危重急性肾功能衰竭的净化治疗
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– 术后尿量＜30ml/h时行RRT，存活率更高 – RRT指征：全身容量和SIRS状态而非Scr水平
• 控制液体量
• 充血性心衰 • ARDS • 败血症
二、肝移植
肝移植为何易引起重症ARF？ • 危险因素存在于手术的任一环节
术 前
术 中
术 后
术前
• 引起重症ARF原发病较重
– 慢性重症肝炎 – 暴发性肝炎
1
易患因素（S） 基础GFR 损伤（I） 性质 时间 反应指标（r） Scr/GFR 无 ＞90 ml/min.1.73 m2
2
已知原先存在的 肾脏病(CKD 2级)a 60～89 ml/min.1.73 m2
3
已知原先存在的肾脏 病（CKD≥3级） ＜60 ml/min.1.73 m2
4
已知原先存在的肾 脏病（CKD≥2级） ＜89 ml/min.1.73 m2 +1个危险因素b
• • • • •
出血倾向 内毒素血症 高胆红素（>2mg/dl） 乳酸性酸中毒（>15mmol/l） 高血氨(>200umol/l)
术中
• 肾脏瘀血
– 门静脉端-端吻合，间歇阻断 – 下腔静脉不完全阻断
• 肾脏缺血
– 大量失血，低血压 – 接肝时肝动脉（60％）和门静脉（40％）开放1200-1500ml
四、严重创伤
• 创伤后ARF
– 烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤
胸外科手术术后ARF死亡率
• 心脏手术后ARF死亡率 – GFR下降＜30％死亡率 – GFR下降≥30％死亡率 • CABG术后需RRT – 合并瓣膜手术需RRT 7.2％ 0.4％ 5.9％ 1％ 2~3％
• 胸腹联合手术/腹主动脉手术需RRT 2.3~15％
Charuhas V. Thakar, Sarah Worley.Kidney Inter 2005,67:1112-1119
– IL-1， IL-6， TNF-α
• 损伤内皮细胞， 导致内皮功能障碍
• 影响血管张力和渗透性， 引起微循环障碍
导致休克和器官衰竭
血液净化治疗要点
• CVVH
• 高容量血液滤过(HVHF)
• 内毒素吸附柱
•多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）
•微粒解毒系统（MDS）
• 有效清除循环中炎症介质
PICARD研究认为应对四个方面进行评估
ARF的易患因素 损伤事件的性质和发生时间 肾脏对损伤的反应性指标 ARF的远期
Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621
ARF定义分级标准
急性肾功能衰竭（ARF）定义
• 重症ARF
– 多发生于败血症、严重创伤及大手术后 – 伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS） – 血流动力学不稳定 – 存在高分解代谢和容量负荷
– 严重酸中毒
– 预后差
Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 1998;66:S16-24
80 70 60
% Mortality
P<0.05
early delayed
50 40 30 20 10 0 NonDialyzed Dialyzed Total
Metha et al for the PICARD group Am J Med 2002 Oct 15:113(6):456-61
治疗重症ARF 肾脏替代
重症ARF死亡率
Study Year Site % Mortality No Dialysis Mehta Brivet Liano Mendonca 1995 1996 1998 2000 Multicenter California Multicenter, France Multicenter Madrid, Spain 16 countries, Europe 39.1 43 52.7 Dialyzed 61.2 64 78.8 43.5
已知 未知 增加＞3 mg／d1 GFR＜10 ml/min.1.73 m2 无尿
尿量（UO）
＜0.3 ml/kg/h达24小 时或无尿 达12小时 2个
终末器官损害（E）肾 外器官衰竭
注：ａ：ＣＫＤ分级：根据Ｋ／ＤＯＱＩ慢性肾脏病（ＣＫＤ）临床实践指南分级。ｂ：危险因素：包括有微量 白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。ｃ：肾外器官：包括呼吸系统、 心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。
• 消除肺间质水肿， 改善微循环和细胞摄氧力 • 由肠外输入营养并排出过多水份 • 可清除血中内毒素
ICU死亡率：败血症
80 70 60
% Mortality
P<0.05
50 40 30 20 10 0 No sepsis SIRS Sepsis
Dr R Metha 2004
IHD CRRT
Sepsis Status at Consult
急性肾功能衰竭（ARF）流行病学
• 死亡率
– ICU-ARF : 70% ~ 90% ， 死亡率高
– 非ICU-ARF : 20% ~ 40%
单纯ARF死亡率较低 重症ARF死亡率
Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621
肾脏替代
• 尿量<20ml/h
肾脏支持
• 营养 • 充血性心力衰竭容量控制
• 高血钾、酸中毒
• 肺水肿 • 尿毒症其它并发症 • 调节出入平衡 • 调节酸碱和电解质平衡
• 败血症细胞因子的清除
• 肿瘤化疗
• ARDS中呼吸性酸中毒治疗
• 合并高热
重症ARF行血液净化的时机
尽早开始
重症ARF行血液净化的时机
Cole
Metnitz Clermoni Guerin Metcalfe
2000
2002 2002 2002 2002
Multicenter, Australia
Multicenter, Australia Pittsburgh Multicenter, France Multicenter, Scotland
急性肾功能衰竭（ARF）流行病学
• 年发生率
– 总 体:
• 重症：
100 - 250 pmp
20 %
• 占住院患者：1-5 %
– 透析治疗:
> 100 pmp
– ICU 治疗:
50 - 70 pmp
B.Bernieh, M.Al Hakim, Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-1787
心胸血管外科手术发生重症ARF原因
• 全身麻醉
– 肺血管容量 ，大量液体储存于肺血管 – 肺顺应性
• 溶血
– 血液与体外循环管道接触 – 心内吸引 – 人工心肺机的机械作用
Peter J. Conlon, Mark Stafford-Smith。Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158-1162
data from Madrid (Spain) 10/91-6/92
Liaño F et al, Kidney Int 50:811-818, 1996
一、心胸外科手术
手术类型
• 冠状动脉搭桥术（CABG）
• 非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）
• 心脏瓣膜手术
• 主动脉手术等
胸外科手术术后ARF发生率
Renal replacement
全身危急重症 肾脏支持
Renal support
重症ARF血液净化技术
• 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)
• 新技术
– 血浆置换（PE）
– 免疫吸附（IA）
– 血浆滤过吸附（CPFA） – 内毒素吸附（EA） – 连续性高容量血液滤过（HVHF） – 延长的每日透析（SLEDD）
心胸外科手术与PO-ARF
• 血液动力学改变，心排量降低
– 心肺旁路手术时GFR下降30%
• 体温降低，血管收缩，微血栓形成
– 肾脏皮、髓质水肿
– 肾小管细胞坏死
Perfusion. 2005;20(6):317-22
血液净化治疗要点
1、难治性肾前性ARF：心血管手术 –细胞内脱水伴心功能不全 –严格掌握指征下行CRRT治疗 –量入为出以配合液体灌注 2、对术后ARF行RRT认识误区 – RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平 – 当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗
– 开放时应精确记录尿量
• 其它
– 麻醉、药物（PPSB,诺祺）、液体
术后
– 伤口渗血 – 药物治疗 • 抗生素 –水中毒
• 利尿剂
• 免疫抑制剂
–内毒素血症
–高胆红素血症
– 感染
– 脱水
–乳酸性酸中毒
血液净化治疗要点
•早期介入，甚至术前、术中
•时间宜长，24h，连续3天
•LMWH抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支
•使用碳酸氢盐透析液
–浓度HCO3 36mmol/L，Na+147mmol/L
血液净化治疗要点
• 超滤量应小，缓慢持续
• 置Байду номын сангаас液流量50-60ml/min • 透析液流量100-200ml/min • 血流量150-200ml/min • 监测血小板 • 抗Xa活性 • DIC • 乳酸
血液净化治疗要点
• CABG术后ARF发生率
– 需行RRT的ARF
26％
2.1％
• 主动脉手术后ARF发生率
8.3％
• 有并发症的主动脉瘤手术ARF发生率 10~30％
– 无并发症ARF发生率
5％
Rao V,Weisel RD,Buth KJ Circulation 1997;96(suppl II)1:II38-43 Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE et al Am J Med 1998;104:343-8
• 清除胆红素 胆红素吸附＋PE • 清除乳酸 ＋D • 清除炎性介质和内毒素 吸附 – 使用高通量合成膜
• • • • 聚甲基丙烯酸甲酯膜 磺化聚丙烯晴膜 聚酰胺膜和聚砜膜 铜仿膜 最强 次之 最差
CVVHDF+PE or IA
三、严重感染、SIRS、败血症
• 促炎症体液介质
– 激肽、 血小板活化因子(PAF) – NO、 活性氧自由基
血液净化治疗要点
3. 早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症
–指征：系统性炎症反应综合征（SIRS） –诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上 •体温> 38℃或< 36℃ •心率> 90 次/分
•呼吸频率> 20 次/分 ;PaCO2 < 32 mmHg
•外周血白细胞计数>12×109/L 或< 4×109/L
连续肾脏替代疗法
（Continuous renal replacement therapy, CRRT）
• 血液动力学稳定
• 溶质清除率高
• 清除炎症介质
• 维持内环境稳定
• 生物相容性好，改善营养
治疗重症ARF常用方法
ICU vs. non-ICU血液净化
ICU iHD CRRT PD 23% 72% 5% non-ICU 89% 7% 4%
危重急性肾功能衰竭的
血液净化治疗
上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾内科
急性肾功能衰竭（ARF）定义
• ARF
– 由不同病因引起的临床综合征
– 肾功能急剧衰退，GFR≥ 50%，或Scr≥50%，代
谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现
– 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多
数病情可逆
评估ARF标准
S.Robertson, K.Newbigging, C.G.Isles Q J Med 2002;95:585-590 Souichi Sugahara, H Suzuki Hemodialysis International 2004;8:320-325
血液净化治疗要点
4. 术后应强调早期RRT保护
38.5 23 -
49.2
62.8 57 71.2 73.5
ARF病因
手术后, 败血症, 休克, MODS 70% 肾小球肾炎 5%
肾毒性药物 10% （造影剂等）
肾脏血供减少
梗阻 15%
肾缺血 [“缺氧"]
急性肾小管坏死
Lachheim, Dialyse-J 31:40-47, 1990
重症ARF行血液净化的指征
脱水水中毒内毒素血症高胆红素血症乳酸性酸中毒?早期介入甚至术前术中?时间宜长24h连续3天?lmwh抗凝首次剂量宜小1312支?使用碳酸氢盐透析液浓度hco监测血小板监测血小板抗抗xaxa活性活性dicdic乳酸乳酸清除胆红素胆红素吸附pe清除炎性介质和内毒素吸附聚酰胺膜和聚砜膜次之最差cvvhdfpeia最强sirssirsil1il6tnf影响血管张力和渗透性引起微循环障碍导致休克和器官衰竭内毒素吸附柱?多黏菌素b纤维柱pmxftoramycin?微粒解毒系统mdsicuicu死亡率
已知 24小时内 增加(0.5～1) mg／ d1 GFR下降25%～ 49% ＜0.5 ml/kg/h达3小 时 无
已知 24～48小时内 增加(1～2) mg／d1 GFR下降50%～ 74% ＜0.5 ml/kg/h达12 ～23小时 1个
未知 ＞48小时 增加＞2 mg／d1 GFR下降75%
• 控制液体量
• 充血性心衰 • ARDS • 败血症
二、肝移植
肝移植为何易引起重症ARF？ • 危险因素存在于手术的任一环节
术 前
术 中
术 后
术前
• 引起重症ARF原发病较重
– 慢性重症肝炎 – 暴发性肝炎
1
易患因素（S） 基础GFR 损伤（I） 性质 时间 反应指标（r） Scr/GFR 无 ＞90 ml/min.1.73 m2
2
已知原先存在的 肾脏病(CKD 2级)a 60～89 ml/min.1.73 m2
3
已知原先存在的肾脏 病（CKD≥3级） ＜60 ml/min.1.73 m2
4
已知原先存在的肾 脏病（CKD≥2级） ＜89 ml/min.1.73 m2 +1个危险因素b
• • • • •
出血倾向 内毒素血症 高胆红素（>2mg/dl） 乳酸性酸中毒（>15mmol/l） 高血氨(>200umol/l)
术中
• 肾脏瘀血
– 门静脉端-端吻合，间歇阻断 – 下腔静脉不完全阻断
• 肾脏缺血
– 大量失血，低血压 – 接肝时肝动脉（60％）和门静脉（40％）开放1200-1500ml
四、严重创伤
• 创伤后ARF
– 烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤
胸外科手术术后ARF死亡率
• 心脏手术后ARF死亡率 – GFR下降＜30％死亡率 – GFR下降≥30％死亡率 • CABG术后需RRT – 合并瓣膜手术需RRT 7.2％ 0.4％ 5.9％ 1％ 2~3％
• 胸腹联合手术/腹主动脉手术需RRT 2.3~15％
Charuhas V. Thakar, Sarah Worley.Kidney Inter 2005,67:1112-1119
– IL-1， IL-6， TNF-α
• 损伤内皮细胞， 导致内皮功能障碍
• 影响血管张力和渗透性， 引起微循环障碍
导致休克和器官衰竭
血液净化治疗要点
• CVVH
• 高容量血液滤过(HVHF)
• 内毒素吸附柱
•多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）
•微粒解毒系统（MDS）
• 有效清除循环中炎症介质
PICARD研究认为应对四个方面进行评估
ARF的易患因素 损伤事件的性质和发生时间 肾脏对损伤的反应性指标 ARF的远期
Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621
ARF定义分级标准
急性肾功能衰竭（ARF）定义
• 重症ARF
– 多发生于败血症、严重创伤及大手术后 – 伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS） – 血流动力学不稳定 – 存在高分解代谢和容量负荷
– 严重酸中毒
– 预后差
Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 1998;66:S16-24
80 70 60
% Mortality
P<0.05
early delayed
50 40 30 20 10 0 NonDialyzed Dialyzed Total
Metha et al for the PICARD group Am J Med 2002 Oct 15:113(6):456-61
治疗重症ARF 肾脏替代
重症ARF死亡率
Study Year Site % Mortality No Dialysis Mehta Brivet Liano Mendonca 1995 1996 1998 2000 Multicenter California Multicenter, France Multicenter Madrid, Spain 16 countries, Europe 39.1 43 52.7 Dialyzed 61.2 64 78.8 43.5
已知 未知 增加＞3 mg／d1 GFR＜10 ml/min.1.73 m2 无尿
尿量（UO）
＜0.3 ml/kg/h达24小 时或无尿 达12小时 2个
终末器官损害（E）肾 外器官衰竭
注：ａ：ＣＫＤ分级：根据Ｋ／ＤＯＱＩ慢性肾脏病（ＣＫＤ）临床实践指南分级。ｂ：危险因素：包括有微量 白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。ｃ：肾外器官：包括呼吸系统、 心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。
• 消除肺间质水肿， 改善微循环和细胞摄氧力 • 由肠外输入营养并排出过多水份 • 可清除血中内毒素
ICU死亡率：败血症
80 70 60
% Mortality
P<0.05
50 40 30 20 10 0 No sepsis SIRS Sepsis
Dr R Metha 2004
IHD CRRT
Sepsis Status at Consult
急性肾功能衰竭（ARF）流行病学
• 死亡率
– ICU-ARF : 70% ~ 90% ， 死亡率高
– 非ICU-ARF : 20% ~ 40%
单纯ARF死亡率较低 重症ARF死亡率
Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621
肾脏替代
• 尿量<20ml/h
肾脏支持
• 营养 • 充血性心力衰竭容量控制
• 高血钾、酸中毒
• 肺水肿 • 尿毒症其它并发症 • 调节出入平衡 • 调节酸碱和电解质平衡
• 败血症细胞因子的清除
• 肿瘤化疗
• ARDS中呼吸性酸中毒治疗
• 合并高热
重症ARF行血液净化的时机
尽早开始
重症ARF行血液净化的时机
Cole
Metnitz Clermoni Guerin Metcalfe
2000
2002 2002 2002 2002
Multicenter, Australia
Multicenter, Australia Pittsburgh Multicenter, France Multicenter, Scotland
急性肾功能衰竭（ARF）流行病学
• 年发生率
– 总 体:
• 重症：
100 - 250 pmp
20 %
• 占住院患者：1-5 %
– 透析治疗:
> 100 pmp
– ICU 治疗:
50 - 70 pmp
B.Bernieh, M.Al Hakim, Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-1787
心胸血管外科手术发生重症ARF原因
• 全身麻醉
– 肺血管容量 ，大量液体储存于肺血管 – 肺顺应性
• 溶血
– 血液与体外循环管道接触 – 心内吸引 – 人工心肺机的机械作用
Peter J. Conlon, Mark Stafford-Smith。Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158-1162
data from Madrid (Spain) 10/91-6/92
Liaño F et al, Kidney Int 50:811-818, 1996
一、心胸外科手术
手术类型
• 冠状动脉搭桥术（CABG）
• 非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）
• 心脏瓣膜手术
• 主动脉手术等
胸外科手术术后ARF发生率
Renal replacement
全身危急重症 肾脏支持
Renal support
重症ARF血液净化技术
• 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)
• 新技术
– 血浆置换（PE）
– 免疫吸附（IA）
– 血浆滤过吸附（CPFA） – 内毒素吸附（EA） – 连续性高容量血液滤过（HVHF） – 延长的每日透析（SLEDD）
心胸外科手术与PO-ARF
• 血液动力学改变，心排量降低
– 心肺旁路手术时GFR下降30%
• 体温降低，血管收缩，微血栓形成
– 肾脏皮、髓质水肿
– 肾小管细胞坏死
Perfusion. 2005;20(6):317-22
血液净化治疗要点
1、难治性肾前性ARF：心血管手术 –细胞内脱水伴心功能不全 –严格掌握指征下行CRRT治疗 –量入为出以配合液体灌注 2、对术后ARF行RRT认识误区 – RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平 – 当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗
– 开放时应精确记录尿量
• 其它
– 麻醉、药物（PPSB,诺祺）、液体
术后
– 伤口渗血 – 药物治疗 • 抗生素 –水中毒
• 利尿剂
• 免疫抑制剂
–内毒素血症
–高胆红素血症
– 感染
– 脱水
–乳酸性酸中毒
血液净化治疗要点
•早期介入，甚至术前、术中
•时间宜长，24h，连续3天
•LMWH抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支
•使用碳酸氢盐透析液
–浓度HCO3 36mmol/L，Na+147mmol/L
血液净化治疗要点
• 超滤量应小，缓慢持续
• 置Байду номын сангаас液流量50-60ml/min • 透析液流量100-200ml/min • 血流量150-200ml/min • 监测血小板 • 抗Xa活性 • DIC • 乳酸
血液净化治疗要点
• CABG术后ARF发生率
– 需行RRT的ARF
26％
2.1％
• 主动脉手术后ARF发生率
8.3％
• 有并发症的主动脉瘤手术ARF发生率 10~30％
– 无并发症ARF发生率
5％
Rao V,Weisel RD,Buth KJ Circulation 1997;96(suppl II)1:II38-43 Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE et al Am J Med 1998;104:343-8
• 清除胆红素 胆红素吸附＋PE • 清除乳酸 ＋D • 清除炎性介质和内毒素 吸附 – 使用高通量合成膜
• • • • 聚甲基丙烯酸甲酯膜 磺化聚丙烯晴膜 聚酰胺膜和聚砜膜 铜仿膜 最强 次之 最差
CVVHDF+PE or IA
三、严重感染、SIRS、败血症
• 促炎症体液介质
– 激肽、 血小板活化因子(PAF) – NO、 活性氧自由基
血液净化治疗要点
3. 早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症
–指征：系统性炎症反应综合征（SIRS） –诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上 •体温> 38℃或< 36℃ •心率> 90 次/分
•呼吸频率> 20 次/分 ;PaCO2 < 32 mmHg
•外周血白细胞计数>12×109/L 或< 4×109/L
连续肾脏替代疗法
（Continuous renal replacement therapy, CRRT）
• 血液动力学稳定
• 溶质清除率高
• 清除炎症介质
• 维持内环境稳定
• 生物相容性好，改善营养
治疗重症ARF常用方法
ICU vs. non-ICU血液净化
ICU iHD CRRT PD 23% 72% 5% non-ICU 89% 7% 4%
危重急性肾功能衰竭的
血液净化治疗
上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾内科
急性肾功能衰竭（ARF）定义
• ARF
– 由不同病因引起的临床综合征
– 肾功能急剧衰退，GFR≥ 50%，或Scr≥50%，代
谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现
– 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多
数病情可逆
评估ARF标准
S.Robertson, K.Newbigging, C.G.Isles Q J Med 2002;95:585-590 Souichi Sugahara, H Suzuki Hemodialysis International 2004;8:320-325
血液净化治疗要点
4. 术后应强调早期RRT保护
38.5 23 -
49.2
62.8 57 71.2 73.5
ARF病因
手术后, 败血症, 休克, MODS 70% 肾小球肾炎 5%
肾毒性药物 10% （造影剂等）
肾脏血供减少
梗阻 15%
肾缺血 [“缺氧"]
急性肾小管坏死
Lachheim, Dialyse-J 31:40-47, 1990
重症ARF行血液净化的指征
脱水水中毒内毒素血症高胆红素血症乳酸性酸中毒?早期介入甚至术前术中?时间宜长24h连续3天?lmwh抗凝首次剂量宜小1312支?使用碳酸氢盐透析液浓度hco监测血小板监测血小板抗抗xaxa活性活性dicdic乳酸乳酸清除胆红素胆红素吸附pe清除炎性介质和内毒素吸附聚酰胺膜和聚砜膜次之最差cvvhdfpeia最强sirssirsil1il6tnf影响血管张力和渗透性引起微循环障碍导致休克和器官衰竭内毒素吸附柱?多黏菌素b纤维柱pmxftoramycin?微粒解毒系统mdsicuicu死亡率
已知 24小时内 增加(0.5～1) mg／ d1 GFR下降25%～ 49% ＜0.5 ml/kg/h达3小 时 无
已知 24～48小时内 增加(1～2) mg／d1 GFR下降50%～ 74% ＜0.5 ml/kg/h达12 ～23小时 1个
未知 ＞48小时 增加＞2 mg／d1 GFR下降75%