供 的服务项目 的多少付 费时 , 医院往往因 为利益驱动 , 诱导 医疗 服务消费 , 为病人提供过度服务 , 甚至提供对病人有害的服务 , 如滥用抗生素等。当医保部门按定额付费时 , 即根据医院为病 人提供门诊、 住院 服务的次 数以均次费 用付费时 , 此时医 院收 入与提供的服务次数有关 , 医院 、 医生就通过分解处方、 重复住 院来获得额外收入。这样虽 然医院 诊疗的 病人数 量并没 有增
其中一个典型的案例是安徽 一家医 院采取 挂床住 院方式 骗取 医保资金的 严重违规 行为 , 该院院长为 了多创收 , 亲自给 每个 医务人员下达了挂床任务。该院为了搞假病人挂床住院 , 设计 了全套的造假单据、 造假病历来 应付医保部门。而挂床病人获 得的好处就是只要自己交 200 元钱就 可以从 医院拿 1000 元的 药回家。据了 解 , 此类 现象 在全 国 许多 地方 都不 同程 度地 存 在。 1 3 参保单位道德风险的主要表现 部分用人单位为了减少费用支出 , 在 缴纳医疗保险费时有 意少报工资金额或少报参保人数以达到少缴纳保险费的目的。 这样致使有的职工不能享受医疗保险待遇 ; 有的职工在享受医 疗保险待遇时个人帐户上的金额少于实际应有金额 , 影响职工 门诊消费 ; 职工住 院费用因 与实际缴费 多少无关 , 大部分 由医 疗保险统筹帐户支付 , 这样其职工就会由 于缴费较少而多占用 统筹帐户金 额 , 致 使国家的 医疗保险基 金由于少收、 漏收 保险 费而导致收支失衡。 有的用人单位不在规定 的时间 范围内 到医疗 保险机构 办 理参保手续 , 但当 单位出现 重病患者时 却主动要求 参保 , 目的 是想把本应由单位承担的巨额医疗费用转嫁给医疗保险机构。 这种投机性的突击参保行为 , 往往会造成 医疗保险基金的大量 流失。 1 4 医疗保险管理机构道德风险的主要表现 社会医疗保险管理机构 正确的 职责是 确定定 点就诊机 构 并监督其诊疗行为的合 理性。但在 实践操 作中我 国社会 医疗 保险管理部门也存在一些道德风险问题 , 影响了基本医疗保险 的运行。 首先 , 我国的有法不 依和执 法不严 问题 , 除了法 规本身 的 疏漏外 , 在很大程度上是由于执 法人员的监督不力所致。近年 来 , 我国政府管理的社保基金日 渐增多 , 可由于监管不到位 , 一 些基金被截 留、 侵 占挪用或 贪污的现象 屡有发生 , 影响了 社保 基金的正常运行。 其次 , 医保经办机构 在工作 中存在 以下问题 : 在 统筹基 金 中多支付医 疗费用、 违规配 置个人帐户 资金、 会计核算不 够规 范和严谨等。这些问题反映 出医保 工作人 员在工 作中效 率不 高、 工作不严谨 , 一旦行政 监督不 力 , 就 会产生 偷懒、 玩忽职 守 的行为。其本质在于医疗保 险管理 人员追 求的是 个人效 用的 最大化 , 以满足个人社会关系 ( 熟人关系等 ) 的要求而获得情感 上的满足 或经济上获 得一些利益 、 个人 工作中图 方便省事等 , 而不以认真负责的态度对待工作。 2 社会医疗保险领域内道德风险问题的成因分析 道德风险产生的根本原因在于人是理性的经济人 , 人们在 选择行动方案时会更多地考虑自身的利益 , 并力图使自我利益 最大化。在推行医疗保险制度以后 , 由于 医疗机构和患者都是 经济人 , 经济人在 决策时只 考虑自我利 益最大化 , 这样就 必然 存在道德风险问题。在某些时候 , 参保单 位和医疗保险的承办 机构也会由于制度设计的不健全而产生道德风险问题。因此 , 在实践操作中应正确界定相关各方的利益关系 , 划清各方的职 责与义务 , 而解决道德风险的途径在于完 善的制度设计与切实 的监督管理。 社会医疗保险中的道德 风险问 题与医 疗保险 市场的参 与 者结构有很大关系。典型的医疗保险市场由三方参与者组成 : 保险机构 ( 社会保险机构或商业 保险公司 ) 、 被保险 人 ( 医 疗服 务需求方、 患者 ) 和医疗机构 ( 医疗服 务供给方、 医院或 医生 ) 。 三者之间的关系如图 1 所示 : 首先由被保 险人 ( 和参保单 位共