法律援助申请表

法律援助申请表

法律援助申请表参考模板：

申请人基本情况

申请人：性别：出生日期：民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：

户籍所在地：

工作单位：联系电话：

住所地址：邮政编码：

文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

身体状况：□健康□残疾□严重疾病

对方当事人基本情况

姓名（名称）：

地址：电话：

援助请求：

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申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人

非诉讼：□申请人□被申请人

刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议

申请人及家庭经济状况

□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元

□其他收入每月元□无收入

□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元

□家庭月基本开支元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）

申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用□出租

申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）1、

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申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）以上所填情况均为属实。

申请人（法定代理人）签字：

年月日

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。