升主动脉-降主动脉人工血管旁路移植术在复杂主动脉缩窄中的应用5例

升主动脉-降主动脉人工血管旁路移植术在复杂主动脉缩窄中
的应用5例
林伟斌;杨嵩;王翠萍;姚尖平;陈光献;梁孟亚;吴钟凯
【摘要】目的探讨正中开胸行升主动脉-降动脉人工血管旁路移植术治疗复杂主动脉缩窄的手术细节.方法 5例复杂型主动脉缩窄患者正中开胸行升主动脉-降主动脉旁路手术,其中4例行膈肌上吻合(其中1例经左心缘路径,3例经右心缘路径),1例行膈肌下吻合.分别观察术后上下肢压差及并发症情况.结果 5例患者均无死亡,术后上下肢压差均降低至20 mmHg以下,恢复可,术后并发症包括咳嗽1例及黑朦2例.结论正中开胸行升主动脉-降动脉人工血管旁路移植术治疗主动脉缩窄效果可,但手术细节对术后并发症的影响仍需进一步研究.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2018(018)005
【总页数】4页(P537-539,543)
【关键词】非解剖矫治;体外循环;咳嗽;黑朦
【作者】林伟斌;杨嵩;王翠萍;姚尖平;陈光献;梁孟亚;吴钟凯
【作者单位】中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080;中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080;中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080;中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080;中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080;中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080;中山大学附属第一医院心脏外科,广州510080
【正文语种】中文
【中图分类】R654.2
主动脉缩窄（Coarctation of aortic，CoA）是指主动脉呈现节段性狭窄，多发生于主动脉峡部，未经治疗的主动脉狭窄会加速冠脉病变、中风概率增高及主动脉夹层发生可能性［1］。

复杂的主动脉狭窄指合并心内病变需要同时纠正及较难处理的主动脉缩窄。

ESC2014年发布的指南中，提示当上下肢压差大于20 mmHg时，需要进行干预，但干预措施选择介入还是手术治疗尚无定论［2］。

外科手术方式包括解剖矫治（端端吻合术、狭窄段切开吻合术、锁骨下动脉翻转吻合术、补片扩大吻合术）及非解剖矫治（人工血管升主动脉-降主动脉旁路移植术）［3］。

由
于解剖矫治容易导致各种并发症（广泛游离主动脉、处理侧枝血管、喉返神经损伤、肺损伤、乳糜胸及脊髓损伤与截瘫），部分单位开始尝试非解剖矫治治疗。

本院2013年1月至2015年12月应用人工血管旁路移植术治疗5例主动脉缩窄，其
中成人4例，青少年1例，报道如下。

1 材料与方法
1.1 一般资料
5例患者年龄为（15～44岁），术前平均的上下肢压差为63.7 mmHg，余资料
详见表1。

常规术前行彩超及CT检查，了解狭窄段情况及有无合并瓣膜疾病。

表1 术前一般资料注：AI主动脉瓣返流年龄/岁性别主动脉根部/mm狭窄段直径
/mm诊断术前压差/mmHg术后压差/mmHg术后咳嗽术后黑朦病例1 15男28 2.5 CoA 88 19病例2 20男28 6 CoA+AI（中度）63 16病例3 19女28 8 CoA 40 16病例4 44男35 3 CoA 60 10病例5 40女34 5 CoA+AI（中度）64 10
无无有有无有无无无无
1.2 手术方式
麻醉监测同时监测上下肢动脉血压，5例均行正中开胸，经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，然后分别采取以下两种方式手术：①膈肌上吻合：体外循环成功建立后，心脏向头侧搬起，在下降静脉与右室间打开心包，进入后纵隔，显露降主动脉。

膈肌上降主动脉侧壁钳阻断，取人工血管作为旁路血管与降主动脉行端侧吻合，近端分别经左心缘（例2）及右心缘路径完成（例1、3、4），其中经右心缘者均将人工血管置于下腔静脉前方。

完成人工血管远近端吻合后，打开同侧胸膜腔。

②膈肌下吻合：沿正中切口向下延长开腹，肾水平以下分离出腹主动脉，人工血管经肝前、从胃小弯、结肠后穿出大网膜，与腹主动脉行端侧吻合（例5）。

两种方式术后常规放置胸腔及胸骨后引流管，腹腔放置腹腔引流管于吻合口附近。

2 结果
5例手术均顺利完成手术，术后上下肢压差改善（表2），均将至20 mmHg以下，手术情况详见表2。

无围手术期早期死亡及暂时性瘫痪患者，术后2例出现黑朦，表现为由卧位转为立位时突然出现短暂双眼无痛性视力丧失，持续5～10秒，很
快缓解，其中例2持续1年多后症状完全消失，但例3随访3年仍有该症状，但
程度较前为轻。

术后1例出现持续性无痰的咳嗽，多为深吸气末，胸片检查提示
左肺中叶病变及左侧胸腔积液，心脏彩超提示EF 59%，未见心包积液，人工主动脉瓣功能良好。

予呼吸功能锻炼治疗及胸腔穿刺抽液治疗，持续至术后2月方可
缓解，但当时胸片仍有少许左肺病变（图1C），术后1年基本无病变，仅见人工血管影（图1D）。

术后随访1年，5例患者均未见吻合口瘘及假性动脉瘤形成。

3 讨论
3.1 非解剖矫治治疗主动脉缩窄的病例选择
解剖矫正主动脉缩窄需要广泛游离主动脉，容易导致周围结构损伤，如胸导管、喉返神经等，因而非解剖矫治可减少上述并发症的发生。

人工血管升主动脉-降主动
脉旁路移植术主要适用于复杂额主动脉缩窄及合并心内病变的矫治，包括主动脉缩窄段长，主动脉钙化，主动脉弓发育不良，再次手术不能行球囊扩张，合并假性动脉瘤［4］。

该项手术简便容易施行，适合于成人各年龄段，但有报道认为不适合于正在生长的青少年，原因是随着身体的增长，局部形成吻合口张力，导致假性动脉瘤的形成以及主动脉管径可能不足以缓解上下肢压差［5］。

但其他学者分别报道了年龄低于15 岁的患者实施该项手术并得到良好效果［3，6，7］。

本组病例
中年龄最小的15岁（病例1）。

之所以以15岁为界，我们认为，根据术前的超
声判断，该患者的主动脉管径已经比较接近于成人，且人工血管具有一定的弹性，可以减少由身体增长带来的吻合口张力增加及术后管径导致分流量不足的问题。

表2 手术资料注：ADB升主动脉⁃降主动脉旁路手术；Bentall主动脉根部置换术
手术方式血管直径/mm远端吻合口心外路径阻断时间/min体循时间/min手术时间/min病例1 ADB 16膈肌上左心外缘72 132 320病例2 ADB+Bentall 16膈
肌上右心外缘218 262 415病例3 ADB 16膈肌上左心外缘9 109 340病例4 ADB 18膈肌上左心外缘80 130 177病例5 ADB+Bentall 14膈肌下膈肌下吻合121 276 500
图1 病例2影像学资料 A术前胸片；B术后CT；C术后2月胸片；D术后1年胸片
3.2 非解剖矫治治疗主动脉缩窄的手术细节
①胸部切口：主动脉-降主动脉旁路手术可通过右侧开胸及正中开胸完成，前者可
适用于单纯CoA不合并心内畸形的患者，而合并心内畸形者多采用后者。

虽然前
者不需要进行体外循环，但侧开胸乳糜漏［8］。

因此我们亦偏向于正中开胸。

②近端位置：文献认为近端位置多吻合于近端以远至心包反折处，以免影响二次手术。

我们认为，如选择升主动脉插管则近端吻合可选择的范围较窄。

③心外路径：针对膈肌上吻合，根据人工血管在心脏外缘走行路径的不同，可分为左心外缘路径及右
心外缘路径，右心外缘路径可分为下腔静脉前及下腔静脉后。

文献认为三种路径的术后效果差别不大［9］，但我们的例2中可见，经左心外缘路径者似乎较右侧更容易引起肺门压迫及局部肺脏无菌性炎症，引起术后咳嗽。

究其原因，可能在于左心外缘路径一般需要经过左室后方，较我们的右心外缘下腔静脉前更接近左侧肺门，因此容易造成压迫。

不过，各种心外路径的比较尚需进一步的研究进行对比。

④远端位置：文献报道远端降主动脉可选择膈肌上及膈肌下降主动脉吻合两种位置。

虽然膈肌下吻合表浅易操作，且可不用体循，但膈肌下吻合需打开腹腔，手术切口大，手术时间延长，且术后有肠梗阻的风险。

因此，但我们更倾向于膈肌上的吻合路径。

⑤管道口径与长度：大部分学者并未说明如何选择管径，Ana⁃niadou［10］认为根据主动脉直径来选择管径，但具体细节并未说明。

我们认为，太大的管径可能会造成分流量过大引起上半身暂时性缺血，但太小的管径会造成下肢供血不足，导致压差仍然存在。

因此，我们以升主动脉直径的60%大小选择人工血管直径。

30
cm的人工血管无论经左心外缘路径及右心外缘路径均够用。

我们在所有病例均打开胸膜腔，但过长的血管似乎更容易造成对肺组织的压迫。

因此，我们认为在吻合口无张力的情况下，尽量减少人工血管与肺组织的接触。

4 结论
我们认为对于主动脉缩窄应用正中开胸行升主动脉-降动脉人工血管旁路移植术治疗，取得到良好效果，但有关手术的具体细节仍需进一步研究。

参考文献
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