输液反应的根因分析及鱼骨图
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
鱼骨图在静脉输液
鱼骨图
1 治疗方案评估 输液的目的、疗 程、速度、药液 性质： --pH --渗透压 2 穿刺部位评估 皮肤状况、穿刺 部位、静脉能 见度、弹性、静 脉瓣、直径、长 短 3 执行穿刺者 普通医护人员、 专业静脉输液 护士 – IV Team 4 输液工具的应 用止血带、针方 法、穿刺角度、 绷皮、穿刺、送 导管的方法、 无菌技术
凤阳县人民医院
护士暴露伤原因分析
30 25 20 15 10 5 0 手掰安培 回套针帽 患者躁动 他人放置 清洗器械
7.2医嘱处理中的失误分析
1
护士在治疗护理过 程中未严格执行三 查七对制度，未按 操作流程或按定势 思维方式进行，导 致用药错误。
2
护理人员法律意识 淡薄、责任心差、 服务不到位也是发 生输注药物错误的 原因，导致护患纠 纷、差错事故的发 生
角度过小：可刺激患者皮下神经，引 对于患儿：如未见回血，可用注射器轻轻抽吸以确定回血。 进针的力度：进针速度不宜过快，力度应轻柔，避免损伤静脉内膜。 送管的方法：若送管不当，可能导致静脉炎、穿刺失败等。
静脉输液最好由专业静疗护士进行。
4护士对患者病情、皮肤状况、血管的评估不 当可能导致静脉输液并发症（第5根鱼骨代表 的程序） 在静脉输液治疗时，对患者年龄、 病程、活动状况、皮肤状况、血液是 否正常缺乏了解，在静脉输液过程中 所选的静脉输液工具及血管的选择不 当则可能造成一些相关的静脉输液并 发症。
因此，合理选择血管及 输液工具是输液成功的 保证。原则上应该选择 弹性好、粗、直的血管， 在保证治疗的前提下选 择最小的套管针，避开 关节、神经和韧带，尤 其是饶神经，一般不宜 采用下肢静脉作为静脉 输液的通路。
3护士在穿刺时进针角度、力度、送管方法的 探讨（第3、4根鱼骨代表的程序）
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏【2 】/输血渗漏的根因剖析一.输液渗漏/输血渗漏原因剖析1.医护人员身分：血管穿刺操作不当,对病人血管评估掉误;医护思惟不看重,以为出院了就没事了.2.病人身分：不同意从新穿刺,自我感到优越;患者皮肤松懈,血管弹性下降,增长穿刺难度;病人自身对这方面的常识缺少,看重不够.3.行动身分：医护巡查不实时,不雅察静脉通路不细心;日常宣教不到位;交代班轨制不严厉,班交代.床旁交代不到位不细心;留置针头固定不当.4.其他身分：应用了刺激性药物,监视治理不到位,没有合理的追踪检讨;护士年事小.资格不足,经验缺少,输液.输血渗漏常识薄弱;出院指点未卖力落实,治理层对出院指点不看重.二.输液渗漏/输血渗漏预防措施1.增强义务心.勤巡查(按分级护理轨制履行).耐烦听取患者的主诉,周密不雅案,实时处理输液故障,特别是危重患者及科室特别病人,巡查与交代班均要检讨输液部位而不是只存眷茂菲氏滴管,冬天不要因为气象冷或者麻烦而不检讨(有文献提出冬天输液渗漏产活力率更高),输液进程中病人提出不适,必定要去检讨并中断追踪.发明外渗假如是高危药物,立刻改换往射部位,如输注化疗药物或其他轻易引起组织坏逝世的药物时.2.有用落实病人及家眷健康宣教,进步病人及家眷输液常识知晓率及依从合营性,交卸应用留置针的利益,破坏留置针的办法;在输注高危药物时要向患者及家眷解释.请求患者尽量削减运动,并指点患者及家眷自我不雅察,假如消失往射部位苦楚悲伤.肿胀,实时向护理人员报告,并告诉输液渗漏后果,有前提时以图片展现.对晕厥及交换(目力听力有障碍)障碍及危宿疾人更要特别宣教,宣教后果差的实时作层级报告,并实时与主管大夫沟通,对合营性差的患者甚至谢绝合营的要作好护理记载,必要时签订谢绝医疗赞成书.3.严厉履行交代班,特另是床头交代班(异常主要),检讨各类管路是否通行,养成随身携带笔记本习惯,有情形随时记载(避免因工作琐碎而遗忘).4.治理层有用落实检讨督促并追踪.并把每一件事履行落实到具体的人.增强对低年资护士专业常识及技巧培训,并严厉考察.对常识技巧考察成果与科室绩效考察挂钩,督促低年资护士增强自身营业本质进步,改变不雅念,本着以病工资中间的办事理念,晋升护士的义务心.分两次组织进修静脉输液渗漏的不雅察及处理及组织进修常用药物的机能.特色及应用的留意事顶留意输入药物的浓度及速度.5.有用落实出院指点,治理层要随机检讨指点后果,并树立科室病员随访轨制,对未卖力落实出院指点的护士要与绩效考察挂钩.6.进步科室护士静脉穿刺技巧,进步一次穿刺成功率,增强根本功练习.该病员因血管前提差,放心重复穿刺增长苦楚而不同意合营从新穿刺,当护士发明了渗漏并果断告诉病人及家眷需更从新穿制时病人也并不合营.这就须要进步护士自身的穿刺程度来取得病人信赖,不能一味去姑息病人,还要实时与主管大夫沟通反馈,临床护理中要重视原则性与灵巧性相联合.7.树立内静脉输液时药物外潜的应急预案与处理程序,并组织大家进修,并考察进修后果.8.对该起护理不良事宜实时补报护理部,并把相干义务人的处理与当月绩效考察挂钩,治理层需卖力反思总结,提出切实有用的整改措施并督促履行到位,避免相似事宜产生.9.对不良事宜的剖析及处理措施让科室每一名护士知晓,并从中总结经验教训,进步输液质量及办事意识.液体渗漏。
静脉输液更换错误鱼骨图
4.提高慎独精神，强化自我管理，自觉遵守各项制度，严格三查七对制度，准确识别患者身份。
5.术前用药准备妥善，及时、准确、无误地执行医嘱。
静脉输液更换错误不良事件原因分析
整改措施：
1.建立科室护理安全制度，按照护理不良事件报告流程进行上报。
2.成立护理安全质控小组，由护士长任组长。安全分析日时，护士长组织全科护士进行分析讨论，并提出整改意见及防范措施。护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改措施的落实情况，并提出不断改进的措施。加强对薄弱环节的督导，杜绝类似事件的发生。
琴歌谣编号gx34589பைடு நூலகம்1245896325874690001静脉输液更换错误不良事件原因分析静脉输液更换错误鱼骨图原因分析认知因素护士思想不重视责任心不强缺少风险管理培训护理人员法律意识淡薄其他因素管理因素薄弱环节督导不到位行为因素术前用药准备不到位违反操作流程未严格落实三查七对安全警示教育不够护理安全隐患意整改措施
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
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输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
鱼骨图在静脉输液ppt课件
6导管的冲管、封管、更换敷贴等维护不当 （第8根鱼骨代表的程序）
等渗盐水： 常用于小儿 留置针封管， Text 停止输液后， 每隔8h封管 1次
Text
封管液 的选择
稀释的肝素液： 可持续抗凝 12h以上，成 Text 人使用浓度为 Text ， 10~100U/ml 小儿应使用 Text 1~10U/ml浓 度的肝素盐水
鱼骨图在静脉输液
主要内容
概述 分析
应用
目标 总结
概述
鱼骨图：是由日本管理大师石川馨先生 研发，故又名石川图。鱼骨图是一种发 现问题根本原因的方法，又称之因果图。 鱼骨图原本用于质量管理，美国 BD公司 输液治疗部根据鱼骨图的管理理念，应 用于静脉输液治疗的程序化管理，我们 就此借鉴鱼骨图程序化管理，在静脉输 液安全管理方面进行探讨，从而发现静 脉输液过程中存在的安全隐患，提出问 题，及时改正。
远端静脉炎的发生 率明显高于近端， 下肢明显高于上肢， 可能与下肢静脉瓣 多，远端血液回流 缓慢，血液在血管 内滞留，易形成血 栓有关。
2护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具 的选择不当（第2、6根鱼骨代表的程序）
输液工具 的选择
头皮钢针容易损伤 血管内膜、刺破血 管导致液体外渗 。套管针选择不当 ，同样会导致穿刺 失败、静脉炎、导 管堵塞等并发症。
鱼骨图
1 治疗方案评估 输液的目的、疗 程、速度、药液 性质： --pH --渗透压 2 穿刺部位评估 皮肤状况、穿刺 部位、静脉能 见度、弹性、静 脉瓣、直径、长 短 3 执行穿刺者 普通医护人员、 专业静脉输液 护士 – IV Team 4 输液工具的应 用止血带、针方 法、穿刺角度、 绷皮、穿刺、送 导管的方法、 无菌技术
肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度。冲洗液的最少量 应为导管和附加装置容量的2倍。封管应采用脉冲式封管方法，正式封管（余 0.5~1ml时边推肝素液边拔针，推液速度大于拔针速度）。若这些技术操作不当，可 导致导管堵塞、感染、导管脱落等并发症，引发护患纠纷。
应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施
应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施目的：探讨新生儿静脉输液不良事件的原因，从不同层面进行分析，并提出防范措施。
方法：通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因，运用鱼骨图进行分析归纳。
结果：得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面。
结论：应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析，条理、直观，可以协助管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐步解决问题，采取预防措施，降低发生率，值得临床推广。
标签：鱼骨图；新生儿输液；不良事件；原因分析鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的一种发现问题根本原因的方法[1]。
静脉输液是临床治疗的主要环节之一，稍有差错就可能引起严重的后果，新生儿科不良事件大多与静脉输液有关，笔者运用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的发生原因，加强前馈控制，做好防范措施，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组2012年9月-2013年9月收治新生儿368例，男197例，女171例。
年龄0.7 h～28 d，平均5.9 d。
其中早产儿62例，新生儿高胆红素血症108例，新生儿颅内出血39例，缺氧缺血性脑病40例，新生儿腹泻病38例，新生儿呼吸道疾病43例，其他38例，输液次数3856人次。
发生输液不良事件32例，其中打错针、加错药3例，漏给药2例，给药剂量不准确3例，输液速度不准确5例，液体渗漏15例，输液不良反应未及时发现2例，备皮割伤头皮1例，针头脱落刺伤患儿1例。
新生儿室固定床位6张，但由于加床，平均每天床位使用率9张，护士8人，其中主管护师1人，护师2人，护士5人。
排班：大小夜班各1人，白班2～3人。
1.2 方法召集全科护理人员共同讨论2012年9月-2013年9月静脉输液所发生的各类不良事件的原因，运用鱼骨图分析细节因素，从最直接的小刺入手归纳总结，然后制定相应的预防措施并实施改进。
新生儿静脉输液不良事件原因分析鱼骨图如图1。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析
一、输液渗漏/输血渗漏原因分析
1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难
3
4
1
滴管，输液过程
如输2
宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
并把每一件事执行落实到具体的人。
加强对低年资护士专业知识及技能培训，并严格考核。
对知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。
分两次组织
学习静脉输液渗漏的观察及处理及组织学习常用药物的性能、特点及使用的注意事顶注意输入药物的浓度及速度。
5、有效落实出院指导，管理层要随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度，对未认真落实出院指导的护士要与绩效考核挂钩。
6、提高科室护士静脉穿刺技能，提高一次穿刺成功率，加强基本功训练。
该病员因血管条件差，担心反复穿刺增加痛苦而不愿意配合重新穿刺，当护士发现了渗漏并坚决告知病人及家属需更重新穿制时病人也并不配合。
这就需要提高护士自身的穿刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就
7
8
9
液体渗
漏。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图输液或输血渗漏是医疗过程中常见的问题，其根源可以从医护人员、病人、行为和其他因素四个方面进行分析。
首先，医护人员的操作不当和对病人血管评估失误是输液渗漏/输血渗漏的主要原因之一。
此外，医护人员的思想也可能导致对患者的关注不足。
其次，病人的态度和身体状况也会影响输液的效果。
例如，患者可能不愿意重新穿刺，或者皮肤松弛、血管弹性降低，使得穿刺更加困难。
此外，患者对输液渗漏的知识了解不足也会影响治疗效果。
第三，行为因素也会影响输液渗漏/输血渗漏的发生。
医护人员需要及时巡视，仔细观察静脉通路，进行日常宣教并严格执行交接班制度。
最后，其他因素，如刺激性药物的使用以及护士的经验和知识水平也可能导致输液/输血渗漏的发生。
为了预防输液/输血渗漏，医护人员需要加强责任心，耐心听取患者的主诉，及时处理输液故障，特别是对于危重患者和科室特殊病人。
同时，医护人员应该检查输液部位，而不是只关注茂菲氏滴管。
在输液过程中，如果病人提出不适，医护人员应该及时检查并持续追踪。
如果发现外渗，应立即更换往射部位。
此外，要加强病人及家属的健康宣教，提高病人及家属的输液知识知晓率及依从配合性。
对于昏迷及交流障碍的患者，医护人员需要进行特殊宣教，并及时作层级报告。
此外，严格执行交接班制度，检查各种管路是否通畅，及时记录情况，也是预防输液渗漏/输血渗漏的重要措施。
管理层需要加强对低年资护士的培训和考核，并将知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，以提升护士的责任心和业务素质。
5、为了确保出院指导的有效落实，管理层应该随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度。
对于未认真落实出院指导的护士，应该将其与绩效考核挂钩。
6、为了提高科室护士的静脉穿刺技能，需要加强基本功训练，提高一次穿刺成功率。
如果病员由于血管条件差而不愿意配合重新穿刺，护士需要提高自身的穿刺水平来取得病人的信任。
同时，护士也需要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
静脉输液更换错误鱼骨图
静脉输液更换错误不良事件原因分析静脉输液更换错误鱼骨图原因分析
整改措施：
1.建立科室护理安全制度，按照护理不良事件报告流程进行上报。
2.成立护理安全质控小组，由护士长任组长。
安全分析日时，护士长组织全科护士进行分析讨论，并提出整改意见及防范措施。
护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改措施的落实情况，并提出不断改进的措施。
加强对薄弱环节的督导，杜绝类似事件的发生。
3.定期进行护理安全教育及护理不良事件相关知识培训，强化护理安全意识，让每一名护士时刻警惕护理安全，认真履行岗位职责。
4.提高慎独精神，强化自我管理，自觉遵守各项制度，严格三查七对制度，准确识别患者身份。
5.术前用药准备妥善，及时、准确、无误地执行医嘱。
DecisIV鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用
７其他 ７．１护士暴露伤 锐器伤是指被各种原因的缝针、刀片、针头、安瓿玻璃等 导致的损伤。在职业暴露过程中引起的感染病例中有９０％ 是由针刺伤或其他外伤引起的哺Ｊ。它是医护人员在职业活动 中所面临的多种职业危害之一，也是医护人员感染血源性病 原体的重要途径。胡贤君等归１调查显示，医护人员用手掰安
４护士对患者病情、皮肤状况、血管的评估不当可能导致静 脉输液并发症（第５根鱼骨代表的程序） 新生儿因全身都分布有胎脂，可见的血管较少，穿刺难度 大。肥胖、脱水等患儿导致静脉穿刺难度增加；对于接受麻醉 的患者由于烦躁、感觉和知觉障碍，容易发生外渗；对于重症 患者、休克、严重脱水等患者由于微循环受损，血管通透性增 加，容易发生外渗；老年患者由于生理、心理、行为功能减退， 皮肤松弛，血管弹性差，滚动，也容易发生外渗。还有某些疾 病因素：（１）癌症是外渗的危险因素。（２）外周血管疾病如血 管硬化，易发生外渗。（３）糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍， 血管硬化，也容易发生外渗。（４）静脉压增高的患者，如右心 力衰竭患者，血液回流受阻，容易发生外渗瞪】。在静脉输液治
加重，甚至诱发脑疝，危及生命。因此，了解便秘的常见原因，
进行预见性护理，对神经内科患者来说非常重要。２００６年１ 月一２００８年１２月，我院神经内科共发生合并便秘病人１８６ 例。现将便秘发生的常见原因及护理对策分析如下。
１临床资料 本组病人１８６例，其中男１０８例，女７８例。年龄６０一８８ 岁１７１例，４０一６０岁１５例。长期卧床病人１０３例（脑出血５５ 例，脑梗死３６例，脊髓病变１２例），长期禁食或进食少者４８ 例，其他原因３５例。
Ｃｏｎｓｕｌａｆｉｏｎ＆ｎｒｉ∞［Ｊ】．
Ｉ－ｌａｅｍｏｓｔ，２００４，２（４）：７２２—７２８．
Ｊ，Ｇｕｙａｔｔ Ｇ，Ａｌｂｅｒｓ
输液反应的根因分析及鱼骨图
输液反应的根因分析一、输液反应原因分析1、药物因素：①大输液的质量，碰撞出现裂纹，或者瓶口松动漏气;②热原迭加，静脉给药，联合用药比较多，各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应，联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当，生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。
2、操作因素：①目前采用封闭式输液，出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强，洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求;④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应.3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短，都会引起输液反应。
4、患者因素:①病情因素，感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人，体内致病微生物增殖快，内毒素的量必定大，易发生输液反应。
②体质因素，10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低,出现输液反应的几率比较高。
5、气候因素：容易出现输液反应的月份是3—7月、11月。
这几个月天气多变，冷暖交替，人体难以适应，耐受力也下降，易发生反应。
6、管理因素：护士培训不到位,缺少输液规范化培训;培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。
二、输液反应预防措施1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。
2、规范操作,注意环境、人员的清洁卫生。
3、选择质量保证的输液器具。
4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法，尤其是中药注射。
5、选择适宜的稀释剂和输液速度。
6、注意个体差异。
7、药物相关注意事项：适当的药物;合理的剂量；恰当的时间；适当的途径;适当的疗程;适当的治疗目标。
8、设立应急预案。
发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路，改换其余液体和输液器，报告医生并遵医嘱给药，情况严峻者就地抢救，必要时进行心肺复苏，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程,及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部，保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检,患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。
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输液反应的根因分析
一、输液反应原因分析
1、药物因素：①大输液的质量，碰撞出现裂纹，或者瓶口松动漏气；②热原迭加，静脉给药，联合用药比较多，各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应，联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当，生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。
2、操作因素：①目前采用封闭式输液，出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强，洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求；④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应。
3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短，都会引起输液反应。
4、患者因素：①病情因素，感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人，体内致病微生物增殖快，内毒素的量必定大，易发生输液反应。
②体质因素，10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低，出现输液反应的几率比较高。
5、气候因素：容易出现输液反应的月份是3-7月、11月。
这几个月天气多变，冷暖交替，人体难以适应，耐受力也下降，易发生反应。
6、管理因素：护士培训不到位，缺少输液规范化培训；培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。
二、输液反应预防措施
1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。
2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生。
3、选择质量保证的输液器具。
4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法，尤其是中药注射。
5、选择适宜的稀释剂和输液速度。
6、注意个体差异。
7、药物相关注意事项：适当的药物；合理的剂量；恰当的时间；适当的途径；适当的疗程；适当的治疗目标。
8、设立应急预案。
发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路，改换其余液体和输液器，报告医生并遵医嘱给药，情况严峻者就地抢救，必要时进行心肺复苏，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部，保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检，患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。