不良事件分析鱼骨图.docx

不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

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不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

不良事件原因分析图(鱼骨图)

不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。

护理不良事件鱼骨图案例分析

带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主要）：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院
安全宣教

不良事件鱼骨图分析

护理部不良事件缘故分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：护理部日期：
落实查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。
科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
每日检查是否规范。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施交接班制度没有落实护士发现病情
和巡视病人不到位。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析.docx

不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析人无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因护士病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关 - 身体虚弱督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善跌倒安全知识欠缺宣教未落实环制图人：内二科 -钟渝法无防滑扶手2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图患者跌倒 PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理跌1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对定期组织科室护士分析讨论会，不断改倒范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。

发2.加强护士责任心和提高护士生的安全风险防范意识。

率3. 病人跌倒危险因素评估率0100%。

4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到位。

3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。

2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。

患者跌倒防范措施的落实情况。

2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。

3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。

4.不定期抽查跌倒防范措进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。

5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

施的执行情况。

5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

科室： xx日期： 2014 年 04月21日。

不良事件鱼骨图

护理人员因素
未做操作语言障碍前评估护患沟通不足患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训警示教育不够法律意识浅薄病房设备不足
低年资护士护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位输液架
护理人力不足
护士消极工作强度大倦怠心理
患者多护士少
未严格执行查对制度
三查八对输液卡
未严格执行身份识别制度
家属及陪护腕带
输液错误原因分析
操作流程不规范
简化程序慎独精神
其他因素
行为因素

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析
用药错误
用药错误目Biblioteka 标P:计划D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
给药错误发生率为
0
1•护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2•护士各项给药操作合格率100%。
3•严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5•完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室:
日期:
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1•护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2•严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3•严格按照治疗流程正确给药。
4•依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5•实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6•科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用约错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4•护士长督导检查PDA的使用情况。
5•护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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。
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位安全知识欠缺
法
宣教未落实
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倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌倒发生率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

不良事件鱼骨图分析

无菌观念差医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督
不
导不到位
良
风险意识差
事
件
不严格执行医嘱
原
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
பைடு நூலகம்
用药错误 PDCA循环分析
用药错误
目
P:计划
20140611用药错误原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素未及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医护患沟通不足护士思想不重视工作强度大
第一季度不良事件原因分析
认知因素
标
给 1.护理部修订查对药制度、给药流程、
错用药错误应急预
误案。
发 2.护士各项给药操
生作合格率 100% 。
率 3.严格执行交接班
为流程。
0 4.不允许实习生单
独操作。
5.完善 PDA 程序，
提高 PDA 使用率。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前，严格使用 PDA 进行核对。

不良事件分析鱼骨图

护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。