药物不良事件鱼骨图

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药物不良事件鱼骨图

输液未及时停掉

药物错用

未看皮试结果术前注射未查对

发药过程被中断发药过程无复核环节

晚间口服药漏发

护士换液体时未查对

出院带药漏发

发药流程缺复核环节

输液未遵医嘱停掉

未按工作流程查对

(白班、小夜班)

输液卡无复核环节(打出的

临时输液卡,晚间输液卡)

输液漏使用

事办公室护士件未通知加药

护士

搬床病人治疗班未搬

输液

搬床工作流程环节落实不到位

药物漏使用

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