2015年居民医疗保险参保人员登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表
济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，
暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
城镇居民医保参保登记表
城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
2015年城镇居民医疗保险参保须知
2015年城镇居民医疗保险参保须知
按照《2015年度城镇居民基本医疗保险参保登记缴费工作的通知》精神，为保证参保居民信息准确及时录入系统，现将部分注意事项归纳如下：
1、参保人需带身份证、参保证原件复印件一份，无身份证复印件的不予参保。
（身份证正面和参保证缴费记录页面复印到一张上）
2、参保人需留下有效联系方式。
3、农业户口人员不得参保。
4、已参城镇职工医疗保险的人员不得重复参保。
5、历年姓名身份证有误的人员需及时纠正。
6、需要做转入、迁出、信息变更的人员信息及时报冠山劳动保障所信息录入工作人员，做网上变更后，再进行缴费。
二〇一四年九月。
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险
社会医疗参保人员登记表
社会医疗参保人员登记表一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。
填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。
---_Helpful tip:_请确保您填写的个人信息真实准确，以便获得正确的社会医疗参保待遇。
如有任何变更，请及时通知相关部门或保险机构更新您的信息。
谢谢合作！一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。
填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。
上海市城乡居民基本医疗保险登记表
上海市城乡居民基本医疗保险登记表登记参保年度：当年次年登记日期：
·上海市医疗保险事业管理中心印制·
2015年10月
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记的，“登记参保年度”为参加下一年
度的居民医保；在登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，申请人员可同时选择参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏：填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
居住证积分管理后，已申领新版居住证人员的配偶及子女，申请参加居民基本医疗保险的，无需填写“随员居住证号码”栏，但需填写“姓名（持新版居住证人员）”栏、“身份证号码（持新版居住证人员）”栏及居住证有效起止日期栏。
6、本市户籍人员的外省市户籍配偶或子女，必须同时填写“参保登记人基本信
息”栏、“本市户籍配偶及父母基本信息”栏。
7、本市户籍留学人员其持外国护照子女（即优惠政策人员）参加居民医疗保险
的，必须同时填写“本市户籍配偶或父母基本信息”栏，参保人身份证号码由系统生成后填写。
8、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□相关凭证、证明过期
□其他。
城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：110108948304
单位名称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保所在部门：艺师附小学生基本医疗保险
姓名公民身份号码
性别出生日期
出生地民族
户口性质户籍所在地北京市
缴费人员类别医疗参保人员类别
户口所在区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码参保人电话
享受医疗财政补助标识参保人或亲属
缴费对象
扣款银行邮局
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
居民身份证号
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签字：______________________
参保人亲属签字：______________________填报日期：。
2015年1-12份居民医疗保险信息公开
2015年1-12份居民医疗保险信息公开
（一）居民参保及筹资情况
2015年，我区参保居民107974人，参保率100%。
人均筹资标准480元，其中个人缴费100元，各级政府补助380元，共筹集医保基金5185.54万元。
购买大病保险支出344.76万元，当年实际可用基金4840.78万元。
（二）居民医保基金支出情况
2015年1-12月份，全区参保居民门诊及住院报销基金支出总额为4646.28万元，占全年可用基金总量的95.86%。
其中，用于门诊报销305.14万元，占基金支出总额的6.57%；用于住院报销4341.14万元，占基金支出总额的93.4%。
一是参保居民门诊报销总额305.14万元。
其中，村级医疗机构补偿支出93.37万元，镇街医疗机构补偿支出211.77万元。
二是住院报销总额为4341.14万元。
其中，镇街医疗机构补偿支出318.2万元，区外医疗机构补偿支出313.68万元。
住院补偿基金在镇街医疗机构和区外医疗机构分别占基金支出的6.8%和6.7%。
（三）参保居民受益情况
2015年1-12月份，全区累计门诊及住院受益人次为69万人次。
点击下载《基本医疗保险参保人员登记表》
签字（盖章）
年 月 日
用人单位
签字（盖章）
年 月 日
医疗保险经办机构
签字（盖章）
年 月 日
注：本表一式二份，单位与医保经办机构各一份，每月受理时间为10-25每个工作日上午
年 月
续保缴费时间
年 月 日
人员分类
□在职人员 □退休 □干部 □工人 职务： 职称：
通讯地址
邮政编码
联系电话
工作简历
个人月工资、养老金、退休金金额
女职工
婚育情况
□已婚 □未婚
□已生育 □未生育
参保前医疗保障类型
□公费医疗□劳保医疗□自费□其他
已参加社会保险项目
□养老保险□失业保险□工伤保险□生育保险
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：单位档案号：
身份证号Βιβλιοθήκη 姓名户口性质□城镇□农村
相 片
学 历
参加工作时间
年 月日
民族
批准退休时间
年月 日
性别
□男□女
截止2000年12月视同缴费年限
出生日期
连续工龄
异地首次投保时间
年 月 日
参保时间
年 月 日
异地断保时间
年 月 日
首次缴费日期
年 月 日
异地实际缴费月份数
(医疗)参加社会保险人员情况登记表
社会保险登记证编码：单位名称：
姓名
公民身份号码
性别
出生日期
民族
缴费人员类别
医疗参保人员类别
上年月
平均工资
出生地
婚姻状况
户口性质
文化程度
个人身份
参加工作日期
年月日
行政职务
专业技术职务
国家职业资格等级
（工人技术等级）
离退休
日期
离退休
类别
户口所在区县街镇乡名称
区（县）街道（镇、乡）
户口所在地地话
联系人姓名
联系人电话
定点医疗机构1
定点医疗机构2
定点医疗机构3
定点医疗机构4
定点医疗机构5
异地安置日期
异地医院全称
异地医院地址
异地医院邮政编码
异地医院联系电话
备注：此表作为过录表使用，即进行基本信息的初次填写登记，不作为正式上报表之用。
填写注意事项
1.红色字体为必填项；
2.此表格用于医疗新参统人员填写；
3.定点医疗机构请在北京劳动保障网上查询/
4.蓝色字体问提示信息，请按个人实际情况填写；
5.提交此表请附两张一寸彩色照片。
（打印时，请选择打印第一页即可。）
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。
基本医疗保险参保人员信息登记表
姓名
性别
出生年月
民族
一
寸
照
片
养老证号码
参加工作时间
身份证号码
用工性质
机关、团体：□公务员□非公务员 □非正式编制
人员分类
□离休
□退休（职）
□在职
参保人地址
联系电话
邮编
粘贴本人身份证复印件
参保人
签字（盖章）：
年月日
参保单位意见
签字（盖章）：
年月日
说明：1、出生年月必须与身份证号码填写一致。
2、凡参加基本医疗保险必须要参加重大疾病保险。
3、此表一式二份，单位存档一份，报社保机构一份。
事 业: □职工 □非正式编
企 业：□全民 □集体 □股份 □私营
其 他：□个体 □自谋职业
参保时间
人员标志
□享受公务员补助（A类）按13.4％缴纳
□国有、集体企业职工按8.4％缴纳（B类）
□一次性进社保（B类）
□二等乙级以上伤残军人（B类）
□建国前老工人（B类）
□其他人员医保按5.4％缴纳（C类）
福州市基本医疗保险参保人员登记表
福州市基本医疗保险参保人员登记表
福州市基本医疗保险参保人员登记表
顺序号：
用人单位全称：档案号：
1、视同缴费年限指2003年12月前（街道集体企业计算到2007年11月），原在国家机关、事业单位、国有企业、城镇集体企业的工作年限。
身份证复印件请附表后。
3、本表格请按人员录入的顺序排序。
济南居民基本医疗保险参保登记表
（大学用表）
所在机构：
单位名称及编号：填表日期：年月日
基本信息
姓名
（*）
性别
（*）
出生日期
（*）
照片粘贴处
近期1吋彩色红底免冠
男 □省市区（县）
联系电话（*）
详细地址：
所在院系（*）
院（系）年级班
家庭住址
人员类别
（*）
大学生：
普通1□（缴纳120元）普通2□（缴纳120元）
低保□（免费）重度残疾□（免费）五保□（免费）优抚□（免费）其他免费□
免缴费证件
名称
免缴费证件
号码
其他免缴费
情况说明
供养或监护人
姓名
与参保人关系
联系电话
居民身份证号（18位）
本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。（*）
参保人或供养或监护人
(签字)：
年月日
单位
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
（盖章）
年月日
备注：1、本表（*）标示项为参保人必须填写项目；
2、“单位”为社区、村（居）各类学校或托幼机构；
3、县（市、区）医疗保险经办机构留存本表。