城镇职工医疗保险参保人员登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。
⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。
⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。
⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。
⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。
⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。
⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。
附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。
⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。
⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
参保人员基本信息登记表
单位盖章：
参保职工签名参保单位经办人员签名
说明：
社会保险人员基本信息表
1、户口状况为非农业户口或农业户口；
2、医疗人员类别为①在职公务员②退休公务员③全额事业人员④全额事业退休⑤差额事业人员⑥差额事业退休⑦企业人员⑧企业退休人员⑨自由职业者在职；
3、人员身份为：工人、农民、学生、干部、国家公务员；
4、养老人员类别：企业职工、个体人员、机关事业单位 固定工、合同工、私营企业职工、农牧场国有身份、农牧场非国有身份；
5、个人状态为：缴费或退休。
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险
城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、个人信息1、姓名：2、性别：3、出生日期：4、联系号码：5、联系方式：6、家庭住址：二、医疗保险参保信息1、参保单位：2、参保类型：3、参保日期：4、参保地区：5、参保费用：三、医疗保险费用支付方式1、自行缴纳：2、单位代缴：3、补贴：四、医疗保险待遇标准1、门诊诊疗费用：2、住院费用：3、医疗费用报销比例：4、特殊病种报销政策：五、附件1、联系复印件：2、医疗保险参保证明复印件：3、相关收入证明复印件：六、法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。
2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。
3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、家庭参保等。
4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。
5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇标准和政策。
6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。
7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。
8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。
9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。
10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。
11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。
12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。
13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。
附件：1、联系复印件2、医疗保险参保证明复印件3、相关收入证明复印件。
表 2：职工基本医疗保险参保登记表(1)
单位名称（盖章）：
单位编码：
险种： 基本医疗保险 公务员补充医疗保险 灵活就业人 员
序号 姓名
身份证 件类型
身份证件号码
变更类别
申报工资 （元/月）
缴费 起始
时间
增加 中断 终止 恢复
在职转 退休
统筹区 内转移
公务员 补充医 疗保险
备注
1
2
3Байду номын сангаас
4
5
6
7
8
9
10
11
12
说明：1.本表填报一式二份，一份市医保服务中心征缴科存档，一份经审核人签字确认后填报单位留存； 2.原在其他单位（含劳动代理机构）参加医疗保险人员，应先办理停保手续，并缴清应缴医保费后再办理增加手续； 3.人员增减业务受理时间为每月 1 日-25 日（节假日不顺延）； 4.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日
2-城镇职工基本医疗保险参保登记表
2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表申请单位：_____________________申请日期：_____________________填表人：_____________________章节一、申请单位信息1、单位全称：__________________________________2、单位性质：__________________________________3、单位登记编码：_____________________________4、单位地质：__________________________________5、单位联系人：________________________________6、单位联系方式：_____________________________章节二、参保职工信息1、序号：______ 姓名：_________________________2、性别：________ 联系号码：_________________3、出生日期：_________________________________4、参加工作日期：_____________________________5、职务：______________________________________6、月工资收入：______________________________7、联系方式：_________________________________章节三、附件请在此处列出本文档所涉及的附件，并注明附件名称及副本数量。
1、附件一、_________________________ (副本数量：_____)2、附件二、_________________________ (副本数量：_____)3、附件三、_________________________ (副本数量：_____)章节四、法律名词及注释在本文档中涉及到的法律名词及其注释如下：1、参保登记表：用于城镇职工基本医疗保险参保申请的表格，详细记录申请单位信息和参保职工信息。
2-城镇职工基本医疗保险参保登记表
2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.联系方式：6.现住址：7.户籍所在地：8.最高学历：9.婚姻状况：10.紧急联系人姓名：11.紧急联系人方式：二、参保信息1.参保单位名称：2.单位社会统一信用代码：3.参保单位联系方式：4.单位地质：5.参保时间：6.参保类型：- 城镇职工基本医疗保险 - 大额医疗费用补充保险 - 生育保险- 职工意外伤害保险- 门诊统筹- 其他三、医疗服务人员选择1.选择医疗机构类型：- 综合医院- 中医院- 社区卫生服务中心- 诊所2.选择医疗服务人员：- 一级医生- 二级医生- 三级医生- 护士- 医技人员四、参保缴费方式1.缴费方式：- 基本医疗保险费用由单位代缴 - 基本医疗保险费用由个人缴纳 - 其他2.缴费比例：- 单位缴费比例：- 个人缴费比例：五、保险待遇及报销范围1.住院费用报销比例：2.门诊费用报销比例：3.特殊疾病的特殊待遇：- 门特病种- 慢病管理- 重大疾病补充医疗保险- 其他六、申请附属文件清单1.联系复印件：2.学历证明复印件：3.婚姻证明复印件：4.参保单位介绍信：5.其他相关证明材料：附件：1.附件1：参保单位介绍信2.附件2：相关证明材料法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。
2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。
3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。
4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。
5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。
本文档涉及附件：1.参保单位介绍信2.相关证明材料。
职工基本医疗保险参保登记表定
年月职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：单位编码：□灵活就业人员
注：1.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
2.单位经办人签字请笔划清晰。
3.单位业务办理范围：①增加、恢复：与注册地在沈阳的参保单位建立劳动关系，且在辽宁省或沈阳市参加养老保险人员；②中断：与单位终止(解除)劳动
关系人员；机关事业单位调转关系人员；③在职转退休：经人社部门审批，在本参保单位办理养老保险退休的人员；④终止：死亡人员；被判无期徒刑、死缓和死刑的人员。
单位经办人（签字）：联系电话：医保机构经办人（盖章）：医保机构复核人(盖章)：年月日。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、基本信息1.参保人姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.居住地质：6.联系方式：7.邮政编码：8.婚姻状况：9.国籍：10.医疗保险参保类型：二、家庭成员信息1.家庭成员姓名：2.与参保人关系：3.出生日期：4.联系号码：5.参保类型（是否已参保）：6.参保地点：7.是否享受医疗补助：三、就业信息1.工作单位名称：2.单位地质：3.单位形式：4.单位类型：5.行业：6.职务：7.入职日期：8.劳动合同期限：9.劳动合同类型：10.银行账号：四、医疗保险缴费信息1.参保缴费单位名称：2.缴费方式：3.缴费基数：4.缴费比例：5.缴费起始日期：五、其他信息1.是否有医疗保险个人账户：2.是否有大病保险：3.是否有其他商业医疗保险：4.参保过程中是否享受过医疗补助：5.是否有医疗费用报销记录：附件：1.联系复印件2.户口簿复印件3.大病保险证明复印件4.医疗费用报销记录复印件法律名词及注释：1.参保人：符合城镇居民基本医疗保险条件的个人。
2.居住地质：参保人的长期居住地点。
3.参保类型：参保人选择的城镇居民基本医疗保险参保方式，包括单位参保、个人参保等。
4.医疗补助：对特定群体参保人及其家庭成员，根据政策规定，给予一定额度的医疗费用补助。
5.参保缴费单位：参保人的工作单位或居住地所在的社区、街道办事处等有参保责任的单位。
6.缴费方式：参保人缴纳医疗保险费用的方式，包括单位代扣、个人缴纳等。
7.缴费基数：参保人缴纳医疗保险费用的基础，一般为参保人的工资收入。
8.缴费比例：参保人缴费的比例，一般由根据相关法规规定。
用人单位申请参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年 月 日
受 理 情 况
业 务 科 室
经核实，该单位符合参加基本医疗保险相关规定，同意办理医疗保险参保手续，参保登记时间为 年 月，医疗保险申报缴费时间为 年 月 日前。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起，享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
经办保的用人单位，参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定，办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续，并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的，由单位帮助及时办理，否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。
省本级职工基本医疗保险参保登记表
省本级职工基本医疗保险参保登记表单位名称（盖章）：XXX中心单位编码：9XXXXX □灵活就业人员（□统帐结合/□单建统筹）1/ 4注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码，只须勾选统帐结合或单建统筹。
填报人：李四联系电话：0288XXXXXXX 经办机构经办人：X 年X 月X 日灵活就业人员填写此登记表备注：1.此登记表为接续参保人与省医保事务中心签订的协议约定。
2.此登记表一式二份，参保人、省医保事务中心各留存一份。
灵活就业人员填写说明：1.申请时限：在四川省医疗保障事务中心中止基本医疗保险关系之日起，12个月以内可办理接续参保，并应补缴中断期医疗保险费及相应利息（按银行当期活期利息计算）；12个月内未办理接续参保的，视为自动放弃参加省本级基本医疗保险，省医保事务中心不受理其接续参保申请。
2.缴费时间：接续参保后，每年12月10日至12月31日前一次性缴纳次年全年的基本医疗保险费，逾期未缴费停止享受待遇。
中断缴费12个月以上，视为自动放弃2/ 4参加省本级基本医疗保险，省医保事务中心不再受理其参保。
3.缴费年限：对2009年1月1日以后初次参保人员缴费年限，参照四川省劳动和社会保障厅、四川财政厅《关于调整省本级城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》（川劳社办[2009]4号）文件规定的“连续缴费年限不得低于15年”执行。
在接续参保后，达到国家法定退休年龄且连续缴费超过最低缴费年限的，经省医保事务中心审核后，按接续参保时选定的保障水平享受相应的医疗保险待遇并不再缴纳基本医疗保险费；达到法定退休年龄但连续缴费未满15年的，可继续缴费直到满15年，或以缴费时上年度成都市全口径城镇单位就业人员平均工资为基数一次性缴足相差年限的医疗保险费，然后按选定的保障水平享受相应的医疗保险待遇并不再缴纳基本医疗保险费。
4.缴费方式：到四川省政府规定的征收部门办理缴费。
5.申报材料：（1）在编人员与单位解除人事关系的证明材料复印件（加盖单位鲜章）；编外聘用人员与单位解除劳动关系的证明材料复印件（加盖单位鲜章）；（2）居民身份证复印件。