自伤不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件鱼骨图分析
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.Hale Waihona Puke 格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
患者跌倒鱼骨图分析
患者跌倒原因分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
跌倒发生率为0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施培训，患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%
4.不允许实习生单独操作。
不良事件鱼骨图分析
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
不
薄弱环节督
良பைடு நூலகம்
导不到位
风险意识差
事
件
原
不严格执行医嘱
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位 未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
用药错误 PDCA 循环分析
方法，防止
情况。
4.护士长督导检查 PDA 的使 用 药 错 误
5.实习生进行操作时，带教老师监督 用情况。
的发生。
指导。
5.护理部、科护士长不定期抽
6.科室配备 PDA，执行各项操作前， 查各项给药操作流程、查对制
严格使用 PDA 进行核对。
度执行情况、PDA 使用情况。
S：标准化
1. 流 程 标 准
查对制度、给药流程、用药错误应 对制度、给药流程、用药错误 期 组 织 全
急预案。
应急预案落实情况。
科护理人
2.严格根据查对制度，正确核对病人 2.护士长检查病人床尾执行 员 分 析 讨
的用药。
单、医嘱能否一致。
论会，不断
3.严格按照治疗流程正确给药。 3.护士长检查护士交接班流 改 进 工 作
4.依据交接班流程，交接病人的用药 程是否规范。
用药错误
目
P:计划
标
给 1.护理部修订查对
药 制度、给药流程、
错 用药错误应急预
误 案。
发 2.护士各项给药操
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：护理部日期：
落实查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。
科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
每日检查是否规范。
鱼骨图在不良事件分析中的应用 PPT课件
非计划内拔管成因分析（鱼骨图）
料（材料）
环（环境）
导管 材质
固定 材料
病房环境
约束材料
发生时间
导
管
护 理
保护不够
健康宣教落 实不到位
家属不重视
分级护 理执行
病 不够
培训不及时
滑 脱
人
人
员
巡视不及时
评估不足
知识缺乏
意识障碍 无法配合
管理者督 查不严
操作不规范人法 Nhomakorabea对策措施
1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束 措施 2、加强患者的心理护理和健康宣教 3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率
鱼骨图
大要因
主干线
小要因 中要因
问 题
石川馨
鱼骨图的基本结构
为什么
1、分析问题的要点 人
环 指在事件的 整个过程中 周边环境对 事件的影响
与发生事件 有直接关系 的操作人员
怎么做
机 与事件发生
有关使用的 医疗、设备
为工作而 提供的工
法 作方法和 规章制度
在事件整个 过程中所有
料 使用的药品
辅助器材
2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人 员在 一起进行问题的原因分析，在分析过程中每 个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。
3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确 相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明 确的语言准确表达。
4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过 7项的重要原因一定要是最基础的原因。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查Байду номын сангаас
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
不良事件原因分析图鱼骨图(20200706041248)
2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位用药错
环
人（护
法机
发生跌
发生压。
不良事件鱼骨图分析
用药错误
用药错误目Biblioteka 标P:计划D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
给 药 错 误 发 生 率 为
0
1•护理部修订查对 制度、给药流程、 用药错误应急预 案。
2•护士各项给药操 作合格率100%。
3•严格执行交接班 流程。
4.不允许实习生单 独操作。
5•完善PDA程序， 提高PDA使用率。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.损害最低 化。
科室:
日期:
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供 参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1•护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。
2•严格根据查对制度，正确核对病人 的用药。
3•严格按照治疗流程正确给药。
4•依据交接班流程，交接病人的用药 情况。
5•实习生进行操作时，带教老师监督 指导。
6•科室配备PDA，执行各项操作前， 严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用约错误 应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流 程是否规范。
4•护士长督导检查PDA的使 用情况。
5•护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、查对制 度执行情况、PDA使用情况。
护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止 用药错误 的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2016年12月26日
不良事件患者跌倒鱼骨图原因分析图人人病人的安全意识淡薄家属安全意识淡薄患者本人固执坚决自行上厕所跌倒病病人与疾病有关身体虚弱护护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环境预防措施落实不到位路面湿滑防范设施不完善管理风险管理培训落实不到位督导检查不到位对病人安全宣教力度不够安全知识欠缺安全措施未落实到位内二科张瑜20161226患者跌倒apdca循环分析跌倒目标pp
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
不良事件
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
鱼骨图在不良事件
改良前
改良材料
将胶带剪成“人”字型
末端反折便于撕除
高举平台延长管固定
分叉螺旋法
结束语
实现医院管理新模式
开拓品质改善新思路 我们每人迈出一小步 护理质量前进一大步
4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过
7项的重要原因一定要是最基础的原因。
案例分析 2015年1-2月登记的不良事件
护理不良事件
导管滑脱 给药错误 压疮 坠床 跌倒 自杀 6 2 1 1 1 1
例数
1月 5日 38床患者夜间自行拔除胃管（患者烦躁未约束） 21床家属翻身时不慎将胃管带出 1月7日、1月12日 38床患者自行拔除胃管（患者约束带松脱）
导 管 滑 脱
意识障碍 巡视不及时 评估不足 知识缺乏 无法配合
人
法
对策措施
1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束 措施
2、加强患者的心理护理和健康宣教
3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率
1月31日
1床患者自行拔除深静脉导管（患者烦躁） 2月 3日
4床患者于夜间自行拔除胃管（患者约束带松脱）
非计划内拔管成因分析（鱼骨图）
料（材料）
导管 材质 约束材料
环（环境）
固定 材料 发生时间
病房环境
护 理 人 员
健康宣教落 保护不够 实不到位 家属不重视
病 人
分级护 理执行 不够
培训不及时 管理者督 查不严 操作不规范
与事件发生 有关使用的 医疗、设备