第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则PPT课件
球部以下出血
胆道出血 出血量不多，约200~300ml 很少引起休克 便血为主 周期性复发，间隔期1~2周
消化性溃疡
门脉高压 出血性胃炎
胃癌 胆道出血
病史特点
进食和服用制酸剂可缓解腹痛 节律性上腹痛/夜间痛 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史 服用损害胃粘膜药物 严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克 进行性体重下降和厌食 腹痛、发热、黄疸Chacot三联症
失血量 ml
上消化道出血危险程度分级
Class I
Class II
Class III
≤750
750~1500 1500~2000
Class IV ＞2000
失血 %
≤15
15~30
30~40
＞40
脉率 bpm
≤100
＞100
＞120
＞140
血压
正常
正常
下降
下降
CNS症状
轻度焦虑
中度焦虑
焦虑/ 意识模 意识模糊/ 嗜
上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则
上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则
基本概念
消化道大出血：
成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约 占总循环血量的20% ；
末梢组织灌注差； 出现收缩压<100mmHg，脉率>100次/分，伴有视力模
糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学 不稳定表现
食管下段静脉曲张
选择性动脉造影
胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或 肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血
放射性核素扫描
静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度>0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、鉴别诊断：1.预判出血病因：根据患者的病史、临床表现和体征等，对出血病因进行预判。
常见的疾病包括胃、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.临床鉴别诊断：通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查等，进行临床鉴别诊断。
常见的辅助检查包括胃镜、食管镜、CT扫描等。
3.出血部位的确定：通过胃镜或食管镜检查，可以明确出血的部位和病因。
同时还可通过血常规、血型、凝血功能等检查，了解出血的严重程度。
二、处理原则：1.稳定患者的生命体征：对于上消化道大出血的患者来说，首要任务是稳定其生命体征。
可以通过使用血管活性药物、止血药物、输液等手段，在短时间内迅速控制出血，并维持患者的血流动力学稳定。
2.定位治疗：对于已经明确出血部位的患者，应尽早给予定位治疗。
比如对于食管静脉曲张出血，可以使用内镜下硬化剂注射、结扎等方法进行止血。
对于胃和十二指肠溃疡出血，可以通过注射内镜下止血剂、电凝或绳结扎等方法进行治疗。
3.保护胃粘膜和酸碱平衡：出血过程中，胃黏膜易受到损伤，形成胃溃疡。
因此，在处理的过程中，需要给予胃粘膜保护药物，如制酸剂、胶体液等。
此外，还需要平衡酸碱平衡，防止酸碱失衡。
4.注意并发症的处理：大出血后，患者可能会出现感染、呼吸衰竭、肺部感染等并发症。
因此，在处理的过程中，需要加强监测，及时发现并处理相关的并发症。
5.加强术后护理：对于接受手术治疗的患者，术后护理非常重要。
包括术后留置导管、术后疼痛处理、饮食控制等。
同时还要做好术后复查，及时了解患者的病情。
综上所述，上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则主要包括预判出血病因、临床鉴别诊断、出血部位确定、稳定患者的生命体征、定位治疗、保护胃粘膜和酸碱平衡、注意并发症的处理和加强术后护理等。
通过科学合理的处理，可以有效控制出血，稳定患者的病情，降低并发症的发生，提高治疗效果。
第四十四章-上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有 便血; 由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的 血多为鲜血;
由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.
如果出血不很急,量也不很多,则常为便血, 较少为呕血;
由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃
肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑
色,呕出的血多呈棕褐色.
出血部位分区
上消化道大出血的鉴别诊 断与处理原则
上消化道与下消化道
解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、 十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及 肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将 食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上 消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下 消化道。
上消化道出血
在成人如果一次出血量在800ml以上，占 循环血量的20%，出现休克体征者称为 大出血。 在成人如果一次血量小于在800ml，小 于循环血量的20%，不出现休克体征者 称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
胃潰疡X线
门静脉高压症
约占25%，是危及生命的上消化道大出 血最常见的病因。
食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄， 易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液 所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致 曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。
出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
门静脉高压症X线
出血性胃炎
约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药 物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮 质激素药物史；
处理
初步处理 病因处理 剖腹探查
一.初步处理
抗休克治疗 止血治疗－－非手术疗法
抗休克治疗
监测：(1）每１５－－３０分钟 测定血压、脉率，并观察周围循环情况；
（２）留置尿管测每小时尿量； （３）中心静脉压测定
上消化道大出血鉴别与外科处理原则
选择合适的穿刺点和导管，将导管插入相应的血管，注入造影剂明 确出血部位；选择合适的栓塞材料或药物进行栓塞或止血治疗。
注意事项
操作轻柔、准确，避免损伤正常组织；术后密切观察患者生命体征和 病情变化。
介入手术后效果评估方法
造影检查
术后再次进行造影检查，观察出血部位是否完全栓塞或止血成功。
临床症状和体征观察
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
上消化道大出血的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查 和内镜检查等方面。临床表现主要为呕血和（或）黑便；实 验室检查可发现血红蛋白下降、红细胞比容下降等；内镜检 查可直接观察到出血病灶。
鉴别诊断
上消化道大出血需要与下消化道出血、呼吸道出血等疾病进 行鉴别诊断。下消化道出血主要表现为便血，呼吸道出血则 主要表现为咯血或痰中带血。
发病机制
上消化道大出血的发病机制主要包括 炎症、溃疡、肿瘤、血管病变等因素 导致消化道黏膜破损或血管破裂。
临床表现及分型
临床表现
上消化道大出血的临床表现主要为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少引起 的急性周围循环衰竭。
分型
根据出血的病因，上消化道大出血可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血 两种类型。非静脉曲张性出血主要由消化道溃疡、炎症、肿瘤等引起；静脉曲 张性出血则主要由肝硬化门脉高压症等引起。
MRI检查
对软组织分辨率高，有助 于发现上消化道肿瘤等病 变。
内镜检查在鉴别中价值
胃镜检查
可直接观察上消化道黏膜病变，确定 出血部位和性质，同时可进行止血治 疗。
结肠镜检查
小肠镜检查
适用于胃镜和结肠镜无法到达的小肠 部位出血的诊断和治疗。
对于下消化道出血的鉴别诊断有重要 意义，可排除上消化道出血可能。
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则图文
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则消化道大出血是一种紧急情况，可能由许多原因导致，例如溃疡、炎症性肠病、癌症等。
能够对消化道大出血做出准确的鉴别诊断并采取合适的处理措施，对于患者的生命至关重要。
鉴别诊断消化道大出血的鉴别诊断需要依据患者的病史、体检和相关检查结果。
下面介绍几种常见的鉴别诊断方法：病史询问和体检医生会向患者询问一些症状、病史、用药史等等信息，以便确定可能导致消化道大出血的原因。
医生也会进行身体检查，包括测量血压、检查腹部、观察口腔和肛门等。
实验室检查医生可能会要求患者进行实验室检查，包括血常规、指标测量等。
这些检查有助于确定患者失血的程度和该如何采取处理措施。
影像学检查医生可以使用影像学技术来确定患者消化道大出血的原因。
例如，医生可以要求患者进行上消化道钡餐、结肠镜检查、胃肠管造影等造影检查。
这些检查可以帮助医生找到消化道大出血的源头。
处理原则消化道大出血需要紧急处理，下面列出消化道大出血常见的处理原则：保持呼吸和循环稳定消化道大出血会导致患者失血过多，因此需要及时保持呼吸和循环稳定。
医生可能需要给患者输液、输血或给予适当的药物治疗。
同时，医生需要密切观察患者的生命体征以确定治疗的效果。
找到并止血找到导致消化道大出血的源头后需要进行止血治疗。
医生可以进行内镜下的凝固、夹闭，或进行手术治疗等。
通常情况下，内镜下的凝固、夹闭等处理方法较为安全、有效。
给予支持性治疗在紧急处理过程中，医生还需要给予患者一些支持性治疗，例如疼痛管理、消炎、促进愈合等。
消化道大出血是一种紧急情况，需要经验丰富的医生制定全面、合理的治疗方案。
患者在获得最佳治疗后，还需要注意身体恢复和预防复发。
对于身体状况较为脆弱的患者，如老年人和孕妇等，消化道大出血更为危险，因此需要更多的关注和护理。
上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件
（2）对于门静脉高压症引起的食 管、胃底曲张静脉破裂的大出血
对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹 水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管 压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结 扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸 钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压素， 生长抑素，维生素K1.凝血酶原复合物等 药物。
25
（6）对于部位不明的上消化道出血
• 对部位不明的上消化道大出血, 经过积极 的处理后, 急性出血仍不能得到有效控制, 且血压、脉率不稳定, 应早期进行剖腹探 查。
• 术中应按顺序全面仔细检查。首先检查 胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和 脾肿大, 同时注意胆囊和胆总管情况；第 三步检查空肠上段。
5
2.不同部位出血具有不同特点
• ①食管或胃底出血（曲张静脉破裂）,
一般很急,
一次出血量常达500～1
000ml, 常可引起休克。临床主要表现是
呕血, 单期内仍可
反复呕血。
6
• ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血 性胃炎、胃癌）, 虽也很急, 但一次出 血量一般不超过500ml, 并发休克的较少。 临床上可以呕血为主, 也可以便血为主。 经过积极的非手术疗法多能止血, 但日 后可再出血。
12
• 血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌 酐比值大于25:1, 可能提示出血来自上 消化道）。3／4的上消化道大出血病人, 数小时后血中尿素氮常可升高＞ 11.9mmol／L, 可能与血液在消化道中分 解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率 下降有关。氮质血症不仅与上消化道出 血量有关, 也与肾功能损害严重程度有 关。
如果仍然不能止血, 可采用胃大部切除术, 或加行选择性迷走神经切断术。
22
（4）对于胃癌出血
上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则
03
处理原则
一般处理
观察病情
密切监测患者的生命体征，如心 率、血压、呼吸等，以及观察呕 血、黑便的量、颜色和次数，以
便及时发现病情变化。
补充血容量
根据患者失血量，给予适当的补液 和输血，以维持正常的血液循环。
保持呼吸道通畅
对于呕血严重的患者，应及时清除 口腔和呼吸道内的血液和呕吐物， 保持呼吸道通畅。
十二指肠溃疡出血
总结词
十二指肠溃疡是发生在十二指肠的炎症性缺损，通常与胃酸和蛋白酶的消化有关 。十二指肠溃疡出血也是上消化道大出血的常见原因之一。
详细描述
十二指肠溃疡出血通常表现为呕血和黑便，可伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症 状。出血量较大时，可能出现失血性休克。十二指肠溃疡出血的鉴别诊断主要包 括胃镜检查和钡剂造影，以观察溃疡的部位、大小和形态。
胃癌出血
总结词
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，可引起胃黏膜的糜烂、溃疡和出血。胃 癌出血是上消化道大出血的少见原因之一。
详细描述
胃癌出血通常表现为呕血和黑便，可伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。出 血量较大时，可能出现失血性休克。胃癌出血的鉴别诊断主要包括胃镜检查和 病理活检，以明确诊断和分期。
上消化道大出血的鉴别诊断 及处理原则
目录
• 诊断 • 鉴别诊断 • 处理原则 • 预防与预后
01
诊断
症状与体征
呕血
上消化道大出血时，患 者可能出现呕血症状， 呕出的血液多为鲜红色
或暗红色。
黑便
患者可能出现黑便，粪 便呈柏油样，提示上消
化道出血。
失血表现
患者可能出现头晕、乏 力、心悸、出汗等失血
药物治疗
止血药物
使用止血药物，如生长抑素、垂 体后叶素等，抑制胃酸分泌和收
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
小肠出血的辅助检查
选择性肠系膜A造影 CT及术中内鏡检查 X线钡餐检查 核素扫描
小肠出血的治疗
处理同上消化道出血 憇室和肿瘤出血应选择手术切除
结肠出血常见的病因
结肠癌 结肠憇室 溃疡性结肠炎 Crohn氏病 痣
结肠出血的辅助检查
纤维结肠镜检查（诊断率70％） 钡灌肠检查 肠系膜A造影
5、核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精 确性有限，出血速度达到0.0步处理： ★ 抗休克---迅速建立两条静脉通道 ★ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 ★ 监测生命体征
★ 电解质：胶质=3～4:1为宜
★ 维持RBC比容≮0.30
2、病因处理：
(1)消化性溃疡出血 ●抑酸药物和质子泵抑制剂 ●冷盐水洗胃+去甲肾上2～4mg/100ml盐水， 或注入凝血酶。 ●内镜止血：电凝；激光；微波。 ●手术治疗：年龄>45岁,病史较长。
五种常见病因
4、胃癌 占2～4%，癌组织缺血坏死， 糜烂或溃疡→侵蚀血管→大出血， 黑便比呕血更常见。
五种常见病因
5、胆道出血(hemobilia)
肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、 肝脓肿、 胆管结石； 胆道蛔虫等→破坏肝胆道和血管→血管与胆管沟通→ 血液进入胆道→十二指肠。
胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
结肠出血的治疗
需要手术治疗的达15％。 急诊病人死亡率仅5％。
胃或12指肠内积血→切开胃探查。
避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。
无影灯透照 空肠的检查 分段夹闭
内镜或血管造影
下消化道大出血的鉴别诊断和 处理原则
下消化道——空肠下段，回肠，结肠。 临床特征——便血为主，呕血罕见。
小肠出血常见的病因
上消化道大出血鉴别与外科处理原则
休克临床表现和程度
分 期 程 度 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压
色泽 神情表情 痛苦精神 紧张 口渴 开始 苍白
温度 正常， ＜100， 发凉 有力 SP正 常或 稍高 DP增 高， 脉压 变小
SP:9070 脉压 小
体表 血管
尿量
估计 失血 量
休 克 代 偿 期
正常
正常
20%以 下
轻 度
尚清楚， 表情淡漠 中 度
大量出血 指一次出血量超出全身总血容量的20%（约 800-1000ml）。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴 有不同程度的休克症状和体征。
失血性休克 消化道大出血导致有效循环 血容量迅速减少、组织器官灌流 不足、细胞代谢紊乱和功能受损。
失血性休克临床表现
失血性休克 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓
大出血？
上消化道出血？
1、发生概率 2、既往病史 3、临床特点 4、体格检查 5、辅助检查
出血量---经验谈
食管、胃底静脉曲张出血：“急、猛”， 一次出血量500-1000ml，可以出现休克，临 床呕血多见，单纯便血少 胃、十二指肠溃疡、胃癌、胃炎出血：“ 急”，一次出血量多500ml以内 胆道出血：一次出血量多在200-300ml，“ 周期性”
进入休克状态
收缩压低于90mmHg，心率大于100次/分，脉压变窄低于20mmHg， 休克指数（脉率/收缩压）：1-1.5 发热 T↑38.5℃，3～5d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰 贫血 早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。 24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)
第41章 上消化道大出血的诊断和外科处理原则
胃肠间质瘤
胃间质瘤
临床分析
对于上消化道大出血的病人，除非已 处于休克中需立即抢救外，应在较短 时间内，有目的、有重点地完成询问 病史、体检和化验、检查等步骤，经 过分析，初步确定出血的病因和部位， 从而采取及时、有效的措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 出血的临床特点
呕血还是便血取决于出血速度、出血量、 出血部位 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也 有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短， 呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也 相当鲜红 如果出血不很急，量也不很多，则常为便 血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间 较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多 呈棕褐色
非手术治疗：内镜止血
通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒 止血药、电凝、激光或微波止血 对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或 套扎出血静脉止血
食管静脉曲张套扎治疗
胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征
非手术治疗：ＤＳＡ治疗
适用于各种原因引起的，或部位不明、原 因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血 通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血 动脉达到止血目的
实验室检验
血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容 肝功能 血氨 凝血功能
即使已明确诊断，也需考虑其他出血原因 肝硬化门脉高压症中，20—30%大出血可 能是门静脉高压性胃病引起；10—15%可 能是合并消化性溃疡引起。 经临床分析，仍不能确定病因者，应考虑 其他罕见或少见疾病。食管裂孔疝、胃多 发息肉、胃十二指肠良性肿瘤、贲门粘膜 撕裂、血友病等
第41章
上消化道大出血的鉴别诊断 和外科处理原则
Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract
上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
常见的需要外科处理的 上消化道大出血的病因
• 胃、十二指肠溃疡 • 门脉高压症 • 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 • 胃肿瘤，如胃癌、胃间质瘤等 • 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血
胃溃疡出血
重度食管静脉曲张 重度食管静脉曲张破裂出血
急性糜烂出血性胃炎
胃间质瘤合并出血
溃疡型胃癌
十二指肠降部远端可见鲜血涌出
开腹探查结合术中肠镜
剖开小肠，可见近端空肠憩室出血
空肠憩室出血
上消化道大出血诊治流程
病史和体检
消化道溃疡病
乙酰水杨酸
非甾体类抗炎药
酒精
肝病
(ABC心肺复苏)
创伤
洗胃
出血性食管 静脉曲张
内镜治疗 三腔两囊管 手术
控制出血
上消化道出血
稳定循环
准备内 镜检查
内镜检查
胃十二指肠 源性出血
十二指肠出血栓塞前
十二指肠出血栓塞后
胃、十二指肠大出血
• 药物、内镜、介入等保守治疗 • 药物引起的急性溃疡出血应停用药物 • 吻合口溃疡出血应积极手术 • 手术治疗
胃、十二指肠溃疡大出血早期紧急手术的指征
• ①出血量多，速度快，症状出现后很快发生休克，提示出血 系较大的动脉引起。若出血量在1500～2000ml者应及早手术；
上消化道大出血的鉴 别诊断和处理原则
Differential Diagnosis and Management of
Upper Gastrointestinal Massive Bleeding
首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 易秉强
分类
• 上消化道大出血 • 下消化道大出血
定义
• 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血(胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围)
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
肝脓肿CT
胃癌
潰疡， 侵蚀血管引起大出 血；
• 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
• 上消化道出血时的情况 • 病史 • 体检 • 化验检查
一.上消化道出血时的表现
• 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位
上消化道出血
• 在成人如果一次出血量在800ml以上，占 循环血量的20%，出现休克体征者称为 大出血。
• 在成人如果一次出血量小于在800ml，小 于循环血量的20%，不出现休克体征者 称为消化道出血。
• 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
• 胃十二指肠潰疡 • 门静脉高压症 • 出血性胃炎 • 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 • 胃癌症
血氨测定 正常
升高
溴磺酞钠试 无潴留 验
明显潴留
氮质血症
• 上消化道出血量 • 肾功能损害严重程度
少见原因：
• 食管裂孔疝 • 胃息肉 • 胃壁动脉瘤 • 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
• 临床上没有症状的潰疡大多是十二 指肠潰疡；
• 门静脉高压症，食管静脉曲张不明 显，也没有肝硬变的明显体征；
• Vitamin K30-40mg iv ivgtt; • PAMBA 0.6g ivgtt • 立止血 １Ｕ或２Ｕ iv • 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
• 第八因子复合物 • 凝血酶原复合物 • 纤维蛋白原复合物 • 新鲜冰冻血浆 • 血小板悬液
经胃管治疗
• 冰盐水200ml+去甲基肾 上腺素４-8mg胃管灌注 保留２小时；
• 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱， 右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿 大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出 现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、病因鉴别诊断：1.胃溃疡出血：胃溃疡是上消化道大出血的最常见病因，常因胃溃疡溃破血管造成出血。
病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果等可以帮助鉴别。
2.食管静脉曲张破裂出血：食管静脉曲张是肝硬化患者常见的病变，破裂时可导致大出血。
病史、体征、上消化道内镜检查和胃肠道造影等可帮助鉴别。
3.胃癌出血：胃癌出血常常伴随其他症状如消瘦、食欲减退等。
病史、上消化道内镜检查和组织病理学检查可帮助鉴别。
4. Mallory-Weiss综合征出血：由于呕吐过度或剧烈咳嗽等原因，导致食管下段黏膜裂伤。
病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果可帮助鉴别。
5. Meckel憩室出血：Meckel憩室是小肠最常见的先天性畸形，可出现潜在出血或溃疡形成。
小肠造影、CT扫描和手术探查结果可帮助鉴别。
二、处理原则：1.迅速建立静脉通路：建立静脉通路，给予输液、止血药物等治疗。
可以经外周静脉或中心静脉途径注射液体和药物。
2.进行急诊内镜检查：内镜可直接观察出血部位、程度和原因等，并进行止血措施，如热凝止血、溶栓止血、弹箍止血等。
3.维持血液循环稳定：根据病情，考虑输血或抗休克治疗，维持稳定的血压和循环。
4.根据病因采取相应措施：根据上消化道大出血的具体病因，采取相应的治疗措施，如抗幽门螺杆菌治疗、胃穿孔防治和肝硬化的治疗等。
5.并发症防治：上消化道大出血可能会导致低血容量休克、缺血性心脑血管事件和感染等并发症，需根据具体情况进行积极干预和预防。
6.营养支持和护理：对于严重出血的患者，要给予适当的营养支持，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。
7.治疗后的随访：上消化道大出血患者应定期进行复查，检查出血情况和病因发展，及时调整治疗方案。
总之，上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则是多方面的，需要综合考虑病史、体征、实验室检查和影像学检查等多方面信息。
及时建立静脉通路、进行内镜检查和止血措施，并根据具体病因进行相应治疗，同时注意并发症的防治和后续的随访治疗。
上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则ppt课件
血液生化的变化
1小时后 2~5小时 数小时后
血小板计数升高
白细胞计数增多
尿素氮升高 氮质血症 凝血功能异常
胃镜
兼具诊断/治疗双重作用 最可靠最有效 应在出血后24~48小时内进行 反指征
血流动力学不稳定 严重心功能失代偿 急性心肌梗塞 脏器穿孔
溃疡底部黑斑
溃疡内含血块
不容易再出血 10% 机会再出血 22% 机会再出血
放射性核素扫描
静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度>0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓
B超 / CT
对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值
临床处置原则
初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病
一般急救措施
体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食
上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化 道大出血
上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则
上消化道主要范围
上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则
上消化道大出血的主要病因
胃十二指肠溃疡 门静脉高压症 出血性胃炎 胃癌 胆道出血
约占50% 约占25% 约占 5% 约占2%～4%
全身性疾病
体检要点
一般情况 鼻咽部检查 门脉高压特殊体征
胃癌特殊体征 胆道感染特殊体征
出血量估计
出血是否源于上消化道
肝脾肿大 肝掌 / 蜘蛛痣 腹壁皮下静脉曲张 腹水
上腹肿块 远处转移
腹部压痛 黄疸
蜘蛛痣
肝掌
腹壁皮下静脉曲张 Caput Medusae
实验室检查与影像学表现
血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
一、填空题
1、引起上消化道大出血常见的病因是、、、
、。
二、判断改错题
1、呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。
三、选择题
[A型题]
1、引起上消化道上出血的原因不包括。
A．胃十二指肠溃疡B．慢性胃炎C．门静脉高压症
D．出血性胃炎E．胃癌
2、上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是血取决于。
A．出血部位B．出血速度C．年龄D．出血速度和量E．出血时间
3、男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是。
A．选择性腹腔动脉造影B．B超检查C．纤维胃镜检查
D．肝功能化验E．钡餐检查
4、男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。
体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。
胃镜发现食管下端曲张静脉出血。
该病人的首选治疗方案为。
A．手术治疗B．三腔二囊管压迫C．先内科保守治疗，好转后再手术D．局部栓塞止血E．快速应用止血药物
5、对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于。
A．正在出血的病例B．出血已停止的病例C．任何病例
D．胃癌并出血的病例E．出血性胃炎病例
6、胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于。
A．胃大弯B．胃底后壁C．胃体后壁
D．胃小弯或十二指肠后壁E．十二指肠球部前壁
7、女性、50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。
伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。
体检：皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为。
A．出血性胃炎B胃癌出血C．胆道感染出血
D．十二指肠溃疡出血E．出血性肠炎
8、男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。
体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是。
A．头低位和吸氧B．积极开放静脉，补充血容量
C．去甲肾腺素胃管点滴
D．应用升压药物静脉点滴E．冰盐水洗胃
[B型题]
A．出血性胃炎B．肝炎C．胃溃疡
D．门静脉高压症E．胆道出血
9、男，20岁，呕血2小时入院，无溃疡病史，有肝病史，肝肋未及，脾肋下一指，腹水征（+++）。
10、上腹痛，腹胀，低热2个月，突然呕血300ml，肝肋下3指，质硬，呈结节状，AFP阳性。
11、男，23岁，大量饮酒后3小时呕血约400ml入院，无溃疡病史，查体：剑突下压痛，肝脾肋下未及，腹水征（一）。
12、男，25岁，右上腹绞痛2日，体温39度，呕血约300ml，血压尚稳定，脉率80次/分。
A．三腔管压迫B．胃切开止血C．胃，食管血管离断
D．胃大部切除E．抗感染及应用止血药
13、男，65岁，呕血800ml入院，有肝硬化史，钡透食管静脉曲张，腹水征（+++）。
14、女，45岁，胃病史一年，突然呕血600ml，急诊胃镜检查，胃窦有1、5cm×0、5cm大溃疡，仍在出血。
15、女，38岁，反复呕血1000ml，肝炎病史十余年，血压60/40hg，用止血药，三腔管压迫仍在出血，脉率90-100次/分。
腹水征（+），病情尚不稳定，大便中仍有鲜血排出。
16、男，40岁，右上腹绞痛2天，体温39度，呕血300ml，血压尚稳定，脉率92次/分。
A．胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术
B．根治性胃大部切除或全胃切除术
C．内科治疗
D．剖腹探查，寻找病因，进行有效的止血。
E．三腔二囊管压迫止血。
17、对于门静脉高压食管胃底曲张静脉引起的大出血的病人应采用。
18、由于胃癌引起的上消化道大出血，一般采用。
19、由于出血性胃炎引起的上消化道大出血，一般采用。
20、对于部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压，脉率仍不稳定的病例应采用。
A．上消化道出血一次量达500—1000ml，并休克，以呕血为主
B．上消化道出血一次量不超过500ml，临床上表现为呕血和黑便，很少并发休克
C．上消化道出血一次量不超过200ml，临床上以黑便为主
D．上腹隐痛1年，解柏油样稀便1周
E．右上腹绞痛，畏寒，发热，伴黄疸，解柏油样便1周
21、肝内胆道出血。
22、食管静脉曲张破裂出血。
23、胃十二指肠溃疡少量出血。
24、胃十二指肠溃疡少量渗血。
25、十二指肠球部以下的出血。
A．急诊手术B．暂时非手术治疗C．择期手术
D．限时手术E．内科治疗
26、门静脉高压症首次出血1000ml,肝功能轻度损害，无黄疸，腹水者。
27、病人上消化道大出血，部位，原因不清，呈轻度休克者。
28、十二指肠溃疡活动期并少量黑便，一般情况尚好者。
29、胃癌出血，血流动力学稳定，低蛋白血症严重者。
30、胃溃疡出血少量，慢性营养不良者。
A．急性溃疡B．慢性溃疡C．复合性溃疡
D．多发溃疡E．高位溃疡
31、对于胃十二指肠溃疡大出血，如果是年轻人，多为。
32、对于胃十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄友45以上，病史较长，多为。
[C型题]
A．柏油样黑便B．呕大量鲜红血可伴休克
C．两者均有D．两者均无
33、多数十二指肠溃疡出血的临床表现是。
34、食道静脉曲张出血的临床表现是。
[X型题]
35、上消化道包括。
A．食管B．胃，十二指肠C．胆道D．空肠上段E．回肠
36、应激性溃疡的诱因有。
A．酗酒B．服用阿司匹林C．服用保泰松
D．大手术后E．严重创伤
37、上消化道化大出血，经临床分析，仍不确定大出血病因，应考虑哪些少见的外科疾病。
A．食管裂孔疝B．胃壁动脉瘤C．胃息肉D．早期胃癌E．胃炎
38、门静脉高压症并胃底食管静脉曲张大出血时最易发生的并发征是。
A．血氨升高，肝昏迷B．腹水
C．脾功能亢进加重D．急性肾功能衰竭E．黄疸
39、关于应激性溃疡大出血正确的有。
A．常发生在严重损伤后B．出血常伴有剧烈腹痛C．出血多呈间歇性D．首先积极治疗原发性疾病E．纤维胃镜是最可靠的检查方法
四、名词解释
1、出血性胃炎
五、问答题
1、上消化道大出血手术探查病变脏器的一般顺序。
2、上消化道大出血的常见病因及特点。
参考答案
一、填空题
1、胃十二指肠溃疡、门静脉高压症、出血性胃炎、胃癌、胆道出血
二、判断改错题
1、错取决于出血速度和出血量，出血部位的高低是次要的
三、选择题
1、B
2、D
3、C
4、B
5、A
6、D
7、C
8、B
9、D
10、B 11、A 12、E 13、A 14、D 15、C 16、E 17、E
18、B 19、C 20、D 21、E 22、A 23、B 24、D 25、C
26、A 27、B 28、E 29、D 30、C 31、A 32、B 33、C
34、B 35、ABCD 36、ABCDE 37、ABC 38、ABE 39、ACDE
四、名词解释
1、出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，病人多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史，也可以发生在休克，脓毒症，烧伤，大手术和中枢神经系统的损伤后，表现为表浅的，大小不等的，多发的胃
粘膜糜烂，而导致大出血。
五、问答题
1、答：手术探查的步骤：胃、十二指肠→肝脾→胆囊、胆总管（胆囊有无肿大、胆总管内是否有胆汁）
2、答：常见病因及特点：
（1）胃十二指肠溃疡：大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小旁。
出血的严重程度，取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。
如果在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血往往不易自止，或易反复发作。
（2）门静脉高压症：食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内压力增高，导致曲张静脉破裂发生难以自止的大出血，出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
（3）出血性胃炎：病人多有汹酒，服用非甾体抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史，也可发生在休克、脓毒症烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后。
表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
（4）胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，浸蚀血管引起的大出血。
胃癌引起的上消化道大出血，黑便比呕血更常见。
（5）胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，胆道出血三联征是胆绞痛，梗阻性黄疸和消化道出血。