精神分裂症全病程治疗(梅其一)

耐受性
疗效
Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.
住院治疗更频
繁
精神分裂症的全病程理念
长期治疗，预防复发
行为控制 （急性症状）
1-3天
缓解阳性症状 敌意,攻击 减轻共病抑郁 / 躁狂症状
缓解阴性症状 改善情绪和抑郁症状 改善认知功能 预防自杀
预防复发 重整作用
生活质量
7-14天
8周
6个月
12月 18个月＋
有效控制急性期症状
内容
精神分裂症的全病程理念
-0.8 -0.6 -0.4 -0.2
0 0.2 0.4 0.6
AMI
n=703
ARI
n=1983
CLOZ
n=1080
OLZ
n=4189
QUET
n=1742
RIS SERT
n=3286 n=1145
ZIP
n=728
ZOT
n=192
SGA较差
四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于 FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物
齐拉西酮、阿立哌唑
是
是；组2中的各药物影响不等（轻度 / 无TD）
是（除高剂量利培酮）
组Ⅲ 氯氮平
是 是 是
组Ⅳ 长效注射剂
催乳素水平升高敏感史
是（除利培酮）
体重增加、高血糖，或高血脂敏感 史
齐拉西酮 or 阿立哌唑
反复药物治疗不依从
是
Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.
其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此， 对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
反复发作，急性期治疗难度加大
达 到 缓 解 的 天 数 （d）
多次复发对急性期Βιβλιοθήκη 状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)
Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71
复发的危害
大脑结构
n=1125
四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13) 对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
疗效 — 阳性症状改善
SGA较好
Hedges g (95% CI)
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病
作者：Thomas R. Insel 美国精神卫生研究所(NIMH)主任 《自然》杂志 2010年11月
RIS SERT
n=3455 n=1198
ZIP
n=691
ZOT
n=450
SGA较差
四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于 FGA药物
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
疗效 — 抑郁症状改善
SGA较好
Hedges g (95% CI)
功
治疗有效
能
下
降
首发
慢性迁移/残留症状
进行性脑组织丢失
First Episode
Second Episode
Third Episode
Fourth Episode
治疗抵抗
精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异 常
•轻的、非特异的认知、运
动和社会功能受损
•阳性和其他症状加
重，功能减退
R. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 1–23 Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525–543, 1999
APA治疗指南
急性期
组1：FGAs 组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑 组3：氯氮平 组4：长效注射剂
巩固期
or
维持期
☆ 继续急性期药物治疗 ☆ 对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状
的患者，考虑维持 ECT
不能耐受的副作用： 选用组1或组2中的另外 一种药物
残留或并发阳性、阴性、 认知或情绪症状： 考虑组2或组3中的一种药 物或合适的辅助药物
计划长期维持治疗时需要考虑的问 题
精神分裂症的最佳治疗结局
康复（recovery）的定义
➢ 症状缓解 ➢ 最低水平的学习/职业功能
恢复 ➢ 无人监督下完成日常生活的
能力 ➢ 最低水平的社交能力（每周
与家庭以外人员至少接触1 次）
以上4个领域的标准需同时 满足，且持续至少2年
Kane JM, Correll CU.Pharmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.
精神裂症的进程和功能结局
社会功能水平
前驱期
100
完全缓解
获得改善
90
80
70
首次发作
60
50
复燃
部分改善 慢性迁延，波动复燃
40
30
20
10
0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
年岁 • 早期治疗能改变精神分裂症过程
NICE 2014：
整合治疗为精神病性患者提供全面支持
预防复发，促进康复
急 性 期 药 物 治 疗
长 期 药 物 治 疗
治 疗 联 盟
互动参与
同伴分享
患 者 家 庭 心 理 教 育 联盟合作
/
患者为中心的社会支持/服务体系
NIE clinical guideline 178, last modified: March 2014.
之前的治疗反应 此前经历的药物副作用 依从性 个人对用药的偏好 长期维持治疗计划
Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 48–70, 2010
实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系
•尽早干预
• 图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率 • 缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年
疗效 —全部症状改善
-0.8
-0.6
SGA较好
Hedges g (95% CI)
-0.4
-0.2
0
SGA较差
0.2
0.4
AMI ARI CLOZ
n=1017 n=2049 n=1997
OLZ QUET RIS SERT ZIP
n=4966 n=2412 n=4173 n=1344 n=980
ZOT
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
AMI
n=900
ARI
n=1278
CLOZ
n=426
OLZ QUET
n=2893 n=442
RIS
n=1611
SERT
n=574
ZIP
n=691
ZOT
n=134
SGA较差
氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于 FGA药物，利培酮并无此优势
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
疗效 — 阴性症状改善
SGA较好
Hedges g (95% CI)
-0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1
0 0.1 0.2
AMI
n=929
ARI
n=2049
CLOZ
n=1603
OLZ
n=4187
QUET
n=1926
• 早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关
Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):53–59; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20–26
PORT指南：急性期药物选择的考虑
急性期用药时需要考 虑：
Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S
APA治疗指南：急性期药物选择
考虑的药物选择
患者情况
首次发作 持续自杀意念或行为 持续敌意和攻击性行为
迟发性运动障碍 锥体外系副作用敏感史
组Ⅰ FGAs
组Ⅱ SGAs: 奥氮平、利培酮、喹硫平
FGA药物 氯 氮 平 −0·52 [−0·75 to −0·29, p<0·0001] 胺磺必利 −0·31 [95% CI −0·44 to −0·19, p<0·0001] 奥 氮 平 −0·28 [−0·38 to −0·18, p<0·0001] 利 培 酮 −0·13 [−0·22 to −0·05, p=0·002]
正常人脑皮质发育过程
正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程， 该过程至25岁后才最终完成
脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加
•增殖 •迁移
•前额叶兴奋性突触
•修剪 •髓鞘形成
•前额叶抑制性突触
•年龄(年)
Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗 精神分裂症比较研究荟萃分析
Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia : A Meta-Analysis
Stephan Leucht, Caroline Corves, Dieter Arbter, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M Davis The Lancet Volume 373, issue 9657, pages 31-41, Jan 2009.
精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少
Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.
病理变化导致临床症状
精神分裂症的自然病程
长期治疗
(APA指南)
当患者进入恢复期或维持期治疗阶段， 临床医生应制定一个长期治疗计划， 以减少复发风险，监测并降低不良反 应的程度，控制残留症状
Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004
临床
功能
社会心理
家庭生活
社会
进行性灰质、 白质丢失
脑室增大
药物疗效变差
药物抵抗的可 能性越来越大
恢复原来的功 能水平越来越 难
--
患者自尊的程 度越来越低， 影响社会、工 作生活
--
自我伤害和无 家可归的危险 性加大
加重家庭和照 料者的负担
占用公共卫生 资源加大
--
--
疾病再次发作、 --
--
--
--
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
荟萃分析—结论
Findings:
共计纳入150 个双盲、短期（为主的）研究， 21533 例受试者 排除了开放和单盲研究 （由于对SGAs药的主观倾向性） SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值）
精神分裂症患者神经发育的病理变化
精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少， 抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪
••阶 <1段2岁I：风险
••阶 12段-18II岁：前驱症状
••阶18段-24II岁I：精神病期
••阶>2段4岁IV：慢性期
•髓鞘形成缺陷
•抑制性突触减少
•兴奋性突触过度修剪
Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
急性期治 疗
(APA指南)
急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者 此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以 及制定长期的维持治疗计划
Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004