28颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤护理常规

【病情观察要点】

1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。

2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼

眶有无皮下淤血，眼球是否突出。

3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。

4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。

5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛

缩、肌萎缩等。

【主要护理问题及相关因素】

1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。

2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。

3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。

4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压

有关。

5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回

流障碍有关。

6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。

【主要护理问题及相关措施】

1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬

高床头15°—30°。昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除

呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，

必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。给予高流量吸氧4-6L/min。

2.迅速建立静脉通路。对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有

休克者取平卧位，补充血容量。需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。

3.病情观察和记录。按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳

孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。

4.确保病人安全。密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时

颅脑损伤病人的护理ppt课件

GCS评分
使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对意识状态进行量化评估，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。
生命体征评估
体温
监测病人体温，过高或过低均可能导致严重后
Βιβλιοθήκη Baidu果。
脉搏
观察脉搏的频率、节律和强弱，了解血液循环
情况。
呼吸
观察呼吸的频率、深度和节律，判断是否存在
呼吸困难或窒息。
血压
监测血压变化，了解循环系统的状况。
高生活质量。
预防并发症
早期康复训练可以预防长期卧床导致的肌肉萎缩、关节僵硬、褥疮等并发症。
增强信心与积极性
通过康复训练，病人可以逐渐恢复自理能力，增强自信心和积极性，更好地融入社会。
康复训练的方法与技巧
物理疗法
作业疗法
包括按摩、电刺激、温热敷等，有助于改善肌肉力量、关节活动度和血液循环。
肺部感染的预防与护理
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，定期给病人翻身、拍背，鼓励病人咳嗽排痰，防止痰液淤积。
口腔护理
定期为病人进行口腔清洁，保持口腔卫生，预防细菌滋生。
总结词
肺部感染是颅脑损伤病人常见的并发症，预防与护理至关重要。
定期吸氧
根据病情需要，定期给病人吸氧，以提高血氧饱和度，预防肺部感染。
日常照护

颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施

颅脑损伤患者的护理

主要护理诊断

·有受伤的危险：与意识障碍有关。

·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。

·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。

·潜在并发症：癫痫发作。

·有营养失调的危险：与禁食有关。

.焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。

护理措施

①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。

②降低颅压

·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。

·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。

·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。

·正确应用脱水药物以降低颅内压。

·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。

·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措

施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。

③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。

④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。

⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。

⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。

颅脑损伤的护理措施

重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，

除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，

也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。

一.常规护理

1.严密观察病情生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。

2.意识状态意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评（格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三级昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼语言运动三方面来评价1.睁眼：能自行睁眼 3分，呼之睁眼 2分，刺痛睁眼 1分。○2.语言：能对答，定位准确5分，能对答，的○

定位有误 4分，能说话，不能对答 3分，仅能发音，不能说话 2分，不能发音 1分○3.运动：能完成吩咐的任务6分，手能指向刺痛部位 5分，刺痛时，四肢回缩4分，刺痛时，双上肢过度屈曲3分，刺痛时，四肢过度伸展2分，刺痛时，四肢松弛刺，无反应1分）分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。

3.瞳孔变化。检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。

二、精心护理

1.体位对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。

第二十八章颅脑损伤病人的护理名词解释1中间清醒期2

第二十八章颅脑损伤病人的护理

一、名词解释

1、中间清醒期

2、“熊猫眼”症：

二、填空题

1、颅前窝骨折常累及、。

2、“熊猫眼”征常提示。

3、脑脊液漏病人应取。

4、常见的脑疝有和。

5、急性颅内血肿为出现症状，亚急性为出现症状，慢

性

为才出现症状。

6、意识障碍的传统分级方法可

为、、、、和五级。

7、颅脑外伤病人检测生命体征时，应先测，再测，最

后测。

8、颅内血肿根据血肿的来源和部位分为、

和。

9、硬脑膜外血肿指出血集聚于，硬脑膜下血肿是指出血集聚

在。

10、颅脑外伤后出现一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍提

示。

11、病人伤后出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去

大脑强直，多为或。

12、病人颅脑外伤后双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，伴眼球分离

或异位，多为。

二、选择题

A型题

1、缓慢出现的乳突区皮下淤血(Baeele征)将提示下列哪一种情况A．幕上压力增加

B．颅中窝骨折

C．脑裂伤

D．颅底骨折

E．筛板骨折

2、头部外伤后从头皮触到波动，常常是由于

A．皮下血肿

B．帽状腱膜下血肿

C．骨衣下血肿

D．皮下积液

E．皮下积脓

3、头皮撕脱，骨衣保存，无法进行血管吻合时，应争取做到A．将撕脱的头皮清洗，灭菌后原位缝合

B．去掉皮下脂肪，作全厚或中厚皮片再植

C．在颅骨上作游离植皮

D．在颅骨上钻孔至板障等待肉芽新生后植皮

E清．创包扎等待后期处理

4、开放性颅脑外伤的急救处理首先是

A．立即转院

B．输血输液

C．清创缝合

D．止血包扎

E．镇静止痛

5、诊断颅底骨折最可靠的依据是

颅脑外伤护理措施

颅脑外伤的护理措施主要包括以下几个方面：

1. 观察病情：需要每隔两个小时观察患者的一般情况，包括意识、瞳孔、生命体征等，以及是否有昏迷、瞳孔散大、四肢刺激不动等情况。一旦发现病情加重的趋势，应及时告知医生，并采取相应的处理措施。

2. 预防并发症：颅脑外伤患者容易发生肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。为了预防这些并发症，需要定期翻身、拍背震荡排痰，定期活动双下肢。同时，保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身一次。

3. 饮食护理：颅脑外伤患者的饮食应以低盐、低脂、高蛋白为主，以减少营养不良的风险，促进患者的恢复。

4. 心理护理：颅脑外伤患者可能会存在心理问题，如焦虑、抑郁等。护理人员应关注患者的心理状况，并给予相应的心理支持和辅导。

5. 康复训练：对于颅脑外伤患者，康复训练是非常重要的。应尽早开始各种机能训练和康复治疗护理，加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。

总之，颅脑外伤的护理需要多方面的措施，包括观察病情、预防并发症、饮食护理、心理护理和康复训练等。这些措施的实施有助于患者的恢复和生活质量的提高。

颅脑损伤病人标准护理计划

颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情转变，维持正常的呼吸循环功能，分秒必争抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺点；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

一、躯体移动障碍

二、自理缺点

三、躁动

【相关因素】

1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压初期表现。

2.尿潴留、排便反射。

3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。

【主要表现】

病人处于无心识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼唤、不合作行为。

【护理目标】

1.病人躁动取得控制或减缓。

2.不发生继发性损伤。

【护理办法】

1.密切观察、分析躁动的原因。

2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

3.不可过度约束，以避免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以避免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

5.遵医嘱适当利用镇定剂，并观察用药效果。

6.妥帖固定、保护各类管道，避免管道扭曲、脱出、折叠。

颅内损伤护理措施

一、护理评估

在患者入院后，首先要进行全面的护理评估。评估的内容包括患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化、肢体活动情况、有无失血性休克等。此外，还应了解患者有无头部外伤史、昏迷史等，并观察患者的面色、四肢温度等体征。这些信息有助于了解患者的病情严重程度，为后续护理提供依据。

二、保持呼吸道通畅

颅内损伤患者常因意识障碍、呕吐等原因导致呼吸道阻塞，因此保持呼吸道通畅是护理的重点之一。对于意识障碍的患者，应将头部偏向一侧，及时清理口腔及呼吸道内的分泌物，防止误吸。对于呼吸困难或呼吸衰竭的患者，应及时行气管插管或机械通气，确保氧供。

三、体位护理

体位护理对于颅内损伤患者也非常重要。对于意识障碍的患者，应采取平卧位，并将头部抬高15-30度，以降低颅内压。对于伴有肢体偏瘫的患者，应将患肢置于功能位，并适当进行被动运动，以预防肌肉萎缩和静脉血栓形成。

四、控制颅内压

颅内压升高是颅内损伤患者常见的病理生理改变，可能导致脑疝等严重并发症。因此，控制颅内压是护理中的重要环节。对于颅内压升高的患者，应及时使用脱水剂进行治疗，如甘露醇、呋塞米等。同时，应密切观察患者的病情变化，如发现患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，应及时报告医生处理。

五、病情监测

在护理过程中，应密切监测患者的病情变化，特别是意识状态、瞳孔变化、生命体征等方面。对于出现异常情况的患者，应及时报告医生进行处理。同时，

应根据患者的具体情况，制定个体化的护理计划，确保患者得到全面、细致的护理。

六、营养与饮食

颅内损伤患者常常会出现呕吐、意识障碍等症状，导致无法正常进食。对于这类患者，应及时进行营养补充，以满足机体的需要。在饮食方面，应以易消化、高蛋白、低脂肪的食物为主，避免过硬、刺激性强的食物。同时，应保持充足的水分摄入，以预防脱水。对于无法进食的患者，应及时进行鼻饲或静脉营养支持。

颅脑损伤护理常规

（一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次.

1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况.

①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。

②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷

2、瞳孔变化:瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15－

30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大,对光反应迟钝或消失，伴

有意识障碍,提示有脑受压及脑疝.如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深

昏迷是病人临危的现象.

3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录,如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，

呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期,须立即处理,

若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则,是脑干功能衰竭的表现.脑挫裂伤、

蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其

在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。

4、肢体活动：

①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。

②伤后立即出现偏瘫,多为原发性脑损伤。

③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重,多为继发

性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧.

④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生

脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应注意防护,避免发生

颅脑外伤的观察与护理

脑外科疾病是常见外科疾病中损耗性最大的一种，尤其是颅脑损伤，这种损伤的直接特

征是病情重、并发症复杂，由此导致的死亡率高。本文通过对30多例颅脑损伤住院患者的

观察与护理，重点观察重型颅脑损伤病人的意识、瞳孔、生命体征，加强患者的生命体征的

监测、瞳孔的观察、意识状态的观察、肢体体征的观察以及预防并发症的护理。有效的控制

了疾病的发展和并发症的发生，促进了患者的康复。现报告如下：

1 临床资料

在30例颅脑损伤病人中，男性23人，女性7人，年龄21-65岁。其中脑组织挫裂伤10例、脑干出血1例、颅内出血12例、颅骨骨折7例。除5例严重脑组织损伤以外，其余病

人经过治疗均康复出院。

2 观察

2.1 注意意识状态意识状态的改变提示病情的轻重，重型颅脑外伤患者均存在不同程度

的意识障碍，护士可通过对话、痛觉刺激以及是否睁眼情况来判断患者意识障碍程度，如躁

动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化，或用镇静剂、抗癫痫药物；如深度昏迷患者出现吞

咽反射、躲避动作或神智转为清醒，均提示病情好转。

2.2 严密观察瞳孔变化瞳孔是反应重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情及时发现

脑疝非常重要。一般急性期15 min～30 min观察一次，并认真做好记录，以便观察比较。如

伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑组织受压或脑疝的可能。在治

疗过程中出现了一侧瞳孔进行性散大，护士发现后及时报告医生，确症脑疝并及时手术，挽

救患者生命。

2.3 严密观察生命体征的变化观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝中期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，

颅脑损伤病人病情观察及护理

颅脑损伤病人病情观察与护理

一、病情的观察

•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

意识状态

•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。

•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。

28例急性颅脑损伤病人的急救与护理

开放气道（头后仰、分开口、托下颌）清理气道（除，消异物、机械吸引、放置口咽通气管）充分给氧（，面罩给氧、气管插管、应用呼吸机）３。发现呼吸困难征【ｌ
２８例急性颅脑损伤病人的急救与护理
周文明
中图分类号：４２２Ｒ７．文献标识码：Ｃ文章编号：６２８８２０）Ｂ一０３ —０１７ —１８（０７４０８２
象时，应立即检查原因，并报告医生及时处理。２３迅速建立静脉通道．最好选择上肢较粗的静脉，使用静脉留置针，以方便用药，方便搬运病人，按医嘱及时准确地用药，使用脱水剂和醒脑剂（纳洛酮等）如用２％的甘露醇时２ｎ０ｍｉ，００ｍｉ～３ｎ输注完。在操作过程中，要熟练有序。２４密切观察病情．对病人的意识状态、瞳孔、生
颅内血肿、脑组织水肿引起脑脊液循环吸收障碍是引起颅内高压的主要原因，导致死亡的主要原因是脑疝。动态观察意识、瞳孔、压、血脉搏、呼吸有重要
情重，进展快，致残率高，若观察护理不当会影响治
疗效果，甚至危及生命。我急救中心２０年一２００４０６

颅脑损伤病人的护理(1)1

处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。
凹陷性骨折
处理原则
颅盖骨折
单纯线性骨折
非功能区，深度超过1厘米
骨折片压迫致神经功能障碍
开放性粉碎性凹陷骨折
损伤或骨折片陷入颅腔，致ICP升高
针对骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗。
尽早手术减压
压迫视神经
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颅底骨折
属开放性损伤应用TAT及抗菌药预防感染。
一般无需特殊治疗（1）适当的休息，注意观察病情变化。（2）对症治疗，止痛、镇静等。
脑震荡治疗原则
二、脑挫裂伤
包括脑挫伤和脑裂伤临床表现意识障碍：伤后立即出现，由于伤情不同，昏迷程度、时间不同。颅高压与脑疝：头痛、恶心、呕吐、昏迷。生命体征改变：血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温升高等改变。局灶症状体征：偏瘫、肢体抽搐、失语等。脑膜刺激征：头痛、颈项强直、病理反射阳性等
骨膜下血肿
骨膜与颅骨之间
张力较大，可有波动
常局限于骨缝之间
头皮血肿的鉴别
头皮血肿处理原则
较小的头皮血肿，不需处理自行吸收。（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）较大的头皮血肿，必要时穿刺加压包扎。感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。儿童、体弱的巨大帽状腱膜下血肿应注意预防休克。处理头皮血肿时，应考虑到颅骨、脑损伤。