民用航空地面不安全事件初始报告表
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7A（）电/气源车YA（）其他
所属单位：
所属单位：
地面设施：1（）相关2（）无关
3009
地面设施/设备名称：
所属单位：
事件后果：
3010 1（）航空器损坏2（）设施/车辆损坏3（）人员伤亡4（）航班延误
Y（）其他
人员伤亡：
3011 1（）死亡（人）；2（）重伤（人）；3（）轻伤（人）
事件等级：
3012 1（）特大航空地面事故2（）重大航空地面事故3（）一般航空地面事故
B（）发动机吸入异物C（）人员吸入发动机D（）人员意外坠落Y（）其他
文字描述
（事故简要说明和原因分析）
报告填写单位：
报告填写人：
联系电话：
电子信箱：
4（）航空器地面事故征候5（）其它Z（）待定
责任单位：
3013
事件类型：
3014
1（）航空器与航空器碰撞2（）航空器与设备、设施碰撞3（）车辆与航空器碰撞
4（）车辆与车辆碰撞5（）车辆与设备、设施碰撞6（）航空器牵引
7（）设备、设施故障8（）机务维护、维修9（）滑行中航空器损坏
10（）滑行中造成伤、亡11（）旅客登机12（）旅客离机13（）货物、行李装卸
3003
发生地点：
3004
所属地区：
3005
航空器：1（）相关2（）无关
3006
航空器1
航空器2
机型：
机号：
机型：
机号：
所属单位：
所属单位：
运行阶段：
3007
1（）外场维护2（）加油3（）登机
4（）装载食品/货物5（）推飞机
6（）滑行7（）发动机开车/试车Y（）其他
运行阶段：
3007A
1（）外场维护2（）加油3（）登机
3014滑行中航空器损坏10滑行中造成伤亡11旅客登机12旅客离机13货物行李装卸14失火15爆炸16供油17意外18其它主要原因分类
附录三民用航空地面不安全事件初始报告表
报告单位：_______________报告日期：年月日
发生日期：年月日
3001
北京时间：时分
3002
世界时间：时分（24小时制）
14（）失火15（）爆炸16（）供油17（）意外18（）其它
主要原因分类：
3015
1（）机组2（）机务维护3（）地面服务4（）意外Y（纵错误2（）航空器失控3（）航空器故障4（）车辆违规行使/停放
5（）地面设施故障6（）维护差错7（）设施/设备使用错误
8（）错误放置轮挡9（）舱门/盖板未关、管套/插销未取A（）未按程序牵引飞机
4（）装载食品/货物5（）推飞机
6（）滑行7（）发动机开车/试车Y（）其他
车辆：1（）相关2（）无关
3008
车辆1
车辆2
车辆种类：
1（）客梯车2（）行李车3（）食品车
4（）引导车5（）加油车6（）拖车
7（）电/气源车Y（）其他
车辆种类：
1A（）客梯车2A（）行李车
3A（）食品车4A（）引导车
5A（）加油车6A（）拖车
所属单位：
所属单位：
地面设施：1（）相关2（）无关
3009
地面设施/设备名称：
所属单位：
事件后果：
3010 1（）航空器损坏2（）设施/车辆损坏3（）人员伤亡4（）航班延误
Y（）其他
人员伤亡：
3011 1（）死亡（人）；2（）重伤（人）；3（）轻伤（人）
事件等级：
3012 1（）特大航空地面事故2（）重大航空地面事故3（）一般航空地面事故
B（）发动机吸入异物C（）人员吸入发动机D（）人员意外坠落Y（）其他
文字描述
（事故简要说明和原因分析）
报告填写单位：
报告填写人：
联系电话：
电子信箱：
4（）航空器地面事故征候5（）其它Z（）待定
责任单位：
3013
事件类型：
3014
1（）航空器与航空器碰撞2（）航空器与设备、设施碰撞3（）车辆与航空器碰撞
4（）车辆与车辆碰撞5（）车辆与设备、设施碰撞6（）航空器牵引
7（）设备、设施故障8（）机务维护、维修9（）滑行中航空器损坏
10（）滑行中造成伤、亡11（）旅客登机12（）旅客离机13（）货物、行李装卸
3003
发生地点：
3004
所属地区：
3005
航空器：1（）相关2（）无关
3006
航空器1
航空器2
机型：
机号：
机型：
机号：
所属单位：
所属单位：
运行阶段：
3007
1（）外场维护2（）加油3（）登机
4（）装载食品/货物5（）推飞机
6（）滑行7（）发动机开车/试车Y（）其他
运行阶段：
3007A
1（）外场维护2（）加油3（）登机
3014滑行中航空器损坏10滑行中造成伤亡11旅客登机12旅客离机13货物行李装卸14失火15爆炸16供油17意外18其它主要原因分类
附录三民用航空地面不安全事件初始报告表
报告单位：_______________报告日期：年月日
发生日期：年月日
3001
北京时间：时分
3002
世界时间：时分（24小时制）
14（）失火15（）爆炸16（）供油17（）意外18（）其它
主要原因分类：
3015
1（）机组2（）机务维护3（）地面服务4（）意外Y（纵错误2（）航空器失控3（）航空器故障4（）车辆违规行使/停放
5（）地面设施故障6（）维护差错7（）设施/设备使用错误
8（）错误放置轮挡9（）舱门/盖板未关、管套/插销未取A（）未按程序牵引飞机
4（）装载食品/货物5（）推飞机
6（）滑行7（）发动机开车/试车Y（）其他
车辆：1（）相关2（）无关
3008
车辆1
车辆2
车辆种类：
1（）客梯车2（）行李车3（）食品车
4（）引导车5（）加油车6（）拖车
7（）电/气源车Y（）其他
车辆种类：
1A（）客梯车2A（）行李车
3A（）食品车4A（）引导车
5A（）加油车6A（）拖车