脑动脉硬化病历书写范文

脑动脉硬化病历书写范文
# 脑动脉硬化病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如退休工人等]
住址：[详细住址]
联系方式：[电话号码]
二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋最近老是不得劲儿，晕乎乎的，就像里面有个小迷糊虫在捣乱似的。

有时候还感觉脑袋发沉，就像顶了个大石头，记忆力也大不如前了，刚说的事儿转身就忘，可愁死我了。

”
三、现病史。

患者大概在[X]个月前开始无明显诱因出现头晕症状，这种头晕不是天旋地转的那种，就是感觉脑袋昏昏沉沉的，像是被一团雾气笼罩着。

每天都发作，时轻时重，劳累或者情绪激动的时候就更明显一些。

就像这头晕也知道挑时候，专找那些让人烦心的时候凑上来。

同时呢，还伴有头部沉重感，就像脑袋变成了一个装满铅块的容器。

记忆力减退也特别明显，以前家里那点小事儿，什么东西放在哪儿了，心里跟明镜儿似的。

现在可好，经常找不着北，刚和老伴儿说要去超市买啥，一转身就忘得干干净净，为此没少被老伴儿唠叨，说我是不是老糊涂了。

患者没有头痛、呕吐、肢体活动障碍等症状。

发病以来，精神状态一般，食欲也有所下降，可能是这头晕闹的，看啥都没胃口，就像饭菜都失去了往日的吸引力。

睡眠质量也不好，晚上老是翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做梦，感觉这一晚上都在脑子里演电影，早上起来那是又累又困，整个人都没精打采的。

大小便倒是正常，体重也没什么明显变化，可这脑子的问题就像个甩不掉的小尾巴，整天缠着我。

四、既往史。

患者有高血压病史，都已经[X]年了，就像身边带了个定时炸弹似的。

平时吃着降压药，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，老是不安分，一会儿高一会儿低的。

还有高血脂病史，也有[X]年了，这血脂高得就像油锅里的油太多了，到处乱溅。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

也没有做过什么重大手术，身体就这么磕磕绊绊地过了这么多年。

五、个人史。

患者抽烟已经有[X]年了，每天大概抽[X]支烟，那烟就像他的老伙伴一样，整天形影不离的。

他自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉，就像被烟给下了蛊似的。

偶尔也会喝点小酒，不过量不大，也就每天晚上喝一小杯，说是解解乏。

饮食方面，口味比较重，爱吃咸的、油腻的食物，像红烧肉、咸菜那都是他的最爱，可能就是这饮食习惯把身体给搞坏了。

平时活动量比较少，退休之后就整天在家看看电视、打打盹儿，典型的“沙发土豆”生活。

六、家族史。

患者的父亲死于脑梗死，就像家族里被这个病魔给盯上了一样。

母亲有高血压病史，哥哥也患有高血脂，感觉这一家人都在和这些慢性病作斗争，好像这些病都在他们家族里“安营扎寨”了。

七、体格检查。

生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压150/90 mmHg。

这血压还是有点高，像个调皮的小鬼，不肯乖乖听话。

一般状况：患者神志清楚，精神欠佳，就像霜打的茄子一样。

面色略显红润，体型偏胖，这一身肉啊，可能也是疾病的温床。

头部：头颅无畸形，头发花白，就像落了一层霜。

头皮无压痛，无外伤瘢痕。

眼部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，就像两个小卫士，一有动静就做出反应。

眼底检查可见动脉变细，反光增强，就像小河流变窄了，而且水面还反光刺眼呢。

耳部、鼻部、口腔：均未见明显异常，耳朵就像两个忠诚的小卫士，默默地守护着脑袋；鼻子呼吸通畅，口腔也没有什么溃疡之类的毛病。

颈部：颈部柔软，无抵抗，颈动脉搏动正常，但能摸到有点小斑块的感觉，就像血管壁上长了小疙瘩。

未闻及血管杂音，要是有声响，那就更麻烦了。

心肺腹：心肺听诊未见明显异常，腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及，就像身体内部这几个重要器官在说“我们很乖，没有捣乱”。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，就像身体的小战士们都还很有力量。

生理反射存在，病理反射未引出，这说明神经系统还没有被病魔完全攻占。

八、辅助检查。

头颅CT：双侧脑室周围白质密度减低，脑沟增宽，脑回变窄，就像大脑这个精密的机器开始有点零件老化、空间变大了的感觉。

这结果一出来，就像给患者的病情下了个判决书，脑动脉硬化是没跑了。

血脂检查：总胆固醇[具体数值]mmol/L↑，甘油三酯[具体数值]mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L↑，这血脂就像失控的小火车，一个劲儿地往上跑。

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见多个斑块形成，就像血管壁上长了一些小瘤子，阻碍了血液的顺畅通行。

九、初步诊断。

1. 脑动脉硬化。

2. 高血压病（2级，高危）
3. 高脂血症。

十、诊断依据。

1. 脑动脉硬化。

患者有头晕、头部沉重感、记忆力减退等症状，这些都是脑动脉硬化常见的临床表现，就像这些症状都在喊着“我是脑动脉硬化的小跟班”。

头颅CT显示双侧脑室周围白质密度减低，脑沟增宽，脑回变窄，这是脑动脉硬化导致的脑部结构改变的典型表现，就像大脑在无声地诉说着自己的病变。

颈动脉超声发现双侧颈动脉内膜增厚伴有斑块形成，这也为脑动脉硬化提供了有力的证据，就像在血管这条高速公路上发现了障碍物。

2. 高血压病（2级，高危）
患者有多年高血压病史，血压最高达到150/90 mmHg，这个血压值就像一个危险的信号，已经达到了高血压病2级的标准。

而且患者年龄较大，同时合并有脑动脉硬化、高脂血症等危险因素，所以属于高危组，就像这个病情被重重危险包围着。

3. 高脂血症。

患者血脂检查显示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均升高，这就像血液里的油脂超标了，是高脂血症的明确表现，就像血液里充满了油腻腻的东西。

十一、鉴别诊断。

1. 脑梗死。

脑梗死患者多有急性起病的特点，常伴有一侧肢体无力、麻木、言语不利等局灶性神经功能缺损症状，就像身体突然被某个部位被切断了联系一样。

而该患者虽然有
头晕、记忆力减退等症状，但无肢体活动障碍及言语异常等表现，头颅CT也未发现明显的梗死灶，所以不考虑脑梗死。

不过这两个病就像近亲一样，得小心区分。

2. 颈椎病。

颈椎病也可引起头晕症状，但多与颈部活动有关，比如扭头或者低头的时候头晕会加重，还常常伴有颈部疼痛、上肢麻木等症状。

我们这个患者头晕与颈部活动无关，也没有颈部疼痛和上肢麻木等情况，所以颈椎病的可能性不大，就像这个嫌疑犯被排除了作案的可能。

十二、诊疗计划。

1. 一般治疗。

建议患者戒烟限酒，这烟和酒就像两个小恶魔，必须得远离了。

调整饮食结构，减少盐和油腻食物的摄入，多吃蔬菜水果，就像给身体来个健康的大扫除，把那些不健康的食物都清理出去，让新鲜的蔬菜水果成为身体的好朋友。

适当增加运动量，像散步、太极拳之类的运动就很适合，每天活动活动，让身体的各个器官都活跃起来，别再整天懒洋洋的。

2. 药物治疗。

降脂治疗：给予他汀类药物[具体药物名称]降脂治疗，降低血脂水平，把血液里那些多余的油脂都清理掉，就像给血液来个大清洁。

改善脑循环治疗：使用[具体改善脑循环药物名称]，增加脑部的血液供应，让大脑这个司令部能得到充足的营养，就像给大脑送粮食的小火车。

抗血小板聚集治疗：口服阿司匹林肠溶片，预防血栓形成，就像在血液里安排一群小卫士，防止血小板聚集在一起捣乱。

3. 定期复查。

嘱咐患者1 2周后复查血压、血脂等指标，看看治疗效果怎么样，就像定期检查身体这个小花园里的花草有没有茁壮成长。

根据复查结果调整治疗方案，要是有不听话的指标，就加大“治理”力度。