不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图

护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。

该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试

管内，并将标本送至检验科。19:00检验科值班人员XXX配

血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血

标本。

通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。

为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。

护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。