管状囊性肾癌2例临床病理报告

管状囊性肾癌2例临床病理报告
作者：俞婷邓敏曾海英宿杰阿克苏徐磊侯君谭云山
来源：《中国医药导报》2016年第18期
[摘要] 本文报道了2例管状囊性肾癌患者，均为男性，因肉眼血尿入院检查发现肾脏肿物，肿物巨检均为囊实性。

镜下肿瘤组织成分均由大小不一小管及小囊腔构成，其间见胶原纤维，肿瘤细胞胞浆嗜伊红，核浆比大，可见明显核仁，囊腔内衬扁平细胞至高柱状鞋钉样细胞，Fuhrman分级基本为Ⅲ级。

1例伴有乳头成分。

免疫组织化学染色显示，2例肿瘤均阳性表达VIM、PAX-8、P504S。

随访结果显示，2例患者分别于术后36、39个月死亡。

结合相关文献复习认为，管状囊性肾癌好发于男性，肿物巨检呈囊实性，镜下见特征性大小不一囊腔和小管，上皮细胞核仁明显，主要应与以多房囊性生长方式为主的肾肿瘤相鉴别。

本文2例患者随访结果提示其恶性程度较高。

[关键词] 肾肿瘤；囊性病变；病理；诊断；鉴别
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（c）-0177-03
[Abstract] This paper reports 2 cases of patients with tubulocystic renal cell carcinoma， they were both of male. The clinical symptoms were hematuria when revealed renal tumor. Gross examination results were both cystic masses. Histopathologic examination of 2 cases revealed different sizes of tubules and cysts， collagen fibers， atypical nucleus， prominent nucleolus，cystic cavities lined with flat to tall columnar hobnail-shaped cells. Fuhrman grading were mainly Ⅲ. One case contained papillary ingredients. Immunohistochemiscal showed VIM， PAX-8， P504S positive in 2 cases. Follow-up results showed that 2 patients died of 36， 39 months respectively. Combined with related research concludes with caution that renal tubulocystic carcinoma is a rare tumor and occurs in males more frequently. Microscopically， the tumor consists of well-circumscribed cystic lesions lined by cells with prominent nucleolus. The differential diagnoses include those renal tumors with multilocular cystic structure. Follow-up results indicate that it has the higher degree of malignancy.
[Key words] Kidney neoplasms； Cystic lesions； Pathology； Diagnosis； Differentiation
管状囊性肾癌是近年发现且逐渐被认识的一种罕见肾脏肿瘤，至今全世界报道该肿瘤约50例，国内亦仅有少量研究[1-9]。

2016版世界卫生组织泌尿肿瘤分册首次将管状囊性肾癌列入[10]。

为对管状囊性肾癌有更深入的认识，本文回顾分析复旦大学附属中山医院（以下简称“我院”）诊治的2例肾管状囊性癌患者临床、病理组织形态学及免疫表型特点，并复习相关文献予以探讨。

1 病例资料
病例1：患者男性，69岁，因“出现无痛性肉眼血尿9个月”于2009年8月18日入我院治疗，无特殊感染及手术史。

经B超检查显示：左肾见一大小约6.2 cm×3.8 cm的占位性病变，左侧输尿管结石及左肾积水。

行左肾切除术。

术后肾脏标本巨检示：左肾中上极被膜下见一囊实性肿块，大小5.5 cm×3.0 cm，部分囊壁外实性区呈灰黄细乳头状，质地中等，肿瘤界限欠清。

镜下显示：肿瘤周围无明显包膜，见大小不一囊腔，部分区囊腔呈网格状，部分腔内见嗜伊红样分泌物，肿瘤细胞形态多样，从扁平细胞至高柱状鞋钉样细胞围成腺管结构，部分肿瘤细胞形成乳头结构（图1），细胞明显异型，肿瘤细胞和肾盂尿路上皮间无移行。

肿瘤细胞境界不清，细胞浆弱嗜伊红，核圆或椭圆形，核浆比大，核染色质粗颗粒状，部分细胞可见核仁，Fuhrman分级Ⅱ～Ⅲ级。

免疫组化结果显示：VIM、PAX-8、P53、P504S均阳性表达，CD10、CK7、CD34、TFE-3、WT-1、HCK、P63均为阴性，KI67约8%阳性。

随访时间为36个月，术后未行任何辅助治疗，患者于术后36个月发生全身广泛转移而病死。

病例2：患者男性，26岁，因“反复发作肉眼血尿4个月”于2011年9月7号入我院。

无特殊感染及手术史。

超声检查诊断右肾占位性疾病，左肾囊肿，双肾多发结石。

PET-CT显示：右肾见一大小约11.2 cm×8.4 cm软组织肿块，代谢异常增高，考虑恶性肿瘤伴纵隔气管右旁及右肾静脉旁淋巴结转移。

血液生化检查中肾功能：肌酐120 μmol/L，尿素氮4.89 mmol/L。

行右侧肾脏切除术。

巨检显示：肾切面见一大小10 cm×8 cm灰白色肿块，占据肾脏大部分，形成2个囊腔，均直径3 cm，凸向肾盂，肾盂黏膜光滑。

镜下见肿块与周围肾组织境界不清，交叉生长。

部分肿块组织突入肾盂，位于尿路上皮下，但未见二者移行区。

肿瘤为大小不一致小囊腔结节状排列（图2），结节间隔为增生胶原纤维，囊内无明显分泌物。

脉管内见癌栓。

肿瘤细胞胞浆较少，嗜伊红，核浆比大，见明显嗜酸性核仁，Fuhrman分级为Ⅲ级，可见核分裂相，细胞中-重度异型。

免疫组化结果显示，VIM、PAX-8、P53、P504S阳性表达，KI67增殖指数约5%，CD10、CK7、CD34、TFE-3、WT-1、HCK、P63均为阴性。

随访时间39个月，随访期间该患者在术后半年内在当地医院行3次化疗，具体时间及化疗药物不详。

于术后39个月发生多发转移而病死。

2 讨论
MacLennan等[11]于1997年首次描述13例具有管囊结构的肾细胞肿瘤，大体表现为实性、囊性或囊实性肿块，肿块边界清楚，较少出血坏死，较少侵出肾外，以纤维间隔与相邻肾组织分隔，细胞核级别低，很少核分裂相，所有患者均有黏液产生，表达AE1/AE3和/或Cam 5.2，随访12～114个月（平均62个月），12例患者未见转移，1例患者46个月后病死与原发肿瘤形态一致的转移癌，该病例首次诊断为良性。

MacLennan等[11]认为这组患者疾病是肾集合管癌的一类低度恶性亚型。

Osunkoya等[12]2009年比较7例管状囊性癌与8例集合管癌的分子表达特点，发现管状囊性癌的VIM、P53、P504S表达均强于集合管癌，结果提示管状囊性肾癌不同于集合管癌。

Amin等[13]于2009年研究管状囊性肾癌的电镜特点，结果显示肿瘤细胞兼有近端小管和中间管的特点，细胞有大量具有刷状缘的微绒毛，胞浆内有大量线粒体，认为管状囊性肾癌临床、免疫表型和超微结构更接近近端小管和中间管特点，因此此种管状囊性肾癌完全不同于集合管癌的亚型，应将管状囊性肾癌视为一种独立类型低度恶性肾脏肿瘤。

Zhou等[14]于2009年报道了20例部分或完全表现为管状囊性癌形态的肾肿瘤，其中4例完全
没有乳头成分，10例与乳头状癌或乳头状腺瘤相邻，4例肿瘤中管囊结构和乳头状成分完全混杂生长，在管囊结构和乳头结构上的肿瘤细胞形态完全一样。

通过多色FISH检测7、17、Y 染色体缺失。

9例全部检测3条染色体，其中6例具有7、17号染色三体，Y染色体缺失。

这些形态和分子检测结果提示管状囊性癌和乳头状癌十分相似。

但徐静等[5]检测1例管状囊性癌7号及17号染色体，均无异常。

可能需要进一步肿瘤基因分子学特征来揭示两肿瘤间的关系。

从临床预后来看，MacLennan等[11]提出管状囊性肾癌是集合管癌的一类低度恶性亚型，但也发现1例患者在原发肿瘤误判为良性46个月后死于与原发肿瘤形态一致的转移癌。

Yang 等[15]于2008年报道13例管状囊性肾癌，1例转移到肾门淋巴结，3例伴发乳头状癌，2例伴发乳头状腺瘤。

Hora等 [16]于2010年报道5例，2例肿瘤转移，其中1例死亡。

本研究2例患者仅生存3年多。

这些不良预后结果提示需慎重对待管状囊性肾癌的恶性程度评估。

建议对管状囊性肾癌患者应长期密切随访，以获得更全面的患者预后资料。

鉴别诊断：①囊性肾瘤：属于良性肿瘤，必须与本研究管状囊性肾癌鉴别。

囊性肾瘤常发生于年幼婴儿，也可见于任何年龄，男女发病比例为1∶8。

常因肾内囊肿及囊肿而致的肾盂输尿管梗阻而被确诊。

肿瘤大体为肾实质内界限清楚的肿块，切面多房囊状，囊肿直径多为1～3 mm，部分区域囊腔大而显著，囊壁薄，囊内面平滑，无乳头状突起，巨检无明显实性区域；镜下囊内壁衬附柱状、立方状或扁平状小管上皮，细胞可呈“鞋钉状”，肿瘤上皮细胞胞质多不透亮，也有研究发现可见少量透亮肿瘤细胞[13]，细胞形态温和，无异型。

囊肿间质为纤细梭形细胞，似卵巢样间质，可表达雌激素及孕激素受体。

②混合性上皮和间质肿瘤[13，17]（曾用名：肾盂囊性错构瘤、成人中胚层细胞肾瘤）：男女发病比例为1∶6，巨检与多囊性肾瘤相似，实性区域较囊性肾瘤更明显，囊腔大小更不一致，但巨检可见囊腔间明显实性区域；镜下亦可见肿瘤成分由多囊和小管构成，内衬扁平、立方或柱状上皮，胞质淡伊红或透亮。

间质为增生梭形细胞和黏液样变区及胶原纤维，细胞较囊性肾瘤间质细胞粗大，胞质丰富，常表达肌源性抗体SMA/DES，也可表达雌、孕激素受体。

囊性肾瘤与混合性上皮间质肿瘤有相似的临床特征、相似的病理巨检及镜下特点、相似的分子特征，可能为同一种肿瘤的不同形态表现。

管状囊性肾癌为恶性肿瘤，肿瘤上皮细胞异型更明显，核仁明显可见。

管状囊性肾癌间质细胞不表达雌、孕激素受体亦可有助于鉴别诊断。

③多房囊性肾细胞癌[18]：巨检与囊性肾瘤相似，无明显实性区域，镜下见多房囊腔，囊内壁衬覆透明细胞，肿瘤细胞核小，核仁不明显，Fuhrman分级常为Ⅰ～Ⅱ级，没有“鞋钉样“细胞，免疫表型与普通透明细胞癌相同。

④转移性腺样囊性癌[19]：罕见，我院也曾诊断2例涎腺腺样囊性癌复发转移至肾脏病例。

肿瘤组织由腺上皮和肌上皮两种细胞构成，呈条索状、腺囊状或筛网状排列，囊腔内充以嗜碱性黏液样物质，腺上皮细胞CD117阳性，肌上皮细胞actin、p63、34BE12阳性。

管状囊性肾癌是肾脏少见的恶性肿瘤[20]，其形态和分子检测结果提示管状囊性肾癌和乳头状肾癌有明显的关联，该肿瘤亦不同于肾集合管癌。

应与肾囊性肾瘤、混合性上皮间质肿瘤、低度恶性多房囊性肾瘤等囊性肾肿瘤鉴别，罕见情况下还需要与涎腺来源转移性腺样囊性癌鉴别诊断。

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（收稿日期：2016-03-19 本文编辑：程铭）。