工伤理赔委托书

委托人：（全名）
身份证号码：
联系电话：
地址：
受托人：（全名）
身份证号码：
联系电话：
地址：
委托事项：
鉴于委托人因工作原因受伤，现委托受托人代为办理以下工伤理赔相关事宜：
1. 代表委托人向工伤认定部门申请工伤认定；
2. 代表委托人向社会保险行政部门申请工伤赔偿；
3. 代表委托人向用人单位或工伤保险基金提出工伤赔偿请求；
4. 代表委托人签订、变更或终止与工伤理赔相关的所有协议；
5. 代表委托人处理与工伤理赔相关的所有法律事务；
6. 代表委托人收取与工伤理赔相关的所有款项；
7. 委托人认为必要的其他与工伤理赔相关的事宜。

委托期限：自本委托书签署之日起至工伤理赔事宜全部办理完毕为止。

委托人声明：
1. 本委托人已充分了解受托人的资质和能力，相信其能够胜任委托事项；
2. 本委托人同意受托人在委托范围内全权处理工伤理赔事宜；
3. 本委托人同意受托人在处理工伤理赔事宜过程中所产生的一切费用由本委托人承担；
4. 本委托人承诺在本委托书签署后，不再另行委托其他人处理工伤理赔事宜。

特此委托。

委托人签字（或盖章）：
日期：____年____月____日
注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。