自伤不良事件鱼骨图分析

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自伤不良事件鱼骨图分析

管理薄弱环

节督导不到其他

认知

行为为及时巡视病房

风险意识差 不严格执行

信息系统不

病情观察

不到位 护理人力不足

未严格

执行查对制警示教育未严格执行

身份识别制度 无菌观念差

评估不到位 医、护、患沟通不

护士思想不重视

工作强度大

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