白血病G演示PPT

CR的标准： ①白血病的症状与体征消失； ②外周血N≥1.5×109/L,PLT≥100×109/L，分类 中无白血病细胞； ③BM中，原始粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+ 幼淋）≤5%； ④红系及巨核系列正常； ⑤无髓外白血病。
2、缓解后治疗： 目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，
主要手段为化疗和HSCT。 原因:（1）MRD； （2）髓外组织中白血病细胞浸润
概念
急性白血病是造血干细胞的恶性克 隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼 稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制 正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等 各种脏器。表现为贫血、出血、感染和 浸润征象。
分类
一、FAB分类 AL分为ALL和AML
（一）AML
1、M0（急性髓细胞白血病微分化型） 2、M1（急性粒细胞白血病未分化型） 3、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2a，M2b 4、M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）
慢性髓细胞白血病
一、概述
CML是一种发生在多能造血干细胞上的恶 性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性 克隆性疾病）。
病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血 粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染 色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。
分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期 （BP或BC）三期。
12
24
1
7
L1L2
11
17
L1L2
五、染色体和基因改变 常伴染色体和基因改变。
白血病常见的染色体异常和受累基因
染色体异常
受累基因
常见白血病类型
t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) t(11;17)(q23;q21) inv(16)(p13;q22) t(16;16)(p13;q22) t(variable;11q22) t(8;14)(q24;q32) t(9;22)(q34;q11)
二、临床表现 （一）慢性期 1、症状
代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠 胀感。 2、体征
脾大（最显著体征），胸骨中下段压痛。 CP一般持续1~4年。
3、实验室检查
（1）血象
（1）骨髓象
中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始细胞 <10%。
（3）细胞遗传学及分子生物学改变
90%以上出现Ph染色体，即 t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基因。
实验室检查
一、血象 1、WBC大多增多，＞10×109/L为白细胞增 多性白血病，少数＜1.0 ×109/L为白细胞不增 多性白血病。分类可见数量不等的原始和/或 幼稚细胞。
2、Hb↓为正细性，PLT↓尤晚期可极度减少。
二、骨髓象 增生明显活跃或极度活跃
FAB协作组： 原始细胞占骨髓有核细胞（ANC）≥30%。 WHO: 骨髓原始细胞≥20%。
分类
急性白血病（AL）
急性淋巴细胞白血病 （ALL）
急性髓细胞白血病 （AML）
慢性白血病（CL）
CML
CLL HCL PLL
二、病因和发病机制 （一）病毒 （二）电离辐射 （三）化学因素 （四）遗传因素 （五）其他血液病
急性白血病
概念和分类 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗
前B-ALL CD10+、 CyIg+
成熟B-ALL CD10±、 SIg+
T系
CyCD3+ 、CD7+
前T-ALL CD2-、 CD1a-、 SCD3+
T-ALL
CD2+、CD5+ 、CD8+ 、 CD4±
儿童(%) 成人(%) FAB分型
88
76
5
11
L1L2
65
51
L1L2
15
10
L1
3
4
L3
二、MICM分型： 1、形态学（morphology）+细胞化学 2、免疫学（immunology） 3、细胞遗传学（cytogenetics） 4、分子生物学（molecularbiology）
临床表现
多数起病急 一、正常骨髓造血功能受抑表现： （一）贫血 （二）发热 （三）出血
二、白血病细胞增殖浸润的表现： （一）淋巴结和肝、脾大 （二）骨骼和关节 （三）眼 （四）口腔和皮肤 （五）中枢神经系统白血病（CNSL） （六）睾丸 （七）其它
AML1-ETO PML-RARα PLZF-RARα CBFβ-MYH11 CBFβ-MYH11
MLL MYC-IgH BCR-ABL
M2 M3 M3 M4E0 M4E0 M4/M5或其他类型 L3 CML、ALL、AML
六、生化改变及其它 1、尿酸↑ ， DIC时有凝血异常。 2、CNSL时，脑压↑，脑脊液中WBC ↑，蛋
讲授内容
相关知识复习 概述 急性白血病 慢性白血病
全能干细胞
淋巴系干细胞
骨髓系干细胞
红系祖细胞 原始红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞
粒-单核系祖细胞 嗜酸粒祖细胞 嗜碱粒祖细胞 巨核系祖细胞
晚幼红细胞 网织红细胞
红细胞
概述
一、概念 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。
因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、 分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育 的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中， 白血病细胞大量增生累积，使正常造血受 抑制并浸润其他器官和组织。
0.5 CD24
T系 CD3 TCR-αβ TCR-γδ CD2 CD5 CD8 CD10
CD7 CD1a
髓系 CyMPO
CD17 CD13 CD33 CDw65 CD14 CD15 CD64
ALL的亚型和分布
免疫表型
B系
CD19+、HLA-DR+
早前B-ALL CD10-
普通B-ALL CD10+
复发的其它治疗： 以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，
除HSCT外： ①骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药； ②髓外复发： CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX+CML的治疗： 1、诱导缓解治疗：
治疗方案 DA（标准方案） IDA+Ara-c+VP16 HA
5、M4（急性粒一单细胞白血病，AMML） 6、M5（急性单核细胞白血病，A MoL）：M5a、M5b 7、M6（红白血病，EL） 8、M7（急性巨核细胞白血病，AMeL）
（二）ALL L1：以小原幼淋为主 L2：以大原幼淋为主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为
主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷 性染色深。
2、缓解后治疗： 须巩固强化或作HSCT，以免复发。
➢ HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（NVT，IDA 等），用4~6疗程巩固强化，如复发及难治者也 可用之。
➢Allo-HSCT:对高危或复发难治者适用。 ➢ M3获得CR后的治疗见Page608
3、复发者治疗 ➢HD-Ara-C联合化疗。 ➢新方案： ➢预激疗法： ➢HSCT ： ➢免疫治疗
CR（%） 50-80 80 60-65
（2）APL的治疗： ➢ATRA（全反式维甲酸）（CR：70%-95%）
用于PML/RARα阳性者，促分化治疗 ➢砷剂：
促凋亡及分化，尤对高白细胞性APL。 三氧化二砷
ATRA的副作用： a. 维A酸综合征 b.高白细胞综合征 c.高颅压综合征 d.其它：
可有裂孔现象，ANLL可见Auer小体★。 低增生性白血病：原始细胞仍>30%。
三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病
MPO
PAS NEC NAP
ALL
急粒
（－）
分化差原始细胞： （－）~（+） 分化好原始细胞： （+）~（+++）
（+）
（－）
成块或颗粒状 或（+），弥漫性淡红色
（－） 增加
（－）或（+）， NaF抑制＜50%
治疗
根据患者情况选择并设计最佳、完整、系统的 方案治疗，适合HSCT者应抽血做HLA配型。
一、一般治疗 （一）紧急处理高白细胞血症：
WBC>200×109/L，可产生白细胞瘀滞症。 表现：见Page605
处理原则： ①紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细
胞，然后化疗； ②化疗前短期预处理后再行联合治疗：
白质↑，涂片见白血病细胞。
诊断与鉴别诊断
一、诊断： 根据临床表现，血象和髓象特点一般均
能诊断，有条件应做MICM检查分析，因为其 治疗及预后是不相同的。
二、鉴别诊断 （一）MDS：
应与RAEB及RAEB-t鉴别。 （二）某些感染引起的白细胞异常：
特别病毒感染。 （三）巨幼贫：主与M6 （四）粒缺恢复期：
（二）加速期 （三）急性变
四、诊断 五、治疗 （一）化疗
羟基脲（首选） （二）IFN-α （三）伊马替尼 （四）异基因造血干细胞移植 （五）其他治疗
减少或（－）
AL-M5 （－）～（+）
（－） 或（+），弥漫性 淡红色或颗粒状 （+），NaF抑制 ＞50% 正常或增加
四、免疫学检查
根据白血病细胞表达的相关抗原，确定其 来源作分类，如分淋系、髓系（粒单系、红系、 巨核系。
白血病免疫学积分系统（EGIL）
分值 2
1
B系 CD79a CyCD22 CyIgM CD19 CD20 CD10
（二）ALL的治疗：
1、诱导缓解治疗：
治疗方案 VP（基本方案） DVP DVLP（推荐方案）
VDLP基础上加用其它药物
CR（%） 50 70 75-92
2、缓解后治疗：
为强化巩固、维持治疗和防治CNSL。未作 allo-HSCT者，巩固维持治疗一般需3年。
1、 HD-MTX（巩固治疗）
2、 HD-Ara-c（巩固治疗） 3、鞘内化疗 4、 6MP+MTX（维持治疗）
ALL用地塞米松10mg/m2.VD. AML用HU，1.5-2.5g/q6h，约36h，然后 进行联合化疗。
③预防白血病细胞溶解诱发的并发症
（二）防治感染 （三）成分输血支持 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养
二、抗白血病治疗 （一）治疗策略： 分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。
1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。