病例讨论记录
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
困难病例分析及讨论记录
困难病例分析及讨论记录
概述
本文档记录了困难病例的分析和讨论。
我们将探讨病例的背景信息、诊断过程、治疗方案以及团队讨论的结论。
背景信息
- 患者性别：男
- 年龄：45岁
- 病史：高血压、糖尿病、心脏病
- 主要症状：呼吸困难、胸痛、乏力
诊断过程
1. 体格检查：患者呈紧张状态，心率快，呼吸急促。
2. 心电图：显示心脏节律异常。
3. 血液检查：血压升高，血糖偏高。
4. 胸部X光：显示心脏扩大。
治疗方案
1. 给予氧气吸入以缓解呼吸困难。
2. 给予抗高血压药物和抗糖尿病药物控制血压和血糖。
3. 心脏病治疗：使用β受体阻滞剂和血栓溶解剂。
4. 建议患者改变生活方式，包括戒烟、控制饮食和增加运动。
讨论结论
1. 患者的症状和检查结果提示可能存在心脏病，需要进一步心脏检查确认诊断。
2. 高血压和糖尿病对心脏病的发展起到了促进作用，因此需要加强对这两个疾病的治疗和管理。
3. 患者的生活方式对健康状态有重要影响，建议患者积极改变不良生活习惯，以提高治疗效果。
以上是对困难病例的分析和讨论记录，供参考使用。
根据具体情况，医生需要结合临床经验和专业知识做出最终决策。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。
这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。
以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。
病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。
但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。
2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。
3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。
及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。
4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。
进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。
调整治疗方案，加强免疫调节治疗。
5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。
同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。
通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。
这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。
愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
一份完整病历讨论范文(必备13篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!一份完整病历讨论范文(必备13篇)一份完整病历讨论范文第1篇1、疑难病例是指门诊病人就诊3次未确定诊断者、住院病人入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。
危重病例讨论记录模板
危重病例讨论记录模板
以下是一个危重病例讨论记录模板：
讨论日期：
讨论地点：
主持人（姓名、专业技术职称、职务）：
参加者（姓名、专业技术职称、职务）：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：中医诊断：鼓胀脾虚水停夹痰瘀
西医诊断：1. 肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成
2. 难治性腹水
3. 肝肾综合征
4. 肝癌破裂并出血
讨论记录：
1. XXX 主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
2. XXX 医师发言记录：患者有乙肝肝硬化病史10余年，2年前因肝癌行手术治疗，术后未行放化疗。
本次因腹胀、纳差入住我科，完善相关检查后诊断为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成、难治性腹水、肝肾综合征、肝癌破裂并出血，目前患者一般情况较差，病情危重，预后极差。
以上是一个危重病例讨论记录的模板，你可以根据实际情况进行修改和完善。
疑难病例病历讨论记录
疑难病例病历讨论记录病人信息：病人为一名50岁的女性，无重大过往病史。
主诉为头痛、发热、乏力、全身疼痛已有1周。
现病史：病人于1周前开始出现头痛症状，起初为间歇性，但逐渐加重并发展为持续性。
头痛伴随发热，体温最高达到39.5℃。
病人感到全身乏力，浑身疼痛。
病程中存在轻度咳嗽和喉咙痛的症状。
无明显的呼吸困难或咯血。
没有胸痛、腹痛或腹泻的症状。
病人没有明显的颈强度测试阳性的情况。
既往史：病人无任何重大既往病史。
否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病或过敏史。
没有手术史。
体格检查：一般情况：病人面色苍白，呈憔悴状。
有明显的全身乏力现象。
心肺：心率正常，无杂音。
肺部无明显干啰音。
腹部：腹部平坦，柔软，无压痛或包块。
神经系统：意识清晰，运动功能正常。
颈部活动范围正常，未见颈强度阳性反应。
初步诊断：根据病史和体格检查结果，初步诊断为急性头痛未明原因。
下一步检查：1.血常规检查：查看白细胞计数、血红蛋白水平和血小板计数，以排除感染的可能性。
2.C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）：这些指标有助于评估炎症反应和排除结缔组织病的可能性。
3.血尿分析：排除尿路感染的可能性。
4.头颅CT扫描：以排除颅内病变，如颅内出血或肿瘤等。
5.血培养：寻找感染的迹象。
6.自身免疫疾病的特异性抗体检测：自身免疫疾病可能导致头痛和全身不适。
7.病毒学检测：如乙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）和埃及血清样品（HCV）。
初步治疗：1.对症治疗：使用解热药物（如对乙酰氨基酚）降低发热和头痛症状。
2.休息：病人需要充分休息以帮助恢复。
3.观察和监测：密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
讨论：该病例中的病人出现了头痛、发热和全身疼痛等症状。
这些症状可能与多种疾病有关，包括感染、自身免疫性疾病、代谢性病变等。
针对该病例，首先需要排除一些常见的疾病，如感染性疾病。
血常规检查、CRP和ESR等指标有助于评估炎症反应。
同时，应进行头颅CT扫描，以排除颅内病变，如颅内出血或肿瘤等引起的头痛。
死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录引言本文档记录了关于死亡病例讨论的内容。
这些讨论主要涉及死亡病例的原因、预防措施以及对公众健康的影响等方面。
通过对这些病例的深入研究和讨论，旨在提供给医疗工作者和相关研究人员更多的信息以及对未来采取有效干预措施的建议。
病例讨论1背景该病例涉及一名35岁男性，无慢性病史。
因突发呼吸困难、发热和乏力而入院。
病人早期症状轻微，但很快恶化，最终导致死亡。
讨论内容与病人家属的交流揭示了该病例在过去几天内曾与一位感染新冠病毒的人有过密切接触。
基于这些信息，参与讨论的专家确定该病例是由新冠病毒感染引起的。
结论该病例的死因被确定为新冠病毒感染。
这提示了新冠病毒的严重性和对公众健康的潜在威胁。
建议公众密切关注新冠病毒的传播情况，并采取相关防控措施。
病例讨论2背景该病例涉及一名65岁女性，患有慢性肺病和高血压。
入院时出现严重呼吸困难和高热，经过抢救无效最终死亡。
讨论内容医生们分析了病人的病历和实验室检查结果后，认定该病例是由新冠病毒感染引起的。
在进一步讨论中，医生们还提到了病人的慢性疾病可能加剧了病情的恶化。
结论该病例的死因被确定为新冠病毒感染，并且慢性肺病和高血压等慢性疾病可能导致了死亡的加速。
这再次强调了长期慢性疾病患者应采取特别的防护措施，以减少感染风险。
病例讨论3背景该病例涉及一名50岁男性，以体重超标而患有心脏疾病。
病人在入院时出现严重胸闷和呼吸困难，经过数天治疗无效后死亡。
讨论内容专家们讨论了病人的心脏病史，以及入院期间出现的症状和体征。
他们注意到，病人的体重问题可能导致了心脏负荷过重，从而在感染新冠病毒后恶化。
结论该病例的死因被确定为新冠病毒感染并加重了病人的心脏疾病。
这推测了肥胖对心脏病患者的不利影响，并强调了公众应该关注自身体重和健康状况，以减少心脏疾病和其他并发症的风险。
总结通过对以上病例的讨论，我们可以看到新冠病毒感染在特定患者群体中的严重性和危害。
这包括年轻且无慢性病史的个体、患有慢性疾病的人群以及肥胖者。
病例讨论与学术交流记录
病例讨论与学术交流记录病例一：高血压患者的治疗策略患者信息：姓名：李先生年龄：55岁性别：男诊断：高血压病历摘要：李先生是一位55岁的男性，最近在体检中被诊断为高血压患者。
他没有其他明显的健康问题，家族中也没有高血压病史。
目前，他的血压处于正常和临界值之间，但仍需要进行进一步的治疗。
诊断与治疗讨论：根据李先生的个人和家族病史，以及当前的血压情况，我们可以初步诊断他为原发性高血压。
对于这类患者，综合治疗策略是非常重要的。
我们可以考虑以下治疗方案：1. 饮食调整：李先生应控制食盐的摄入量，减少高脂、高糖和高胆固醇食物的摄入。
建议他多食用新鲜水果、蔬菜和全谷物食品，限制加工食品和含糖饮料的消耗。
2. 运动：适度的有氧运动是降低血压的有效方式。
李先生可以选择每天散步、慢跑或骑自行车等低强度运动，并根据个人情况逐渐增加运动强度。
3. 药物治疗：对于李先生的治疗，我们可以考虑开始使用抗高血压药物。
根据个体情况，可以选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物进行治疗，以控制血压的稳定和在合理范围内。
病例二：糖尿病并发症的处理患者信息：姓名：王女士年龄：60岁性别：女诊断：糖尿病病历摘要：王女士是一位60岁的女性，患有多年的糖尿病。
最近，她出现了一些并发症症状，包括视力模糊、手脚麻木等。
她的血糖控制相对困难，需要我们给予治疗建议。
诊断与治疗讨论：鉴于王女士的糖尿病并发症，我们应采取综合的治疗策略。
以下是我们可以考虑的治疗方法：1. 血糖监控：王女士应定期测量血糖水平，并记录相关数据。
通过监控血糖变化，可以对治疗方案进行调整，以达到稳定血糖的目标。
2. 药物治疗：根据王女士的个人情况和并发症的特点，我们可以添加或调整她的糖尿病药物。
例如，可以考虑加用胰岛素治疗，或者调整口服药物的剂量和种类，以获取更好的血糖控制。
3. 并发症处理：针对王女士的视力模糊和手脚麻木等并发症，我们可以安排进一步的检查和治疗。
术前病例讨论记录模板
术前病例讨论记录模板
术前病例讨论记录模板
患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 住址：
主诉
（患者的主要症状和不适）
现病史
（患者目前的疾病史，包括发病时间、持续时间、临床表现等）
既往史
（患者过去的健康情况，包括手术史、药物过敏史、传染病史等）
家族史
（患者家族中是否有类似或相关的疾病，有无遗传倾向等）
体格检查
（医生对患者进行的全面身体检查，包括生命体征、头颈部、胸部、心血管系统、腹部、泌尿生殖系统等方面）
实验室检查结果
（医生对患者进行的各种实验室检查结果，如血常规、尿常规、肝功能指标、肾功能指标等）
影像学检查结果
（医生对患者进行的各种影像学检查结果，如X光片、CT扫描、MRI 等）
诊断与治疗计划
（根据患者的病情和检查结果，医生对患者进行的诊断和治疗计划，包括手术方式、手术时间、麻醉方式等）
术前准备
（医生对患者进行的各种术前准备工作，如禁食、排便、洗浴等）
围手术期护理
（医生对患者进行的各种围手术期护理措施，如体位维持、呼吸道管理、镇痛管理等）
并发症与处理
（手术过程中可能出现的并发症及其处理方案）
随访与复查
（手术后患者的随访和复查计划，包括时间和内容）
总结与反思
（医生对本次手术过程中出现的问题进行总结和反思，提出改进措施）。
术前讨论、病历讨论记录
避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书， 对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后 ，家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院 方发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意 和病情预后角度看，病重完全应该告知家属，以 确保和谐的医患关系，避免医疗纠纷。
术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
西医：子宫肌瘤
手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
h
7
2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫 肌瘤
手术名称及方式：经腹行子宫次全切术
h
17
内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别 ，目前诊断及病情危重情况，患方签名、 医师签名并填写日期。一式两份，一份交 患方保存，另一份归病历中保存。
h
18
打印病历内容及要求
打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打 印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印 病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
h
34
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
发病时间：流产后 发病的可能诱因：流产、饮食 临床症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许
疑难病例讨论记录范本3篇
疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录范本病例名称：女性患者胸痛病例描述：患者A女性，25岁，近期感到胸部不适，出现剧烈的胸痛，持续时间约为30分钟，并伴有心悸、气促、出汗、恶心等症状。
患者曾有过腹泻、呕吐等症状，但未到医院就诊。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，亲属无有影响的遗传病史。
患者曾经整形手术，术后恢复良好，无明显异常。
检查结果：患者到医院后，进行了心电图检查，结果正常。
血液检查结果正常。
彩超检查显示患者无脏器病变。
胃镜检查结果显示患者胃黏膜炎。
CT检查结果显示心肌缺血。
诊断与讨论：患者A女性有典型的缺血性心脏病症状，但心电图检查结果正常。
因此，我们不能排除轻度的心肌缺血，建议进行进一步检查。
另一方面，患者胃镜检查发现存在胃黏膜炎，这说明胃炎可能是引起胸痛的原因之一。
建议患者继续接受医学检查，包括心脏介入、血管造影、核磁共振成像等进一步检查，以确诊患者问题并给予恰当的治疗。
--------------------------------------------------病例名称：男性患者头晕、血压高病例描述：患者B男性，57岁，最近多次感到头晕、乏力等症状，测得血压值基本在140~160 mmHg之间，其他身体状况均良好，无肝肾疾病、高血糖、心脏病等风险因素。
检查结果：患者进行了血压监测，在24个小时内血压显著偏高，出现高血压的表现。
血液检查显示患者胆固醇、甘油三酯、血糖等指标均正常。
超声心动图及心电图检查显示患者心功能良好。
诊断与讨论：经过检查，患者B男性被诊断为高血压，但其他身体指标正常。
高血压是一种常见的疾病，由于生活方式和遗传因素等复杂原因引起。
对于患高血压的患者，我们建议其采取健康的生活方式，包括适当的运动、饮食习惯的调整以及减轻压力等。
如果以上方法无效，我们也可以给予高血压的治疗药物，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。
另外，定期检查是诊治高血压的重要手段。
--------------------------------------------------病例名称：女性患者腹痛病例描述：患者C女性，32岁，从近期开始感到腹痛，伴有腹泻和肠胀气，每次腹泻时间较长，腹痛也比较持久，有时甚至会失眠。
疑难病例讨论记录本
疑难病例讨论记录本日期：2024年6月12日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们来讨论一位陈患者的病例。
陈患者，男性，55岁，近期出现持续性咳嗽、咯血、胸闷等症状，已经进行了肺部CT检查，发现右下肺有一个肿块，建立了初步诊断为肺癌。
我们现在来仔细讨论一下这位患者的病例，给出最佳的治疗方案。
李医生：根据病例描述，陈患者的症状与肺癌非常相符。
我们需要进一步确定肿块的性质，是否有转移等情况。
王医生：是的，根据CT结果，我们需要为陈患者进行胸腔鏡下肺活检，以明确病理类型和分期。
这对制定治疗方案至关重要。
张护士：陈患者的咯血症状较为明显，需要及时采取止血措施，避免出现严重并发症。
李医生：同时，我们也需要进行全面的评估，了解陈患者的身体状况和其他潜在的合并症，以便在治疗过程中及时应对。
王医生：对于肺癌的治疗方案，我们应该是个体化的。
以陈患者的情况来看，如果经过肺活检确认是局限期肺癌，我们可以考虑手术切除。
如果是晚期肺癌，我们可以施行化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案。
李医生：除了治疗方案外，我们还需要考虑陈患者的心理和生活支持。
肺癌是一种严重的疾病，对患者和家属来说压力都很大。
张护士：另外，还需要进行定期的复查和随访，以确保治疗的效果，及时调整治疗方案。
李医生：总结一下，对于陈患者这种疑难病例，我们需要进行全面的评估，明确诊断，制定个体化的治疗方案，并为患者提供心理和生活支持。
王医生：非常感谢大家的积极讨论，陈患者作为一个特殊的病例，我们将全力为他提供最佳的治疗和关怀。
日期：2024年6月15日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们回顾一下陈患者的病例。
经过一段时间的评估和治疗，陈患者的状况有所改善吗？李医生：陈患者在切除手术后恢复得不错，肿瘤被完全清除。
但我们需要密切关注术后并发症的情况，并定期进行复查。
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，45岁，因“间断性头晕、头痛3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，以头痛为著，呈胀痛、刺痛，部位不固定，有时伴有恶心、呕吐。
患者曾于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑部未见明显异常”，给予抗病毒、营养神经等治疗，症状无明显改善。
近1周来，患者头痛症状加重，伴右侧肢体无力，言语不清，再次就诊于当地医院，考虑为“脑卒中”，为进一步诊治收入我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）症状分析：患者表现为间断性头晕、头痛，加重时伴有右侧肢体无力和言语不清，提示病变可能位于脑部。
（2）影像学检查：患者头颅CT检查未见明显异常，排除了脑出血、脑梗死等急性病变可能。
（3）既往病史：患者无高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的传统危险因素。
2. 诊断讨论（1）神经内科专家：根据患者的症状和影像学检查结果，首先考虑为脑卒中。
但由于头颅CT未见明显异常，不能排除脑部其他疾病，如颅内肿瘤、血管畸形等。
建议进一步完善磁共振成像（MRI）等检查，以明确诊断。
（2）影像学专家：磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨率，可以更好地显示脑部病变。
建议对患者进行脑部MRI平扫及增强扫描，以进一步明确病因。
（3）神经外科专家：如果MRI检查发现脑部占位性病变，如肿瘤、血管畸形等，需考虑手术治疗。
在手术前，还需完善相关术前评估，如脑血管造影等。
3. 治疗方案讨论（1）药物治疗：神经内科专家建议给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环、营养神经等药物治疗，以缓解症状，预防脑卒中复发。
（2）手术治疗：神经外科专家建议，如果MRI检查发现脑部占位性病变，应尽早手术治疗，以减轻病情，提高患者生存质量。
（3）综合治疗：康复科、营养科等相关科室专家建议，在药物治疗和手术治疗的基础上，加强康复训练、营养支持等综合治疗，以提高患者的生活质量和康复程度。
三、病例总结通过对该患者的病例讨论，我们初步明确了诊断方向，即脑卒中或其他脑部疾病。
临床罕见病例讨论记录
临床罕见病例讨论记录病例摘要患者信息- 年龄：28 岁- 性别：男- 主诉：反复发热、乏力 2 个月- 现病史：患者 2 个月前无明显原因出现发热，体温最高达39℃，伴乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，当地医院考虑“感冒”给予抗感染治疗，症状无明显好转，发热频率逐渐增加，体温波动在 38.5℃左右，遂来我科就诊。
- 既往史：无特殊病史- 家族史：无特殊家族史检查结果- 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞百分比偏高- 尿常规：无异常- 大便常规：无异常- 肝功能：ALT 轻度升高，余正常- 肾功能：正常- 心肌酶：正常- 自身抗体谱：ANA 阳性，余阴性- 感染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV 抗体均阴性- 胸部 CT：双肺纹理增多，未见明显感染性病灶- 腹部超声：肝脏大小正常，胆囊壁增厚讨论诊断1. 发热待查2. 自身免疫性肝病？鉴别诊断1. 感染性疾病：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV 等2. 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等3. 肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤等进一步检查1. 骨髓穿刺术 + 细胞学检查：排除白血病、淋巴瘤等肿瘤性疾病2. 抗核抗体谱：进一步明确自身免疫性肝病的类型3. 必要时行肝脏活检：明确肝脏病变性质治疗方案1. 针对发热：完善感染性疾病筛查，必要时行抗生素治疗2. 针对肝功能异常：给予保肝治疗，如腺苷蛋氨酸、双环醇等3. 针对自身免疫性肝病：待抗核抗体谱结果回报后，给予相应治疗，如泼尼松、免疫抑制剂等结论1. 患者目前诊断考虑为发热待查，自身免疫性肝病可能2. 需进一步完善相关检查，明确诊断3. 针对发热及肝功能异常，给予相应治疗备注本病例讨论记录仅供参考，具体治疗方案需结合患者实际情况，由临床医师制定。
疑难病例讨论记录表
疑难病例讨论记录表
疑难病例讨论记录
姓名：
病区：
讨论日期：
主持人：
参加人员：
性别：
住院号：
讨论地点：
年龄：
床位号：
姓名：专业技术职称（职务）：
讨论目的：
讨论患者的病情、诊断和治疗方案，解决疑难问题，提高医师水平。
讨论内容：
住院医师汇报患者的基本信息、主诉、现病史、既往病史、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查结果、初步临床诊断及治疗经过、患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题，以及请求与会医师解决的疑难问题。
上级医师：
针对讨论中的问题给予补充或强调，并提出初步解决办法或诊治意见。
与会医师分级讨论：
就主管医师提出的问题提出诊治思路，科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，可以借鉴文献或个人临床经验，争论及学术气氛，记录人应详细记录每位医师的发言。
主持人总结：
综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充或修正现行的诊断及治疗方案。
选择新的治疗措施时，要提出
疗效观察指标，在执行过程中注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
讨论结果：
最后给出临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充或修正现行的诊断及治疗方案。
记录人签字：
主持人签字：
年月日
参加人员：。
护理病例讨论记录范文(8篇)
护理病例讨论记录范文(8篇)护理病例谈论记录范文第1篇各位领导、各位评委、各位同事：下面我想谈谈对所聘岗位的一点认识。
2、制定和审核全省重大业务方案，做好foa测试。
3、加强技术支援队伍的建设，做好经验推广工作。
制定详尽的值班方案，收到省内技术支援通讯后，准时将相应故障转接到值班专家，使故障得到准时处理。
接到eoms工单后，准时与相关分公司联系处理好相关故障，针对紧急、重大和疑难故障，制定解决方案，集中受理，与相关厂家联系处理一些紧急、疑难故障，并保障时效性。
在每次技术支援后，形成技术支援报告，建立故障经验库，收集相关故障信息和资料，将它们整理成册，实时更新，组织分公司技术人员进行学习，推广一些有价值的经验，整理经验库，加强经验库的管理。
每月对技术支援状况进行汇总，并组织专家总结、学习，定期汇报技术支援状况。
4、加强维护队伍的建设，减少对厂家的依赖。
5、积极配合集团公司专家组进行工作，开展省内技术支援工作。
护理病例谈论记录范文第2篇病例谈论黄：汇报病史，提出谈论目的，发热原因，进一步检查及治疗。
吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。
患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，准时根据培养结果调整抗生素。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。
化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。
大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗准时有效。
患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。
建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科（心外科），建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。
游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。
病人死亡讨论记录
病人死亡讨论记录
日期：XXXX年XX月XX日
讨论参与者：主治医生XXX，住院医生XXX，护士长XXX，其他相关医护人员
讨论内容：
一、病例概述：
患者XXX，男，XX岁，因“XX”入院。
入院后诊断为“XX”，经过一系列的治疗和护理，病情未见好转。
最终于XXXX年XX月XX日不幸去世。
二、死亡原因分析：
根据患者病情和死亡前的临床表现，我们认为患者的死亡原因主要是由于“XX”。
此外，患者的年龄、基础疾病等因素也可能对死亡产生了影响。
三、治疗经过及效果评价：
患者入院后接受了多项治疗，包括药物治疗、手术治疗和康复治疗等。
在一段时间内，患者的病情有所缓解，但最终未能逆转病情。
我们评价认为，在治疗过程中，我们已经尽力采取了各种措施，但治疗效果不佳。
四、护理评价：
患者在住院期间得到了全面的护理，包括基础护理、病情观察、心理护理等。
我们评价认为，护理工作做得非常到位，但仍然无法阻止患者的病情恶化。
五、讨论总结：
通过本次讨论，我们对患者的病情和治疗过程有了更深入的了解。
我们认为，在今后的工作中，我们需要更加重视患者的个体差异和病情变化，及时调整治疗方案和护理计划。
同时，我们也需要加强与患者家属的沟通，做好患者的心理护理工作。
最后，我们对患者的离世表示深切的哀悼，并向患者家属表示诚挚的慰问。
教学病例讨论记录模板范文(精选3篇)
教学病例讨论记录模板范文(精选3篇)我写的《图式理论在初中英语写作教学中的应用》荣获区二等奖，在今年12月，我荣获鸠江区骨干教师的光荣称号。
总之这一个学期里，我学习到了很多，在接下来的日子里，我还要继续学习，阅读更多优秀的教育刊物，向其他的老师学习，继续努力提升自身的教育教学科研水平。
20某某年2月24日省卫生厅组织专家组对我院进行了巡查，在医学影像组的巡查中，发现了我科存在的一些问题和不足之处，科室及时召开科委会对专家反馈的意见进行逐条梳理，认真总结，制定整改措施，并在科室工作会议上对全科工作人员进行传达，再次动员、激励全科创建工作积极性，打好创建“三甲”医院最后攻坚战。
根据巡查组专家反馈的意见，我科针对科室存在的问题和不足，及时制定整改措施，对正在整改和有待整改的问题及不足进行认真、细致、有效的整改。
具体措施如下：1.进一步规范阅片登记本，对每次阅片均有详细、规范、完善的记录，有记录、审核者签名。
2.强调诊断报告的规范书写，详细描述影像特征，每份报告均有诊断意见。
加大诊断报告审核力度，确保诊断报告的准确性。
诊断质量控制员定期对诊断报告进行抽查，每月在科室质控会议上将存在问题进行通报，质控组作出整改和处罚决定。
3.详细记录疑难病例追踪随访资料，住院病人有病例号，手术病人有主要术中所见，病理结果有病理号。
4.完善疑难病例讨论规范，病例检查涉及放射、CT、MRI、B超的，应联合读片，必要时请临床科室参加阅片讨论，并统一诊断意见，并指定专人作好规范记录。
5.进一步完善、健全科室检查技术规范，查缺补漏，修正误差，并要求科室全体人员准确掌握，严格遵守。
6.尽可能使用好科室DR检查室X线防护架，作好受检病人防护。
7.科室立即制作标语、横幅等宣传品，营造气氛，配合“三甲”创建的再次动员工作。
上述整改措施，科室将立即进行落实，责任到人，全员参与，一定在整改时限内完成整改任务，并将整改任务完成情况及时书面上报医院创建办。
临床科室每月病例讨论记录
临床科室每月病例讨论记录
日期：[日期]
地点：[地点]
参与人员：
- 主持人：[主持人姓名]
- 医生：[医生姓名]
- 护士：[护士姓名]
- 其他：[其他参与人员姓名]
议题：
本月病例讨论的议题主要集中在以下方面：
1. 病例一：[病例一简要描述]
- 讨论重点：
- 诊断与治疗：[针对病例一的诊断与治疗方案进行讨论] - 护理措施：[讨论病例一的护理措施和护理注意事项]
2. 病例二：[病例二简要描述]
- 讨论重点：
- 诊断与治疗：[针对病例二的诊断与治疗方案进行讨论]
- 护理措施：[讨论病例二的护理措施和护理注意事项]
3. 病例三：[病例三简要描述]
- 讨论重点：
- 诊断与治疗：[针对病例三的诊断与治疗方案进行讨论]
- 护理措施：[讨论病例三的护理措施和护理注意事项]
结论：
本次病例讨论会议上，与会人员针对以上病例进行了深入的讨论和交流，提出了多种解决方案并制定了相应的诊疗和护理措施。
参与人员在讨论过程中充分发挥了各自的专业优势，取得了良好的效果。
下次病例讨论会议将继续关注临床科室中的难点病例，强化协同合作，提高医疗水平和护理质量。
记录人：[记录人姓名]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危重病例讨论记录患者姓名：王XX 性别：女年龄：74岁讨论时间：09.06.19 讨论地点：内分泌科医生办公室参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，杜XX住院医师，余XX住院医师及实习同学3人。
主持人：科主任董XX副主任医师桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。
既往患“高血压”，“2型糖尿病”“冠心病”。
于2009.05.15在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。
此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢1°水肿。
神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。
双巴氏征阳性。
入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2型糖尿病并大血管病变。
3.高血压3即，极高危。
4.坠积性肺炎。
入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。
神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌2）放射性脊髓病3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。
建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。
化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖3.13mmol/L。
于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L.给予高渗糖静推。
急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。
请大家讨论目前诊断及下一步治疗。
杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。
化验肾功能不全。
今日出现癫痫发作，目前考虑诊断：1.周围型肺癌并多发转移，脊髓横贯性损害。
2.2型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期3.高血压3级，极高危4.坠积性肺炎。
5低血糖原因待查。
可行头颅SCT检查了解颅内情况，但患者目前昏迷，做此项检查有危险，家人也拒绝，肾功能不全原因1）摄入不足致肾前性因素2）糖尿病肾病。
治疗上同意加强脱水降颅压及监测生命体征，予以补液及对症治疗，防止低血糖及癫痫再次发作。
余XX住院医师：患者肺癌颅内转移可能为症状性癫痫的发生基础，低血糖原因考虑1）口服药物：但病人口服药物已停用2天，不太支持。
2）副癌综合症：肿瘤分泌大量类胰岛素样物质引起低血糖，可于低血糖发作时化验C肽、胰岛素水平，但家人不愿进一步检查。
患者肾功能不全原因考虑1）摄入不足2）糖尿病肾病可复查肾功能，电解质了解目前肾功能情况，加用肾必氨基酸护肾治疗。
患者病情危重，预后差，治疗上给予心电监护、脱水降颅压，监测血糖及对症支持治疗。
科主任董XX副主任医师：同意以上各位医师意见。
患者曾行PET-CT 检查诊断为周围型肺癌并多处转移（骨转移、颅内转、肾上腺转移），未明确病理类型，但从患者病史及病情发展较快来看，肺腺癌可能性大，其表现可以有早期转移，脊髓压迫致双下肢软瘫，牙关紧闭，双眼凝视为癫痫发作表现，原因考虑为肿瘤颅内转移，不排除瘤内出血可能。
低血糖原因考虑1)副癌综合症2）摄入不足3）肝转移？治疗上不适合应用硝普钠，其血压升高考虑与癫痫发作有关。
可给予速尿40mg，q8h,iv及甘油果糖脱水降颅压，必要时应用甘露醇加强降颅压，但注意肾功能损害，告病危，记24小时出入量，复查肾功能。
综合讨论意见：患者目前诊断：1.肺癌多发转移，脊髓横贯性损害，症状性癫痫。
2.2型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期3.坠积性肺炎4.低血糖原因待查1）副癌综合症2）药物性低血糖？治疗上予以甘油果糖及速尿降颅压，心电监护生命体征，告病危，病情重预后差，向家属交代病情。
时间: 2009-10-29地点: 心血管内科医师办公室主持人: XXX主任医师记录人:XXX参加人员: XXX主任医师XXX副主任医师XXX主治医师XXX主管医师病例讨论XXX主管医师汇报病情：患者杜XX，男，76岁，主因“发作性上腹部胀痛4天”入院。
患者4天前劳累后出现上腹部胀痛，伴气短，休息3－4小时缓慢缓解。
2天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息1小时后方缓解。
曾就诊朔州市中心医院，行心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩，查CK 535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁下壁心肌梗死急性左心衰高血压病3级（极高危），曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压及对症支持治疗3天，未见好转。
现为求进一步诊治，住入我科。
自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便秘结，小便尚可。
既往高血压病史3年余，血压最高曾达到180/100mmHg，依次口服降压0号、硝苯地平片等，血压控制在130-110/60-90mmHg。
无糖尿病史。
无肝炎、结核及其他传染病史。
无手术史。
无药物过敏史。
无输血史。
查体：T 37.5℃P 72次/分R 24次/分BP 18.7/10.7Kpa。
双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。
心界正常，心音正常，律齐，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
2009－10－25在朔州市中心医院查心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩。
2009－10－26在朔州市中心医院查CK 535U/L、CK-MB 39U/L。
2009－10－29在我院查心电图示：I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联T波低平，V1 V7-V9导联T波倒置，V2-V5导联T波弓背向上抬高0.05－0.15mV，查肌钙蛋白I为0.93ng/ml。
初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁下壁心肌梗死心律失常室性期前收缩房性期前收缩心功能Ⅰ级（KILLIP分级）高血压病3级（极高危）根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。
XXX主治医师：根据病史特点，心电图特征及肌钙蛋白测定，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁、下壁心肌梗死心律失常室性期前收缩房性期前收缩心功能Ⅰ级（KILLIP分级）高血压病3级（极高危）是明确的。
XXX副主任医师：在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流量吸氧3L/MIN 支持治疗；给予硝酸异山梨酯片（消心痛）20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液60mg静脉点滴以扩张冠状动脉；给予低分子肝素钙针5000IU q12h 皮下注射以抗凝；给予口服阿司匹林片100mg qd 和氯吡格雷片75mg qd 以抗血小板聚集；给予福辛普利钠片10mg qd 口服防止心脏重塑、降压；给予阿托伐他汀钙片20mg qn 调脂、稳定斑块；给予美托洛尔片12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压；给予阿莫西林舒巴坦针4.5g qd 静脉点滴以抗炎；给予复方丙谷胺西咪替丁片每日1片口服和奥美拉唑针40mg静脉点滴以保护胃粘膜；考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将10％氯化钾针8ml入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片2.0和10％氯化钾针3支，注意复查血钾；患者睡眠差，予以艾司唑仑片1mg qn 口服。
注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。
XXX主任医师：目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时，给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗炎及对症支持治疗，待情况稳定后行CAG及PTCA STENT术改善心脏供血。
一．讨论时间：2008年12月10日11：00AM二。
讨论地点：肝炎科一楼医生办公室三。
参加人员：巫善明教授，张琴主任医师、张占卿主任医师、徐国光主任医师、蒋音主任医师、袁峥嵘副主任医师、徐俊副主任医师、吴景迪副主任医师、乐卫东主治医师、管军主治医师、宋杰住院医师、诸思赟住院医师、季媛媛住院医师、戚勋住院医师、任晓静住院医师、丁荣蓉住院医师、张轶俊住院医师、刘袁媛住院医师、王磊住院医师、潘奇住院医师、王婕住院医师四。
主持人：巫善明教授五。
病史汇报：1.入院时间：2008-10-312.入院诊断：肝损待查；高血压I级低危组3.目前诊断：肝损待查；高血压I级低危组4.入院情况：患者，张义芬，女性，50岁，本次因发热4天伴乏力、纳差1天入院。
患者于10月27日左右无明显诱因下出现发热，最高体温达39.2℃，10月29日至南汇区周浦医院查血常规：WBC6.4×10^9/L，N 74.3%，胸片未见异常，考虑"上感"，给予头孢呋辛抗感染治疗2天，症状无好转，仍有发热，10月30日开始出现乏力、纳差症状，无恶心、呕吐、腹胀。
10月31日至仁济医院东院查血常规：WBC 5.7×10^9/L，N 73.4%，肝功能：ALT 493.0U/L。
10月31日来我院就诊，门诊拟"肝损待查"收入院。
既往史：既往体质可。
6年前曾患“急性黄疸型肝炎”，当年病毒指标情况叙述不详，否认伤寒、结核、血吸虫病史。
高血压病史3年，最高血压130/95mmHg，服用珍菊降压片控制血压，血压控制可，否认糖尿病、冠心病病史。
否认重大手术外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
否认食物药物过敏史。
个人史：出生并生长于上海，否认长期外地旅居史。
否认特殊毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认疫水接触史。
否认不洁饮食史，否认烟酒嗜好，否认肝损药物服用史。
否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，夫妻生活和睦，育有1子，丈夫及儿子身体健康，否认肝炎病史。
家族史：1哥哥1妹妹20余年前有黄疸肝炎病史，否认其他直系亲属及二级亲属肝炎病史。
否认其他家族性遗传疾病史。
入院查体：T：38.7℃P：78次/分R：20次/分BP：120 / 80 mmHg。
发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，步入病房，自主体位，应答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。
肝掌及蜘蛛痣未见。
全身浅表淋巴结（颌下区、颏下区、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等）未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。