意外伤害保险登记表GDAQ20705
意外伤害登记表
意外伤害登记表在我们的日常生活中，意外伤害是难以避免的现象。
无论是交通事故、跌倒摔伤、火灾等突发事件，还是运动损伤、医疗事故等其他形式的伤害，都可能对人们的生命和健康造成严重威胁。
因此，建立一个完善的意外伤害登记表制度，对于及时掌握伤害情况、分析原因、总结经验、采取有效的预防措施，减少伤害的发生具有重要意义。
意外伤害登记表应包括以下内容：伤害发生的时间、地点、原因；受害人的基本信息，如姓名、性别、年龄、方式等；伤害的详细情况，包括受伤部位、伤情程度、是否需要就医及就医情况等；事故的经过及处理情况等。
填报方式应简单易行，方便快捷。
可以通过纸质表格或者电子表格进行填报，同时也可以设置热线等渠道方便受害人及其家属进行填报。
通过各种渠道宣传意外伤害登记表制度的重要性，提高公众的填报意识。
同时，加强对填报人员的培训，确保填报信息的准确性和完整性。
将意外伤害登记表信息与相关部门进行共享，如医疗单位、消防部门、公安部门等，以便更好地进行预防和控制工作。
定期对意外伤害登记表信息进行汇总分析，找出伤害发生的规律和原因，提出相应的预防措施和改进建议。
意外伤害登记表制度是预防和控制意外伤害的重要手段之一。
通过建立完善的登记表制度，可以及时掌握意外伤害情况，为相关部门提供决策依据；同时也可以提高公众的安全意识，减少意外伤害的发生。
因此，我们应该重视意外伤害登记表制度的建设和完善，为构建和谐安全的社会环境做出贡献。
烫伤是幼儿常见的意外伤害之一。
对于烫伤的急救处理，首先要迅速将受伤的孩子从烫伤源中解救出来，然后迅速用大量的冷水冲洗受伤部位，以降低局部温度，并减轻疼痛。
冲洗时间至少要持续15分钟以上。
如果烫伤严重，冲洗后应立即送往医院治疗。
对于摔伤的急救处理，首先要观察孩子的摔伤部位是否出现明显的肿胀、出血或疼痛等症状。
如果只是轻微的摔伤，可以让孩子自行站立并慢慢活动，以确定没有其他损伤。
如果孩子出现明显的肿胀、出血等症状，应立即就医。
意外伤害保险单
保险费（人民币/元） 备注
1 2 3 4 5
保险期间
个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日 时止
争取处理 方式
承保公司名 称
客户服务 热线
销售机构
销售热线
温馨提示
备注
保险单
出生年月
证件类型 民族
健康状况 婚姻状况
政治面 貌
证件号码
文化程度 个人
疾病史 生育状况
家庭地址
邮政编码
现居地址
联系电话
被保险人与投保人关系
籍贯 户口所在地
被保险人 姓名
性别
出生年月
籍贯
证件类型
证件号码
受益人
联系地址
联系电话 保险内容
序号
保险项目
保险金额（人民币/元）
意外伤害保险登记表GDAQ20705
竣工日期 2017/7/9
建筑面积 ２６７２６７㎡；
承险单位 中国人寿保险股份有限公司汕头分公司
保险合同号 2016-440400-859-70000711-9
保险费额 400736.55
保险期限 2020年12月31日
填表人(签名):
年月日
注：1.施工单位必须为施工现场人员办理意外伤害保险，支付保险费。实行施工总承包的由总承包单位支付
意外伤害保险登记表
GDAQ20705
工程名称 东圃立交住宅工程项目（二期）
工程地点
广州市东圃立交住宅工程项目位于广州市天河区南侧，金融路的东北侧，黄埔大道与广州环城高 速交回的东圃立交处，南临珠江后航道，东接杨桃公园，距离东圃地铁站３００米。
施工单位 广东正升建筑有限公司
项目负责人 任铁丰
开工日工之日起至竣工验收合格止。
2.保险合同复印件附在表后，以备查验。
新版《意外伤害认定申请表》
新版《意外伤害认定申请表》
1. 引言
该文档旨在介绍新版《意外伤害认定申请表》的相关内容和使用方法。
此表格用于申请人在遭受意外伤害后向有关机构提出认定申请，以便获得相应的赔偿和保障。
2. 表格内容
新版《意外伤害认定申请表》主要包含以下几个部分：
2.1 个人信息
申请人需要提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
2.2 事故描述
在这一部分，申请人需要详细描述发生的意外事故情况，如时间、地点、事故经过等。
准确清晰的描述有助于机构进行认定和处理。
2.3 伤害情况
申请人需要在表格中列出与意外事故相关的伤害情况，包括身体部位、程度、是否需要治疗等信息。
2.4 证据材料
在这一部分，申请人需要提供与意外事故相关的证据材料，如医疗记录、医生诊断证明、报警记录等。
提供充分的证据有助于加快认定过程。
2.5 签名和日期
申请人需要在表格末尾签名，并填写申请日期。
3. 使用方法
申请人在填写新版《意外伤害认定申请表》时，应注意以下几点：
- 仔细阅读表格内容，确保填写准确和完整；
- 使用清晰的字迹填写，避免涂改；
- 提供真实有效的个人信息和证据材料；
- 如果有任何疑问，可以向相关机构咨询或寻求法律援助。
4. 结论
新版《意外伤害认定申请表》是一份重要的申请文书，用于申请人在遭受意外伤害后寻求相应的赔偿和保障。
申请人在填写表格时应注意提供准确完整的信息和证据。
有关机构将根据该表格内容进行认定和处理，以确保申请人的合法权益得到保障。
XX市医疗保险意外伤害登记表【模板】
备注：
1.此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就诊医疗机构提供，原件交就医医疗机构保存，扫描件或电子件交参保地医保局；手工报销的，原件交参保地医保局保存；
2.承诺人必须具有民事行为能力。如陈述人、承诺人非患者本人，必须提供其身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
三、是否得到相应赔偿 是（ ）否（ ）
四、是否在工作时间发生意外伤害 是（ ）否（ ）
五、是否在工作场所发生意外伤害 是（ ）否（ ）
六、是否因工作原因受到伤害 是（ ）否（ ）
外伤发生的时间、地点、原因
陈述人： 联系方式： 与患者关系： 填报人： 患者签名（手印）：
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍）
承诺人（手印）： 联系方式： 与患者关系： 日期：
患者社会保障卡、身份证复印件粘贴栏
陈述人、承诺人身份证复印件粘贴栏
本栏以上部分由患者或家属填写，以下部分由医院填写。
医师审核意见
病人身份□真实 □不真实，病人陈述与病史□一致 □不一致。
签字： 年 月 日
医保办审核意见
本次就医 □能 □不能 纳入医保报销。
**市医疗保险意外伤害登记表
患者姓名
性 别
年 龄
家庭住址或工作单位
医保关系所在医疗保险
身份证号码
联系电话
就医医院
住院号
入院时间
入院诊断
对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√）
一、是否有责任方 是（ ）否（ ）
平安意外伤害保险模板(8.1)
1998—07—19 120102 身份证
1999—08—08
1999—04— 10
120102 120102
身份证 身份证
1998—01—21 120102 身份证
1998—05—22 120102 身份证
2000—01—22
1997—09— 13
120102 身份证
120102 身份证 人数合计：人
372325199906193219
37232519991123123x 372325199810273220 372325199812123218 372325199807190013 372325199908083228 372325199904103214 372325199810113227 372325199805223229 372325200001223245 372325199709133653
保费
属组
险种2
保额
保费
第
4
共4
页
页
险种3
险种4
受益 费 属组 人 人签名 注
本页人数小计：人 公
人数合计：人
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
1999—1—13 120102 身份证 1998—04—02 120102 身份证 1997—03—09 120102 身份证 1999—05—14 120102 身份证
371624199901133215 372325199804023217 372325199703093224 372325199905143218
员工意外伤害保险申请表
员工意外伤害保险申请表员工意外伤害保险申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
邮箱：
雇主信息：
公司名称：
公司地址：
联系人：
联系电话：
受益人信息：
姓名：
与申请人关系：
联系电话：
事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过：
伤害描述：
伤害部位：
伤势程度：
是否住院治疗：
是否需要手术治疗：
就医信息：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医医生联系电话：
其他附件：
医疗费用发票：
诊断证明书：
相关病历资料：
申请人声明：
本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
意外伤害说明表
姓名
性别
年龄
身份证号
代理人
联系电话
身份证号
外伤发生地点
外伤发生时间
入院时间
住院号
伤害发生原因和经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警）
本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假，本人承担相关法律责任。
书写人（代理人）签字（手印）： 与伤者关系：
年 月 日
本人（代理人）声明以上陈述属实。若有隐瞒、虚构意外伤害真实情况，会导致医疗、工伤、社会保险待遇不能正常享受。对此表示理解。
本人或代理人签字： 时间： 年 月 日
意外伤害发生原因、经过及入院情况：（首诊医师应详细记录、确认以下情况属实，如经查实医师协同骗保，由医师承担一切责任及其后果。）
诊断： 首诊（主管）医生签字：
时间： 年 月 日
医院医保办审核处理意见：
盖章
签字
时间： 年 月 日
注：1、此表由参保人员、代理人、首诊（主管）医生、医院医保逐项、如实填写、填写完毕后，于入院后48小时内报医院医保办。
2、外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况并如实记录病历。不可出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者或家属意愿篡改外伤原因。
3、医院医对无法确认是否支付医疗待遇，予3个工作日内报送社会保险经办机构审核。
本医疗保险意外伤害登记表
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》组卷目录(2011版)
目录第一部分安全管理一、工程项目基本情况1．工程概况表GDAQ201012．项目安全管理组织机构框架图（无表式）GDAQ201023．项目管理人员登记表GDAQ201034．项目安全生产管理人员登记表GDAQ201045．项目特种作业人员登记表GDAQ201056．作业人员平安卡办理情况汇总表GDAQ201067．施工总承包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表GDAQ20107 8．专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表GDAQ201089．安全防护、文明施工措施费用使用计划（无表式）GDAQ2010910.分包方进场登记表GDAQ2011011.危险性较大分部分项工程汇总表GDAQ2011112.超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表GDAQ2011213.项目部劳动防护用品发放登记表GDAQ20113二、安全生产责任制度三、安全生产责任制考核1．安全生产管理人员岗位安全责任书（无表式）GDAQ202012．安全生产责任制考核汇总表GDAQ202023．管理人员安全生产责任制考核表GDAQ20202014．安全生产责任制班组（部门）考核表GDAQ20202025．安全生产管理目标考核表GDAQ202036．项目部安全生产管理目标考核表GDAQ20204四、安全专项施工方案（分别归档至各分部分项工程）五、各工种及机械设备安全技术操作规程（分别归档至各分部分项工程）（一）各工种安全操作规程1．普通工（杂工）安全操作规程GDAQ3401012．凿岩爆破工安全操作规程GDAQ3401023．木工安全操作规程GDAQ3401034．钢筋工安全操作规程GDAQ3401045．混凝土工安全操作规程GDAQ3401056．搅拌机操作工安全操作规程GDAQ3401067．抹灰工安全操作规程GDAQ3401078．瓦工安全操作规程GDAQ3401089．架子工安全操作规程GDAQ34010910.高空作业安全操作规程GDAQ34011011.建筑电工安全操作规程GDAQ34011112.电焊工安全操作规程GDAQ34011213.气焊（割）工安全操作规程GDAQ34011314.机械操作工安全操作规程GDAQ34011415.机械维修工安全操作规程GDAQ34011516.卷扬机司机安全操作规程GDAQ34011617.物料提升机司机安全操作规程GDAQ34011718.施工升降机司机安全操作规程GDAQ34011819.塔式起重机司机安全操作规程GDAQ34011920.架桥机司机安全操作规程GDAQ34012021.门式起重机司机安全操作规程GDAQ34012122.桥式起重机司机安全操作规程GDAQ34012223.起重指挥司索工安全操作规程GDAQ34012324.流动式起重机司机安全操作规程GDAQ34012425.打桩机司机安全操作规程GDAQ34012526.打桩工安全操作规程GDAQ34012627.机动车司机安全操作规程GDAQ34012728.土方机械司机安全操作规程GDAQ34012829.保温、防水工安全操作规程GDAQ34012930.安装钳工铆工安全操作规程GDAQ34013031.管道安装工安全操作规程GDAQ34013132.通风工安全操作规程CDAQ34013233.油漆涂料工安全操作规程GDAQ34013334.玻璃工安全操作规程GDAQ34013435.其他工种安全操作规程（根据工程现场情况制定）（二）各种机械设备安全操作规程1．塔式起重机安全操作规程GDAQ3402012．施工升降机安全操作规程GDAQ3402023．物料提升机安全操作规程GDAQ3402035．门式、桥式起重机安全操作规程GDAQ3402056．起重吊车安全操作规程GDAQ3402067．圆盘锯安全操作规程GDAQ3402078．木工平刨机安全操作规程GDAQ3402089．钢筋切断机安全操作规程GDAQ340209IO. 钢筋对焊机安全操作规程GDAQ34021011. 钢筋弯曲机安全操作规程GDAQ34021112. 套丝切管机安全操作规程GDAQ34021213. 钢筋冷挤压连接机安全操作规程GDAQ34021314. 混凝土泵机安全操作规程GDAQ34021415. 混凝土搅拌机安全操作规程GDAQ34021516. 混凝土插人式振动器安全操作规程GDAQ34021617. 混凝土附着式、平板式振动器安全操作规程GDAQ34021718. 砂浆搅拌机安全操作规程GDAQ34021819. 蛙式夯实机安全操作规程GDAQ34021920. 振动冲击夯机安全操作规程GDAQ34022021. 交流电焊机安全操作规程GDAQ34022122. 水磨石机安全操作规程GDAQ34022223.手持电动工具安全操作规程GDAQ34022324.砂轮机安全操作规程GDAQ34022425.机动翻斗车安全操作规程GDAQ34022527.柴油锤桩机安全操作规程GDAQ34022728.振动锤桩机安全操作规程GDAQ34022829.静力压桩机安全操作规程GDAQ34022930.强夯机安全操作规程GDAQ34023031.风动凿岩机安全操作规程GDAQ34023132.空气压缩机安全操作规程GDAQ34023233.发电机安全操作规程GDAQ34023334.潜水泵安全操作规程GDAQ34023435.混凝土真空吸水设备安全操作规程GDAQ34023536.混凝土切割机安全操作规程GDAQ34023637.推土机安全操作规程GDAQ34023738.振动压路机安全操作规程GDAQ34023839.其他设备安全操作规程（根据工程现场情况制定）六、分部（分项）工程安全技术交底（分别归档至各分部分项工程）（一）分部（分项）工程安全技术交底汇总表GDAQ20403（二）地基与基础工程1．土方工程安全技术交底GDAQ3301012．回填土工程安全技术交底GDAQ3301023．深基坑工程安全技术交底GDAQ3301034．静力压桩工程安全技术交底GDAQ3301045．钻孔桩机安全技术交底GDAQ3301056．冲孔桩机安全技术交底GDAQ3301067．蒸汽打桩机安全技术交底GDAQ3301078．多功能打桩机安全技术交底GDAQ3301089．水上打桩工程安全技术交底GDAQ33010910.振动沉拔桩机安全技术交底GDAQ33011011.人工挖孔桩安全技术交底GDAQ33011112.人工挖孔桩钢筋安装安全技术交底GDAQ33011213.人工挖孔桩混凝土浇筑安全技术交底GDAQ33011314.人工土方开挖安全技术交底GDAQ33011415.地下连续墙施工安全技术交底GDAQ33011516.沉井施工安全技术交底GDAQ33011617.干作业螺旋钻孔成孔灌注桩施工安全技术交底GDAQ33011718.钻孔灌注桩安全技术交底GDAQ33011819.其他地基与基础工程安全技术交底（根据工程现场情况制定）（三）模板工程1．模板工程安全技术交底GDAQ3302012．高支模模板支架工程安全技术交底GDAQ3302023．大模板的堆放、安装和拆除安全技术交底GDAQ3302034．滑升模板安全技术交底GDAQ3302045．拆除模板支架安全技术交底GDAQ3302056．其他模板工程安全技术交底（根据工程现场情况制定）（四）脚手架工程1．门式钢管脚手架安全技术交底GDAQ3303012．落地式钢管脚手架搭设安全技术交底GDAQ3303023．落地式钢管脚手架拆除安全技术交底GDAQ3303034．附着式整体和分片提升脚手架工程安全技术交底GDAQ3303045．附着式整体和分片提升脚手架升降作业技术交底GDAQ3303056．附着式整体和分片脚手架安装搭设施工技术交底GDAQ3303067．悬挑脚手架作业安全技术交底GDAQ3303078．其他脚手架工程安全技术交底（根据工程现场情况制定）（五）钢筋混凝土工程1．钢筋工程安全技术交底GDAQ3304012．钢筋调直机安全技术交底GDAQ3304023。
基本医疗保险参保人意外伤害认定表
海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表
填表日期：年月日
备注：
1.此表一式两份，一份就诊医疗机构留底备查，一份参保人保存。
2.医保支付参保人员发生的不属于第三方责任部分的伤害，且不属于国家和我省相关法律法规政策规定的不予支付范围。
以上责任认定应主要参考公安、交警、司法等部门的认定或鉴定结果。
3.认定符合医保支付规定的，由定点医疗机构医保部门出具意见；认定结果存在异议的，由患者或其家属向参保所在地医疗保险服务中心提供相关材料进行再次认定。
2014--2015意外伤害险电子录入表
投保人姓名 （家长）
被保险人姓名 被保险人类型 （学生）
性别
出生日期
-2003-03-09 2002-10-12 2002-06-11 2002-08-18 2002-08-26 2003-09-29 2002-03-17 2003-01-22 2002-04-16 2002-12-12 2002-09-24 2002-05-29 2002-12-21 2002-12-27 2002-07-11 2002-07-15 2002-10-30 2002-10-31 2002-12-16 2003-01-02 2002-11-24 2002-11-11 2003-01-07 2002-10-09 2003-02-02 2002-12-09 2002-12-23 2004-01-18 2002-04-18 2002-10-10 2003-04-25 2002-10-16 2002-10-26 2003-03-04 2003-07-26 2003-08-05 2002-10-15 2003-01-08 2002-12-04 2002-11-19
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基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表
基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表★填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容。
注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、《公安交通管理局事故认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》。
2、属工伤情况的不予受理。
3、参保人意外受伤属下列范围的，医疗保险基金不予支付:（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。
但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；（4）应享受工伤保险待遇规定的费用；（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
★以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
3、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。