上消化道出血课件

• 体温升高：
• 1 在中量和大量上消化道出血病例，于 24小时内体温可升高，多在38.5℃以 下，持续数日至一周不等，可能是由 于血容量减少、贫血、循环衰竭等因 素致使体温调节中枢不稳定 • 2 血分解产物的吸收
• 全身表现：
• 1出血小于400ml，循环血容量轻度减少， 很快被脾储存的血，以及组织液补充 • 2成人出血量在500ml以上时才出现临床症 状 • 3 少数急性上消化道出血者早期并无呕血及 黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、 脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急 性循环衰竭征象，一定时间后才排出血便
分级 失血量
轻度 ＜500ml(成 人) 占总循环 量15% 中度 成人减少量 800至 1000ml 占总 循量20% 重度 ＞1500ml 占总循量 30%
血压 脉搏
基本 正常 正常
血红蛋白 症状
无变化 轻度头晕
下降 100 7-10g/ L 次/分
晕眩、口渴、 心烦、少尿
＜7g/L 收缩 ＞ 压低 120 次/分 于 10.7 kpa
出血量和速度的综合判断
• 综合判断
– 排出体外的血量 – 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏 血压的动态观察 – 血红蛋白、红细胞压积的下降
• 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量 超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症 状体征
• 急性上消化道出血症状轻重与出血 量及出血速度有关，具有下列情况 者，提示出血量大或出血速度快
• 5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利 于胆道出血诊断。 • 6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃 癌，有缓解常为溃疡。 • 7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然 发作，血色新鲜喷涌而出。 • 8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食 管溃疡。 • 9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长 剂量大且有相应疾病。
• 4 需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因 素 • 5 确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、 鼻咽等部位出血
er
二、如何确定急性上消化道大出血
急性消化道大出血
• 消化道短时间内大量出血称急性大量出血，在短时间内出
血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床
表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急 性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉 搏的变化（即病人由卧位改为坐位或直立位时脉搏加快 10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的
• 1 病人需卧床才不头晕 • 2 心率超过120次/分 • 3 收缩压低于90mmHg或较基础血 压降低25%以上
• 4 每立方毫米血液红细胞数低于 200万-300万，Hb＜7g • 5 急性大出血、血容量减少时首先 出现临床表现是心率加快，其次是 血压下降，RBC总数、Hb量下降较 迟，故早期不能根据后两者估计失 血的程度
一、如何确定急性上消化道出血
临床表现：呕血、黑便、发热、 全身表现
• 呕血： • 1 出血部位多在幽门以上； • 2 幽门以下部位若出血量多，血液返流入 胃也可引起呕血； • 3 呕血的性质主要决定于出血量及其在胃 内停留的时间；
• 4 出血量少，且在胃内停留时间长，由 于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色 • 5 出血量多则成暗红色或鲜红色； • 6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红 色，可造成窒息。
四、确定出血部位

• （一）病史（通过病史确定）
• 1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能 来自胃十二指肠。 • 2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提 示食道胃底静脉曲张破裂出血。 • 3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道 出血主要原因。 • 4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见 于症状发作和加重时，且多见于冬春季。
（二）体检（通过体检确定）
• 1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性 者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破 裂出血。 • 2.上消化道出血伴有可触及的大胆囊提 示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。 • 3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大， 常提示胃肿瘤出血。 • 4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发 现皮肤及明显黏膜出血扩张。
心悸、四肢 冷、冷汗、 少尿无尿、 神志恍惚
出血停止/持续的判断
• 出血停止：
– ①心率、脉搏、血压恢复正常； – ②临床症状明显好转； – ③肠鸣音不再亢进； – ④胃管抽吸液的颜色由血性变清； – ⑤隐血试验转阴； – ⑥血尿素氮恢复正常。
出血停止/持续的判断
• 出血持续：
– ①心律又复增快，血压下降； –②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便 –③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； –④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； –⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。
急性上消化道出血诊治
临床中，遇到疑似消化道出血病 例时，要想到6个方面的问题。
• 第一，呕血还是咯血或其它部位出血，是上消化 道出血还是下消化道出血； • 第二，病情重不重，有休克吗？是否正在出血？ 是否需要实施抢救； • 第三，出血具体部位；
• 第四，造成出血的原发病是什么； • 第五，要做哪些有关检查； • 第六，如何着手治疗；
诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。
三、评估出血量、出血速度及 出血持续或停止
出血量相关数值
• 每日出血量5～10ml 大便OB(+) • 50～100ml 黑粪 • 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 • 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 • >400～500ml可出现心、血管反应 • 短期出血>1000ml或全身血容量的20%，可 出现周围循环衰竭表现
• 黑便： • 1 出血量在50-100ml以上时则可出现柏油 样黑便 • 2 幽门以下出血常引起黑便 • 3 如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起 呕吐反射，则全部血液流入肠内排出 • 4 黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有 黑便
• 5 上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠 内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样 黑色，有恶臭 • 6 上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于 出血的量及其在肠道停留的时间，其次是 出血位置的高低 • 7 有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间 才能排出暗红色大便或黑便