胰腺炎病人的肠内外营养支持

重症急性胰腺炎病人的肠内外营养支持与护理
重症急性胰腺炎(SAP)是一种急性全身消耗性疾病,其高代谢与急性炎症造成的蛋白消耗,负氮平衡以及禁食的限制,常导致患者严重营养不足。

SAP营养支持的必要性
SAP使机体处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗高于正常人的2 0%～50% ，患者分解代谢于合成代谢，产生严重的营养不良及低蛋白血症，免疫力明显降低，多脏器功能不全或衰竭，死亡率极高（10%～20%），而营养支持治疗可使病人顺利度过并发症多发期而进入恢复期。

其必要性还在于:（1）由于胰腺炎症，大量酶被激活并释放，酶解产物产生，致使胰腺周围腹膜腔等诸多组织渗出显著增多，造成严重的消耗，蛋白质大量丢失，机体出现明显的负氮平衡，需要及时补充足够的营养。

（2）由于机体处于高度分解、高度应激状态，为防止病情发展，应尽快抑制胰腺的分泌，让胰腺较长时间处于“休息”状态。

（3）SAP具有胃肠功能长时间衰竭的特征，持续的胃肠迟缓及十二指肠、小肠功能麻痹状态，要经过相当长时间才能逐渐恢复，样造成体内多种维生素及微量元素的缺乏
当前，禁食和静脉营养（PN）仍是SAP早期治疗最基本的措施，但是，许多研究证实对危重病人，长期禁食和PN可以引起:（1）增强外界刺激引起全身炎症反应综合征（SIRS）的强度;（2）使肠道屏障功能受损和肠道通透性增加，促进细菌易位，加重腹腔感染，诱发炎症反应;（3）增加静脉导管相关感染机会;（4）加重高血糖、高血脂等代谢紊乱。

这些因素促使机体更容易导致MODS和死亡。

相反，EN不仅能提供营养作用，而且还可增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能，并促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统血液循环，促使营养因子直接进入肝脏，减轻肝脏淤胆。

因此，与PN相比，EN在SAP营养治疗中日益重要，特别是近年来有些学者强调应对SAP病人进行早期EN支持，甚至在发病48 h内就开始逐步给予EN，并且在临床和实验中取得了一定的效果
PN的护理
1严格无菌操作营养液的配制在PN营养室空气层流台进行，配制后，要求在24h内输完;输液前后均用酒精棉片消毒肝素帽、导管接头,避免细菌经导管污染，减少并发症发生。

2 导管护理PN操作不当，可以引起导管污染、堵塞、脱落、出血等并发症。

为此，对每例深静脉穿刺的患者每日用酒精棉片消毒穿刺部位皮肤，保持局部清洁干燥。

输完营养液后，
用生理盐水冲洗导管，防止堵塞，同时交代患者翻身转头时注意导管同步运动。

3 加强巡视严格观察病情变化，合理调整营养液的输注速度，经中心静脉输入的静脉营养液，渗透压比血浆渗透压高，禁忌短时间内大流量输入，一般控制在30～60滴/min，持续16～20h内匀速输完，最短时间不宜少于12h，以免引起高渗性脱水及高渗性非酮症昏迷。

每天监测血糖变化，根据血糖来调整胰岛素的用量，定期监测肝肾功能、电解质。

EN的护理
鼻空肠管置管位置：将营养管送至Ｔreitz韧带（十二指肠悬韧带是空肠起点标志）下20c m处，当要素饮食注入Treitz韧带以下空肠内只引起胰腺分泌轻度增加，而且主要是含酶量很低的水。

虽然各种不同成分肠内营养物从Treitz韧带以下空肠输入后对胰腺刺激程度有差别，但总的胰腺外分泌均低。

1 营养液的配制营养液的配制严格遵守无菌原则，现配现用，温度保持在40℃～45℃，过高、过低均易损伤肠黏膜导致腹痛、腹泻等。

2 营养液的输注实施EN前试滴1～2天等渗葡萄糖盐水(500ml/d)，若无明显不良反应即可输注营养液。

营养液的浓度及量应逐渐增加(可使肠黏膜功能适应代偿)，浓度从5%逐渐增至20%～25%，量从250ml/d逐渐增至1500～2000ml/d，滴速可由30ml/h开始逐渐升至100～150ml/h，输注过程要保持恒速，以免因肠道渗透压突然改变而导致恶心、呕吐、腹痛和腹胀。

3 瘘管的护理妥善固定造瘘管，造瘘口周围皮肤每周消毒换药2～3次，保持敷料清洁干燥，滴注营养液前后用温盐水冲洗造瘘管，防止堵塞或管壁粘连。

4 准确记录食物灌入量和排出量并与EN开始前的排出量相比，灌入量大于排出量说明肠道有吸收。

肠道功能有所改善时逐步减少PN的输入量
5 鼻空肠管的管理(1)持续应用鼻空肠管营养，每2h～4h回抽1次，分次鼻饲前及交班时，注意该鼻空肠管外端的固定;(2)鼻饲后注入20～50ml温开水，防止管道阻塞;(3)长期鼻饲者，做好口腔护理;(4)保持管道通畅，避免受压、扭曲、反折、脱出，有位置移动时，应重新确定位置后方可注入营养液;(5)每次鼻饲后将鼻饲用物清洗后放入治疗盘中，每24h 更换1次;(6)如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗导管。