慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略

纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支 气管肺癌、异物、内膜结核等
咳嗽的诊断-辅助检查
食管24 h pH值监测 确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方
法。 动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH<4的次数、 最长返流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项 参数，最后以Demeester积分表示反流程度 记录返流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率 （SAP） 明确反流时相与咳嗽的关系
变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应 性疾病和确定变应原类
咳嗽的治疗
咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽
急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气
管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。
当健康成人具备以下标准时，可诊断为
普通感冒：
鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感） 伴或不伴发热, 流泪,咽喉刺激感或不适 胸部体格检查正常
影像学检查
胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺
内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的 肿物。
高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型
支气管扩张。
咳嗽的诊断-辅助检查
肺功能检查--纤维支气管镜检查
通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气 道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道 肿瘤等 常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA
慢性咳嗽的常见原因
咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC）
这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的
70%～95%
慢性咳嗽其它病因
其它病因较少见，但涉及面广
慢性支气管炎
支气管扩张
支气管内膜结核
咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
最常见的病因 普通感冒

其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因:
感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）
细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
咳嗽的分类和原因—慢性咳嗽
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
鼻后滴流综合症（PNDs）
治疗原则 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无
镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定等。 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙 酸倍氯米松（50 g/次/鼻孔）或等同剂量的其它吸入 糖皮质激素，每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻 炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg/次，每天 3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻 炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时 间较长。
咳嗽的诊断-辅助检查
影像学检查
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可
确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关 室检查。
X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病
变，根据病变特征选择相关检查
X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检
查
咳嗽的诊断-辅助检查
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
嗜酸细胞性支气管炎（EB）
治疗原则 EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失
或明显减轻，痰Eos数明显下降至正常或接近正常。通 常采用吸入糖皮质激素的方法，布地奈德200-400g/ 次，每日2次，持续应用4周。或加用强的松口服1030mg/天，持续3-7天。总的治疗时间多长为宜，治疗 结束后病情是否会反复，目前尚无定论。
咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽
普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一
般无需用抗菌药物
减充血剂：伪麻黄麻碱等
退热药物：解热镇痛药类 抗过敏药：第一代抗组胺药 止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等
咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽
急性气管-支气管炎
1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物
咳嗽变异性哮喘治疗原则
源自文库
CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同。糖皮质激
素联用吸入β2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的 治疗方法。治疗时间不少于6-8周。长期吸入糖皮质激 素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘。
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
鼻后滴流综合症（PNDs）
诊断标准：
1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。
吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核
咳嗽的诊断-辅助检查
诱导痰检查
诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早
期肺癌患者的惟一诊断方法
细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要
指标。
采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导
但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广
性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染 是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘 及刺激性气体也可引起此病。 2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后 咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄 脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数 天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无 明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有 时可闻及湿性或干性啰音。
咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽
急性气管-支气管炎
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用 镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若 有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者， 可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗 菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支 气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺
结核、支气管肺癌等
胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症
状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）
不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义
咳嗽症状持续8周以上
咳嗽是现有的主要症状
无咯血
有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史
术
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
嗜酸细胞性支气管炎（EB）
诊断标准： 1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。
2）X线胸片正常。
3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 5）痰嗜酸细胞%≥2.5%。 6）排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 7）口服或吸入糖皮质激素有效。
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
鼻后滴流综合症（PNDs）
治疗原则
抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物 慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：
应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药
物3周口服 第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月
内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手
2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；
3）有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史； 4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 5）排除其它引起慢性咳嗽的常见原因；
6）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案），咳嗽
缓解。 由于PNDs涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复 杂，有些病人不一定完全符合这些标准。近年来有的学者直接采用鼻 炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。
仔细询问病史对病因诊断具有重要作用
能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行
治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发
或加重因素、体位影响，伴随症状等
咳嗽的诊断-病史和体格检查
了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的
价值
痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及
有关咳嗽的传统认识
咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）
疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师
有关咳嗽的新的认识
涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道
分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳
鼻喉科
存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导
咳嗽的诊断-辅助检查
咳嗽敏感性检查
通过雾化方式使受试者吸入一定量
的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的 咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入 物浓度作为咳嗽敏感性的指标 常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验 咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、
咳嗽的诊断-辅助检查
其它检查
外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变 应性疾病
咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽
感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用
抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌 引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗 组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者 有效。
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
开封市中医院肺病科 吴启相
认识咳嗽
咳嗽的分类 咳嗽的诊断
咳嗽的治疗
咳嗽-最常见的
呼吸道症状
咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清
除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物
不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美
传入神经(迷走、舌咽、三叉)
延髓
咳嗽中枢
感受器 传出神经 耳、鼻、咽、 (喉下、膈、脊)
炎症性
瘀血
喉、气道、
胸膜等 效应器 咽肌、声门、膈、其他呼 吸肌收缩
物理性
化学性
物质
过敏性
咳嗽
咳嗽反射的解剖学
感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无 髓鞘C纤维
传入神经 支气管粘膜下层腺体
咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气
道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、 CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否 继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗 无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进 行诊治。
变应性咳嗽（AC）
心理性咳嗽等
慢性咳嗽的病因广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）
30 27.9 25.6
20 15.1 12 10 7
％
10.5
0 CVA PNDS EB GERC 双病因 病因未明
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
咳嗽的诊断
咳嗽的诊断-病史和体格检查
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽
鼻后滴流综合症（PNDs）
治疗原则 依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：
（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全 年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物 为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。 大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。

同侧迷走神经 舌咽, 横膈
“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢
传出神经

横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经
肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM
咳嗽的分类与常见病因
咳嗽通常按时间分为3类：
急性咳嗽<3周 亚急性咳嗽3～8周 慢性咳嗽≥8周。
国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 病人做过8.5次检查
平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个
咳嗽--最常见的呼吸道症状
很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”
大量使用抗菌药物治疗无效
因诊断不清反复进行各种检查
不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担
咳嗽变异性哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息、气促等症状，气道高反应性 诊断标准： 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 （PEF）昼夜 变异率>20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽
咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽