上海市应急避难场所设计现状调查表

上海市应急避难场所设计现状调查表
基本情况
1. 场所名称： [填空题] *
_________________________________
2. 应急避难场所类别： [单选题] *
○I类中心难场所
○I类固定长期场所
○I类固定中期场所
○Ⅱ类固定中期场所
○Ⅱ类固定短期场所
○Ⅲ类固定短期场所
○社区应急避难场所
3. 管理部门 [填空题] *
_________________________________
4. 权属单位 [填空题] *
_________________________________
5. 场所地址： [填空题] *
_________________________________
6. 总占地面积：_________ ㎡，总避难面积：_________㎡；
避难人数：____________人，人均避难面积：____________㎡； [填空题] *
7. 避难建筑面积：_________ ㎡，抗震设防等级：________，
避难建筑按________度抗震设防烈度的要求采取抗震措施；
避难设施用房面积：____________㎡，抗震设防等级：____________； [填空题] *
8. 可达性：
是否与两条以上城市道路连接 [单选题] *
○是
○否
9. 可达性：
出入口数量______个 [填空题] *
10. 安全性（建筑）[矩阵单选题] *
11. 安全性（场地）[矩阵单选题] *
12. 适宜性[矩阵单选题] *
应急功能设置情况
13. 应急物资储备区的位置 [单选题] *○场所内
○场所外
14. 应急物资储备区如设置在场所内，面积_________ ㎡，
储备物资的名称_______________ ；（可以简述，例如：垃圾桶、电筒等） [填空题] *
15. 应急物资储备区域为 [单选题] *
○独立式
○利用周边商店、超市、药店、仓库等进行物资储备
○其他 _________________
16. 应急物资储备区如设置在场所外，与应急避难场所的距离_________ m;
储备物资的名称____________;（可以简述，例如：垃圾桶、电筒等） [填空题] *
17. 应急物资发放区面积 [填空题] *
_________________________________
18. 应急物资分发区平时功能: [单选题] *
○仓库
○会议室
○其他 _________________
19. 应急管理区面积_____㎡ [填空题] *
20. 应急管理区平时功能 [单选题] *
○监控室
○会议室
○其他 _________________ *
21. 应急通道的平时功能_________ [填空题] *
22. 主要应急难通道是否无障碍贯通 [单选题] *○是
○否
23. 场所内应急通道宽度 [单选题] *
○大于等于7米
○4米
○3.5米
○1.5米
○其他 _________________
24. 应急停车[矩阵单选题] *
25. 应急停车[矩阵单选题] *
26. 应急停车场可供救护车、供水车、供电车、通信车等应急车辆停放 [单选题] *○是
○否
○其他 _________________
27. 直升机起降场地 [单选题] *
○有，面积㎡ _________________ *
○无
28. 直升机起降场地的起落平台建设形式 [单选题] *
○草坪
○硬质场地
○其他 _________________
29. 直升机起降场地平时功能 [单选题] *
○草坪
○广场
○其他 _________________ *
30. 直升机起降场地有无降落标识 [单选题] *
○有
○无
31. 直升机起降场地周边10米范围内无障碍物和建筑物 [单选题] *
○有
○无
32. ___应急供水设施类型
市政供水管网________处；
移动供水车辆_______ 处；
储水装置：_________处，总容积____________m³；
附近500米范围内有深水井或场所内是否有深水井_________ 个，供水量
_________ m³/h；
场所内或周边有天然水源，简要描述天然水源情况
___________________________； [填空题] *
33. 是否有用于自然水体净化为饮用水的净化设备及配套设备间（平时安装到位）[单选题] *
○有
○无
34. 用于自然水体净化为饮用水的净化设备及配套设备间（平时安装到位）_________处，饮用水水处理量_________ m³/h； [填空题]
35. 应急供电设施类型 [单选题] *
○有双电源供电
○有单电源供电
○有应急电源（柴油发电机、太阳能供电、蓄电池等）
36. 应急厕所类型
利用原有固定厕所，坑位_________ 个，男女坑位比例：_________ ；
新建固定厕所，坑位____________个，男女坑位比例：_________ ；
预留移动厕所的区域，面积____________㎡ [填空题]
37. 应急厕所是否接市政污水管道 [单选题] *
○是
○否
38. 新建固定厕所或移动厕所是否设立独立排污系统 [单选题] *
○是
○否
39. 住宿区是否有应急消防设施 [单选题] *
○是
○否
40. 应急消防市政供水管网_________ 处（消防用水源），简单描述可用消防用水水量____________； [填空题] *
41. 有其他消防水源 [多选题] *
□消防井
□蓄水池
□天然水源
□其他 _________________
42. 应急消防 [多选题] *
□有消防系统
□室外消火栓
□室内消火栓
□室内自动喷淋灭火
□其他
□有消防器材（手提或推车式灭火器）
□并有相应的储存房间。

43. 应急广播[矩阵单选题] *
44. 应急通讯类型 [填空题] *
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45. 应急监控[矩阵单选题] *
46. 应急垃圾收集
有固定收集垃圾站，面积____________㎡
有临时垃圾收集点，面积____________㎡ [填空题] * 47. 应急通风： [单选题] *
○机械通风
○自然通风
○其他 _________________ 48. 应急标识[矩阵单选题] *
49. 应急设施建设资金_________ 万元 [填空题] *
50. 其他
还有哪些内容需要通过地方标准进行明确 [填空题] *
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51. 请将该应急避难场所平面图（标注各应急功能区和应急设施的位置）发至****************。

（发送成功后，可在下栏中填写：发送成功） [填空题] *
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