村卫生室及个体诊所就诊台账
村卫生室台帐(1)
基本情况
一、人口资料
总人口：人，总户数户，其中：男性人，女性人，65岁以上老人：人，0-7岁儿童人。
二、组织管理情况
三、村卫生室医生基本情况：
四、公共卫生服务对象基本情况：
学校所；幼儿园所；卫生室个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0-3岁儿童体验人；0-7岁儿童计免人；精神病人；高血压病人；肺结病人；糖尿病人人；传染病人；肿瘤病人；其它疾病人。
健教宣传栏资料更换登记
注：健教宣传栏资料每季度更换一次以上。
健康教育资料发放登记
注：健教宣传资料入户每年一种以上，下发资料留底备查。
社区健康教育活动开展情况登记表
健康管理
一、基本情况：
一）本村管理重点人员基本情况：高血压人，糖尿病人，肿瘤人，精神疾病人，65岁以上老年人人，其它管理疾病人。
二）孕产妇人数：人，0-6岁儿童：人，本年度规划生育人数：人。
三）建立居民健康档案情况：应建：，已建：，建档率：%。
医疗机构(个体诊所、村卫生室)执业登记操作规范
医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记性质：行政许可二、行政审批适用范围、对象适用范围：融水县辖区内的医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记适用对象：融水县辖区内的个体诊所、村卫生室。
三、设定行政审批的法律依据1.1事项设立的依据国务院《医疗机构管理条例》第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
”第十七条“医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
”1.2办理程序的依据国务院《医疗机构管理条例》第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
”国务院《医疗机构管理条例》第十九条“县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。
审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第六条“申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。
驻桂部队设置编制外的医疗机构，申请设置前必须先经部队卫生主管部门审查同意后，按本条第（二）、第（三）项规定报批。
”《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》第十二条“各级卫生行政部门应当在收到申请书、可行性研究报告、选址意见书、建筑设计平面图及其他有关材料后３０日内，作出是否批准的决定。
批准的，发给《设置医疗机构批准书》，并报上一级卫生行政部门备案；不批准的，以书面形式说明理由。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第十八条“县级以上卫生行政部门应当在收到申请书之日起４５日内，对申请执业和申请开展静脉用药的医疗机构进行审查和核实，并对有关人员进行基本知识和技能的现场抽查或者考核。
村卫生室药品台账(3)
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
氯雷他定糖浆10ml*6支 参麦注射液10ml*6支 参麦注射液20ML*3支 生脉注射液10ML*10支 三磷酸腺苷注射液100mg*10支 维生素B1注射液 100mg*10支 维生素B2片 5mg*100
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
甲硝唑注射液100ml；0.5g 替硝唑注射液100ml0.4g 氟康唑胶囊50mg*36粒 阿昔洛韦软膏10g 阿昔洛韦片0.2g*24片 利巴韦林注射液100mg*10支 阿苯达唑片0.2g 盐酸利多卡因注射液5ml；0.1g 去痛片0.1g*100粒 复方氨基比林注射液2ml*10支 对乙酰氨基酚颗粒6.5G*9袋 阿司匹林肠溶片50mg*100片 布洛芬缓释胶囊0.3g*20粒 布洛芬混悬滴剂60ml；1.2g 双氯芬酸钠缓释片0.1g*20片 吲哚美辛片25mg 50mg*100片 秋水仙碱片0.1g*20片
维生素B6片 10mg*100片 维生素B6注射液100mg*10支 碳酸钙颗粒0.25g*10包 碳酸钙胶囊0.25g*36粒 复方氨基酸18aa注射液250ml 口服补液盐14.75g*20包 氯化钠注射液10ml 氯化钠注射液0.9% 50ml
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
氯化钠注射液0.9% 氯化钠注射液0.9% 氯化钠注射液0.9%
100ml 250ml 500ml
葡萄糖氯化钠注射液100ml 葡萄糖氯化钠注射液 250ml 葡萄糖氯化钠注射液 500ml 复方氯化钠注射液500ml 氯化钾注射液10ml 1.5g 碳酸氢钠注射液250ml 12.5g 葡萄糖注射液20ml*5支 葡萄糖注射液 100ml 葡萄糖注射液 250ml 葡萄糖注射液 500ml 硫代硫酸钠粉针剂0.64g 柴胡注射液2ml*10支 谷维素片100片 酚磺乙胺注射液2ml*10支
公共卫生台账样本
附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表2016版浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心概况健康教育宣传阵地及器材一览表一健康教育1-2健康教育网络名单单位人数：分管领导：健教负责人：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育1-3健康教育经费开支记录表注：指印刷、购买健康教育资料,开展健康教育活动,宣传阵地建设,购置器材设备等;附发票复印件;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育1-4健康教育会议记录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育1-5医务人员健康教育理论及健康教育技能培训记录2、自行组织培训除填表外,应将通知、签到、培训教材或讲义附后;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-1健康教育工作常规制度序号年度内容01 2016 年健教工作制度02 2016年控烟制度控烟领导小组及监督员红头文件形式附后03 2016年健康教育工作计划04 2016年健康教育工作总结01健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结;工作计划报院健康教育领导小组审定后组织实施;定期召开全院健康教育工作会议,研究、总结、布置工作;2、医院重大健康教育活动的开展,大型健康教育设备添置,大型健康教育设施的设立,先提出专项报告,经主管院长同意后组织实施;3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训,培训率不低于90%；不定期组织科室健教人员业务培训;4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动,把健康教育工作纳入医疗护理工作的范畴,协调各科室、各部门相互配合;5、积极开展多种形式的健康教育活动,提高宣传橱窗质量,编印卫生宣传资料,开展电化教育,组织卫生知识讲座,举办各类学习班,开展各种咨询教育,参与社区健康教育,加强理论研究,进行效果评价;6、健教人员应对工作认真负责,严格遵守医院各项规章制度,按时按质完成本职工作及领导交办的其他工作;7、健教人员应加强自身的业务学习,不断提高业务水平,经常深入科室了解、指导、督促、检查科室健教工作;8、及时检查督促科室出版橱窗、更换阅报栏,全院橱窗做到每两月更换一期;9、加强对外健康教育工作的学术信息交流;10、加强宣教设备管理,提高设备使用率和完好率;各种设备应登记造册,专人专用,专人保管,不准外借使用,并定期检查,保养、发现问题及时维修;11、做好健康教育考评,每季对各科健康教育工作进行考评,年底评出健康教育满意科室,并落实奖惩措施;02控烟奖惩制度为了创造良好得无烟环境,培养职工健康的行为与习惯,保障广大职工身心健康,特制定本制度：1、认真学习和贯彻关于禁烟的规定,在单位内做好禁烟的宣传工作;等候厅、办公室、实验室、厕所、走廊、电梯、会议室等共场所禁止吸烟,并设有醒目的禁烟标志;2、职工严禁在室内吸烟;工作区以内,任何场所均为无烟区,不放置烟具,不相互敬烟;抽查中如发现职工违反上述规定扣元/次;3、任何职工不得在单位内的公共活动场所吸烟;内禁止乱丢烟蒂;抽查中如发现职工违反上述规定扣元/次;4、单位室外设立吸烟室,凡吸烟者均到室外吸烟,经教育不改者,给予相应的处罚;抽查中如发现员工违反上述规定扣元/次;5、充分利用橱窗、黑板报、单位内网等各种宣传工具宣传吸烟的危害;6、开展“世界无烟日”宣传活动,鼓励和帮助吸烟者放弃吸烟,选择健康的生活方式; 人人遵守禁烟制度,保持无烟工作环境;03健康教育工作计划04健康教育工作总结浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-2健康教育工作检查考核记录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-3浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-4进村入户健康教育活动统计表该表请于每年的1月2日、4月2日、7月2日、10月2日前报送至县疾控中心健康教育所;单位负责人：填报单位：盖章填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-5季节性防病健康教育活动记录报表单位负责人：填报单位：盖章填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-6年健康教育工作报表填表单位签章：填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育3-1健康教育宣传橱窗刊登目录一健康教育3-2健康教育宣传橱窗照片小样粘贴表更换时间地点内容更换人更换时间地点内容更换人工作要求：1、乡镇社区卫生服务中心/行政村社区设置健康教育宣传栏,结合季节防病重点,及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料,每年更换不少于6次;2、登记以照片小样为主;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-1_____年_____乡镇农户健康教育资料发放统计表浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-2____年_____乡镇健康教育资料发放登记表本年度共下发健康教育资料种, 份；当地人口数人,资料覆盖比例： %;注：发放的健康教育资料样张或小样请附后;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-3健康处方发放登记表注：健康处方样张附后;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-4健康教育声像宣传记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等; 浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-1健康教育活动目录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-2健康教育活动记录表填表时间：年月日浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-3健康教育讲座目录注：授课对象种类为：城市居民、农村居民、学生、机关事业单位、企业职工、流动人口等,并写明具体村、组、学校、企事业单位名称如前进村村民、一小503班等;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-4健康教育讲座记录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-5发表医学科普文章登记表浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-6媒体宣传报道登记表一健康教育6-1辖区农民居民健康“三率”调查表表1：年辖区农民居民健康知识知晓率调查问卷统计表表2：年辖区农民居民健康知识行为形成率调查统计表表3：年城乡农民居民健康素养—基本技能调查统计表填表人：年月日备注：“三率”调查每年度开展一次,具体方案县疾控中心负责;浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育7-1公民健康素养促进行动巡讲工作季报表淳安县乡镇年季度注：本表于每季度次月5日前报县疾控中心健康教育所;单位负责人：填报人：填报单位盖章：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育7-2健康素养巡讲座记录浙江省基本公共卫生服务项目二健康管理1-1_____年____季度_____乡镇健康档案建档情况统计表注：1.健康档案建档率%=累计建档人数/上年末常住人口100;2. 规范化电子健康档案建档率%=累计规范化建档人数/上年末常住人口100;填报单位：填报人：填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目二健康管理2-1_____年____季度_____乡镇健康档案质量抽查统计表填报单位：填报人：填报时间：说明：1.抽查方式：电话抽查、上门随访、其他等;2. 健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％;3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％;4.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案;浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健1-10-6周岁儿童流动情况登记表注：1、此表登记本地与外地儿童流动情况;备注栏填写死亡日期、死亡原因;2、外地儿童：根据国家卫生部和国家统计局的批准文号为国统 200731号调查表说明,流动人口指外省市县来本县居住不满一年的人口;3、本表按年度进行统计,全年本地儿童流出人,外地儿童流入人;浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健2-1____乡妇女儿童保健工作会议一、会议通知:二、会议日程:三、会议签到:参加对象：乡镇政府主管公共卫生工作的相关领导；社区服务中心主管领导及妇、儿保医生；服务站负责人及相关责任医生；社区或村两委主管领导、公共卫生联络员等;______乡镇妇女儿童保健工作会议签到浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健2-1四、会议资料：主要是上阶段工作总结,下阶段工作计划;具体包括工作总结、工作计划、任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等书面资料;五、会议记录______乡镇妇女儿童保健工作会议记录会议时间：会议地点：主持人：出席：列席：缺席：会议内容：记录签名：审核签名：六、会议现场图片资料：可以用现场照片或照片打印件;浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健：3－1集居儿童花名册及入托入园体检查验表注：1“婴幼儿保健册”即“0－6岁婴幼儿保健册”；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院,必须具体填写建单位及儿保编号；3、本地儿童未建册或外地儿童则填写原户籍地址;4、此表由各托幼机构填写,责任医生核实后,每学期末上报中心儿保科;浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健：3－2集居儿童健康体检记录表填报说明：1、各托幼机构在“六一体检”前上报儿童体检名单；2、体检结束后,体检单位及时汇总反馈体检结果;浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健： 3-3托幼机构卫生保健工作指导书被指导单位_______________托幼机构负责人签名：指导人签名：日期: 年月日四儿童保健： 4－4五妇女保健：1-1妇儿保医生参加培训例会记录表四儿童保健5-1_____年____季_____乡镇0-36月儿童中医药管理情况统计表填报单位：填报人：填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目五妇女保健2-1已婚育龄妇女妇女病检查登记1、此表由村摸底填写,每次普查前由站上报中心,备注中注明流动育龄妇女户口所在地;2、49岁以上参加了妇女病检查的妇女也用此表登记;填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目六老年人健康管理1-1____年_____乡镇60岁以上老年人建档、体检信息统计表注：健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数×100％；开展中医药服务率=开展中医药体质辨识人数/65岁以上老年人人数×100％;统计人：统计日期：浙江省基本公共卫生服务项目七高血压病管理 1－1填报单位：填报人：填报时间：说明：1.高血压发现率＝辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数×100％;2．高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％;注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期高血压患病率指标;3. 高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％;规范管理的含义：建档、定期随访管理随访方式不限,频率参照分级管理要求,每年1次较全面健康检查,评估和分类干预和档案填写规范如实记录随访信息,必填项目完整且无逻辑错误;4.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％;浙江省基本公共卫生服务项目八糖尿病管理 1－1_____年____季度_____乡镇2型糖尿病人管理情况统计表说明：1．糖尿病发现率＝辖区内发现的糖尿病患者人数/辖区服务人口数×100％;2．糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％;注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期2型糖尿病患病率指标;3．糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％;规范管理的含义：建档、定期随访管理随访方式不限,频率每年至少4次,每年1次较全面健康检查,评估和分类干预和档案填写规范如实记录随访信息,必填项目完整且无逻辑错误;4．糖尿病管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％;浙江省基本公共卫生服务项目九重性精神疾病管理 3－1说明：1．重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内15岁及以上人口总数×患病率×100％;2．重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％;3．重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％;4．重性精神疾病患者治疗率=最近一次随访时治疗含规律和间断服药的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％;浙江省基本公共卫生服务项目十公共卫生信息收集与报告1－1突发公共卫生事件报告登记表1、事件类别：①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他2、事件发生地及场所：村3、发生时间：月日时分4、发病人数人,死亡人数人5、主要症状现象：6、已采取的措施：①采样、检验情况②控制措施③救治情况及其他7、接报单位：报告方式：①电话报告电话号码②上门报告③其他接报人姓名：报告人所在单位：报告人签名：报告时间：年月日时分浙江省基本公共卫生服务项目十公共卫生信息收集与报告2-1_____年____月_____乡镇死亡登记册填报单位：填报人：填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目十一卫生监督协管1-1公共场所基本情况表浙江省基本公共卫生服务项目十一卫生监督协管2-1学校卫生基本情况表浙江省基本公共卫生服务项目十一卫生监督协管3-1医疗机构基本情况表乡镇、街道填表人。
个体门诊部设置标准
个体门诊部设置标准一、场所1. 场所应具备以下条件：（1）方便群众就医，符合卫生学要求，满足群众医疗保健需求；（2）环境整洁、安静，候诊设施完善；（3）具备与开展诊疗活动相适应的场所、设施和必备的诊疗设备；（4）有明显标志牌。
2. 场所面积要求：（1）诊疗室、观察室和药房等合用的场所面积不少于60平方米；（2）设有观察床的，每床占用面积不少于5平方米。
二、科室设置1. 个体门诊部应设置以下科室：（1）诊断室；（2）治疗室；（3）观察室；（4）药房；（5）消毒供应室。
2. 科室布局要求：（1）诊断室、治疗室、观察室、药房等科室应分开设置，独立成立；（2）科室设置应符合卫生学要求，流程合理。
三、人员配备1. 个体门诊部应配备以下人员：（1）至少有1名取得医师资格并从事相应专业临床工作3年以上的医师；（2）至少有1名护士。
2. 人员资质要求：（1）医师应当取得《医师执业证书》，护士应当取得《护士执业证书》；（2）聘用其他人员的，应取得相应的资格。
四、设备配备1. 个体门诊部应配备以下设备：（1）基本设备：氧气瓶、心电图机、血压计、电冰箱、显微镜、离心机、恒温培养箱等；（2）专科设备根据开展诊疗科目配备相应的设备和器材。
五、药品管理1. 应使用具有药品生产许可证的药品，不得使用过期、失效药品；2. 应建立药品管理制度，并制定药品采购、验收、储存、取用等制度；3. 应建立药品台账，记录药品的购进、发出和库存情况。
六、诊疗规范1. 应按照卫生行政部门制定的诊疗规范开展诊疗活动；2. 应遵守医疗技术规范，使用适宜的诊疗技术和药物；3. 应执行消毒隔离制度，防止交叉感染；4. 应按照规定书写医疗文书，妥善保管医学资料。
七、卫生环境1. 场所内应保持整洁，垃圾袋装后及时清理，做到地面无碎屑、痰迹等；2. 场所内应设有明显的禁烟标志，禁止在场内吸烟；3. 工作人员应着装整齐，佩戴胸牌，仪容整洁；4. 场所内应设有专门的外科洗手设施和器械消毒设备。
村卫生室(社区服务站)基础信息登记表
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
医疗机构校验表(村卫生室、个体诊所使用)
批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2 服务对象填写要求同4。
6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
医疗机构(个体诊所、村卫生室)执业登记操作规范
医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记性质：行政许可二、行政审批适用范围、对象适用范围：融水县辖区内的医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记适用对象：融水县辖区内的个体诊所、村卫生室。
三、设定行政审批的法律依据1.1事项设立的依据国务院《医疗机构管理条例》第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
”第十七条“医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
”1.2办理程序的依据国务院《医疗机构管理条例》第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
”国务院《医疗机构管理条例》第十九条“县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。
审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第六条“申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。
驻桂部队设置编制外的医疗机构，申请设置前必须先经部队卫生主管部门审查同意后，按本条第（二）、第（三）项规定报批。
”《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》第十二条“各级卫生行政部门应当在收到申请书、可行性研究报告、选址意见书、建筑设计平面图及其他有关材料后３０日内，作出是否批准的决定。
批准的，发给《设置医疗机构批准书》，并报上一级卫生行政部门备案；不批准的，以书面形式说明理由。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第十八条“县级以上卫生行政部门应当在收到申请书之日起４５日内，对申请执业和申请开展静脉用药的医疗机构进行审查和核实，并对有关人员进行基本知识和技能的现场抽查或者考核。
公共卫生工作台帐【范本模板】
*＊市基本公共卫生服务项目疾病预防控制二〇一五年度工作台帐乡镇（街道）村（社区）＊＊市疾病预防控制中心＊＊市社区基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作台帐目录1.村(社区)公共卫生服务基本情况表 (1)2.村（社区）健康教育宣传栏内容登记表 (2)3。
健康教育资料发放登记表 (3)4.行政村农户健康教育资料发放统计表 (4)5.村（社区）健康处方放置登记表 (5)6.社区健康教育讲座计划表 (6)7.社区健康教育活动统计表 (7)8。
高血压随访管理统计表 (8)9。
高血压高危人群随访服务记录表 (9)10。
糖尿病随访管理统计表 (10)11。
糖尿病高危人群随访服务记录表 (11)12。
村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表 (12)13。
村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表 (13)14。
突发公共卫生事件报告登记表 (14)15。
村（社区）死亡登记册 (15)16.村（社区)传染病病人管理情况表 (16)余姚市基本公共卫生服务项目（一）基本情况（管、联、责）*＊市行政村（社区）公共卫生服务基本情况表总户数：总人口数（常住人口）: 户籍人口数：流动人口数：60岁以上老人数:村负责人职务办公室电话手机公共卫生管理联络员职务办公室电话手机联村责任医生:姓名( ）（）（）手机（)（）（）乡村医生: 姓名（）（）( ）电话( ）（）（）**市基本公共卫生服务项目（二）健康教育1 （管、联、责）村（社区）健康教育宣传栏内容登记表更换时间地点 内容更换人更换时间 地点 内容 更换人工作要求：1。
乡(镇）社区卫生服务中心/行政村（社区)设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点,及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料,每2个月更换一次,年不少于6次.2。
登记以照片小样为主，要求全景、局部两张照片。
＊＊市基本公共卫生服务项目（二)健康教育2 （管、联、责）健康教育资料发放登记表工作要求：每户应获得1份资料。
＊＊市基本公共卫生服务项目（二）健康教育3 （管、联）行政村农户健康资料发放统计表统计人: 统计时间：- 10 -(二）健康教育4 （管、责）村（社区）健康处方放置登记表工作要求:社区卫生服务站提供12种以上，随时补充，每半年统计一次。
医疗机构个体诊所村卫生室设置审批操作规范
医疗机构个体诊所村卫生室设置审批操作规范一、引言医疗机构个体诊所村卫生室是基层医疗服务的重要组成部分，为了确保这些设施的合规运营、安全性和质量，有必要制定相关的设置审批操作规范。
本文旨在规范医疗机构个体诊所村卫生室设置审批工作，提高审批工作的透明度、公正性和高效性。
二、审批机构与人员1.设置审批机构由卫生行政部门负责，根据实际需要设立相应的审批机构。
2.审批机构成员由相关的行政、法律、医学等专业人员组成，确保专业性和公正性。
三、审批条件与材料1.申请人需具备医疗临床职业资格，满足卫生行政部门的相关规定，并提交个人执业资格证书。
2.申请人需提供基本信息、诊所村卫生室的位置、面积、设备、人员等详细资料。
3.申请人需提供有关卫生环境、设施、安全等方面的材料，保证诊所村卫生室的安全和卫生条件。
四、审批程序1.申请人向设区的卫生行政部门提交书面申请，包括基本情况、设施条件、人员配备、申请理由等内容。
2.卫生行政部门接收申请后，组织相关专家进行现场勘查和评估，评估结果应在一定时间内出具评估报告。
3.卫生行政部门对申请材料进行审核，并根据评估报告和实际情况决定是否批准设立。
4.卫生行政部门根据审批结果，向申请人发出设立许可证明文件或不予批准的决定，并及时通知相关利益相关方。
五、审批时限与结果1.卫生行政部门应当在申请提交后一定时间内完成审批工作，确保审批及时性。
2.卫生行政部门应当在规定的时限内向申请人发出审批结果的通知，明确是否批准设立。
3.如果审批结果不予批准，卫生行政部门应当向申请人说明理由，并建议其改进或重新申请。
六、监督与处罚1.卫生行政部门应对已经批准的医疗机构个体诊所村卫生室进行定期监督检查。
2.定期监督检查应包括医疗质量、卫生环境、设备运行等方面，确保医疗机构个体诊所村卫生室的合规运营。
3.对于发现存在违规行为的医疗机构个体诊所村卫生室，卫生行政部门应及时进行处理，包括责令整改、暂停执业资格等处罚措施。
公共卫生台账样本
附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表（2016版）浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-1社区卫生服务中心概况浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-2健康教育网络名单单位人数：分管领导：健教负责人：注：健康教育领导小组名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-3健康教育经费开支记录表注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。
附发票复印件。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-4注：上级会议通知附后；本级会议通知、签到、照片附后。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-5说明：1、参加上级培训只需填表。
2、自行组织培训除填表外，应将通知、签到、培训教材（或讲义）附后。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-1健康教育工作常规制度序号年度内容01 2016 年健教工作制度02 2016年控烟制度（控烟领导小组及监督员红头文件形式附后）03 2016年健康教育工作计划04 2016年健康教育工作总结（01）健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结。
工作计划报院健康教育领导小组审定后组织实施。
定期召开全院健康教育工作会议，研究、总结、布置工作。
2、医院重大健康教育活动的开展，大型健康教育设备添置，大型健康教育设施的设立，先提出专项报告，经主管院长同意后组织实施。
3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训，培训率不低于90%；不定期组织科室健教人员业务培训。
4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动，把健康教育工作纳入医疗护理工作的范畴，协调各科室、各部门相互配合。
5、积极开展多种形式的健康教育活动，提高宣传橱窗质量，编印卫生宣传资料，开展电化教育，组织卫生知识讲座，举办各类学习班，开展各种咨询教育，参与社区健康教育，加强理论研究，进行效果评价。
6、健教人员应对工作认真负责，严格遵守医院各项规章制度，按时按质完成本职工作及领导交办的其他工作。
村卫生室基本情况调查表
表3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。
二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：9、村卫生室房屋情况11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数六、村卫生室的组织管理1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。
（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。
医疗机构(个体诊所、村卫生室)设置审批操作规范
医疗机构（个体诊所、村卫生室）设置审批操作规范一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构设置（个体诊所、村卫生室）审批性质：行政许可二、行政审批适用范围、对象适用范围：融水县辖区内个体诊所、村卫生室设置适用对象：公民、法人或其他组织。
三、设定行政审批的法律依据1.1事项设立的依据国务院《医疗机构管理条例》第六条“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
”第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第五条“县级以上卫生行政部门应当依据国家《医疗机构设置规划指导原则》，制定本行政区域的《医疗机构设置规划》，经上一级卫生行政部门审核同意，报同级人民政府批准，并纳入本地区社会经济发展总体规划和城乡建设发展总体规划。
机关、企业事业单位和社会团体需要设置医疗机构的，应当向县级以上卫生行政部门提出报告，由卫生行政部门纳入本地区的医疗机构设置规划。
”1.2办理程序的依据国务院《医疗机构管理条例》第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
”国务院《医疗机构管理条例》第十二条“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理办法》第六条“申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。
村卫生室及个体诊所就诊台账
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村卫生室及个体诊所就诊台账2017.07
村卫生室及个体诊所就诊台账
村卫生室或个体诊所：藕塘社区卫生站
填报人：黄新蓉
填报月份：2017年07月
诊疗人次数
处方量
西药处方
中草药处方
报告疑似传染病人数
门急诊诊疗人次
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其中死亡人数
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诊所自查自纠台账范本
诊所自查自纠台账范本日期：_____________诊所信息诊所名称：_____________________诊所负责人：_____________________联系方式：_____________________自查自纠内容1. 诊所基本信息1.1 诊所是否按照相关规定进行注册登记，是否有有效经营执照和卫生许可证？1.2 诊所是否按照规定进行定期整改，是否存在违规经营行为？1.3 诊所是否按照规定进行医疗废物处理，是否存在医疗废物乱倒乱丢情况？2. 诊所医疗工作2.1 诊所医护人员是否持有有效的执业证书，是否有经过相关培训和持续教育？2.2 诊所医疗设备是否定期维护保养，是否存在设备故障未及时处理的情况？2.3 诊所医疗记录是否完整规范，是否存在擅自篡改或遗漏记录的情况？3. 诊所服务质量3.1 诊所服务态度是否友好周到，是否存在服务不周到或态度恶劣的情况？3.2 诊所就诊环境是否整洁卫生，是否存在卫生差、脏乱等问题？3.3 诊所是否按照规定进行收费，是否存在乱收费、漏收费等情况？4. 其他问题4.1 诊所是否定期检查消防设施，是否存在消防隐患？4.2 诊所是否按照相关规定进行药品管理，是否存在药品过期、变质等情况？4.3 诊所是否按照规定进行医疗纠纷处理，是否存在医疗纠纷未及时处理的情况？自查自纠结果1. 诊所基本信息1.1 诊所按照相关规定进行注册登记，有有效经营执照和卫生许可证。
1.2 诊所按照规定进行定期整改，没有违规经营行为。
1.3 诊所按照规定进行医疗废物处理，没有医疗废物乱倒乱丢情况。
2. 诊所医疗工作2.1 诊所医护人员持有有效的执业证书，经过相关培训和持续教育。
2.2 诊所医疗设备定期维护保养，无设备故障未及时处理的情况。
2.3 诊所医疗记录完整规范，没有擅自篡改或遗漏记录的情况。
3. 诊所服务质量3.1 诊所服务态度友好周到，就诊环境整洁卫生。
3.2 诊所按照规定进行收费，没有乱收费、漏收费等情况。
基层行转诊台账
基层行转诊台账基层行转诊台账一、引言基层医疗机构是医疗服务体系中的首要门诊服务单位，具有基础、常见、多发病的诊疗和健康管理职责。
然而，由于基层医疗机构在设备、人员和资源方面的限制，难以应对一些复杂病情的诊断和治疗需求，因此转诊是保障患者健康的重要环节。
为了规范基层行转诊过程中的各项工作，提高转诊效率，建立一套简单易行的转诊台账制度至关重要。
二、转诊台账的目的和意义转诊台账是基层医疗机构掌握和管理转诊过程的记录工具，通过详细记录转诊过程中的信息，既方便患者随时查询自己的转诊情况，又为医疗机构的管理者提供数据支持，能够及时掌握各个环节的进展情况，统计转诊数据，分析转诊原因，并及时进行改进和完善，提高转诊的效率和质量。
此外，转诊台账还可以作为医患双方的沟通纽带，避免信息丢失和误解，提高医患之间的关系。
三、基层行转诊台账的内容和要求1. 基本信息转诊台账应包含患者的基本信息，例如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息是进行转诊操作的前提，有助于医疗机构进行患者的信息管理和后续的跟踪。
2. 转诊原因和病情描述医生需对患者的病情进行详细记录，包括主诉、现病史、既往史以及体格检查结果。
转诊原因应该明确，包括疑难病症、需要高级检查和治疗手段、需要专家会诊等。
此外，在病情描述中，还需注明之前治疗的效果，如有化验检查、影像学检查的结果应一并记录。
3. 转诊目标医疗机构信息转诊台账应该明确转诊的目标医疗机构的名称、地址、联系人、联系电话等信息，以便患者能够顺利到达目标医疗机构，医生也能够与目标医疗机构联系沟通。
4. 转诊过程记录要详细记录患者转诊过程中的各个环节，包括申请转诊的日期、转诊医生的姓名、联系方式、转诊医生的意见和建议、转诊协议的签署等。
同时，还要记录转诊病历行为，包括转诊病历的签名、盖章等。
5. 转诊结果和反馈当患者完成转诊后，目标医疗机构应及时将转诊结果反馈给基层医疗机构。
转诊台账需记录转诊结果，包括目标医疗机构治疗情况、诊断结果、治疗方案和后续计划等，并及时与患者和基层医生进行沟通。
村卫生室(站) 个体诊所门诊 管理规章制度共21篇 可上墙 已编辑 直接打印
村卫生室个体门诊管理制度21篇（一个文档全搞定）目录一、村卫生室工作制度 (3)二、村卫生室消毒隔离制度 (4)三、村卫生室门诊登记管理制度 (5)四、村卫生室药品管理制度呐 (6)五、村医生行为规范 (7)六、村卫生室职责 (8)七、村卫生室安全注射制度 (9)八、村卫生室医疗安全制度 (10)九、村卫生室健康教育宣传制度 (11)十、村卫生室计划免疫工作制度 (12)十一、村卫生室传染病报告管理制度 (13)十二、卫生院指导村卫生室工作制度 (14)十三、村卫生室医疗废物处置制度 (15)十四、村卫生室妇幼保健工作制度 (16)十五、村卫生室财务管理制度 (17)十六、村卫生室工作人员注册制度 (18)十七、村医生例会工作制度 (19)十八、村卫生室人员资格准入制度 (20)十九、乡村医生技术档案管理制度 (21)二十、健康档案管理制度 (22)二十一、新型农村合作医疗村级医疗机构管理制度 (23)村卫生室工作制度1、认真执行《医疗机构管理条例》《乡村医生从业管理条例》等卫生法律法规，做到依法执业、命名规范，卫生技术人员具备法定职业资格。
2、做到24小时应诊，出诊随叫随到，文明行医，服务热情。
3、门诊登记、门诊病历、处方等医疗文书书写规范，符合要求。
4、严格执行诊疗规范和技术操作规程。
5、认直执行《乡村医生基本用药目录》，合理用药，不开大处方。
6、传染病、突发公共卫生事件的监测与报告，符合规定时限和要求。
7、严格执行消毒隔离制度。
8、一次性医疗用品使用管理规范，一次性注射器、输液器用后严格按照有关规定进行处理。
9、室内整洁、卫生，物品摆放有序。
10、各种收费及常见药品价格上墙，合理收费。
11、正规渠道进药，无假劣药品。
12、接受卫生行政部门和乡镇卫生院的管理、培训、考核和业务指导。
13、按规定认真写有关卫生统计报表并及时上报。
14、加强医疗事故防范，严防医疗事故发生。
村卫生室消毒隔离制度1、严格遵守消毒灭菌制度，认真执行无菌技术操作规程。
村卫生室及个体诊所就诊台账
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附件3
村卫生室及个体诊所收支台账
村卫生室或个体诊所：
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填报月份： 年 月
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村卫生室及个体诊所收支台账
村卫生室或个体诊所：
填表人：
填报月份： 年 月
总收入
总支出
上级补助收入
村或
收支
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医疗
药品
其中：基
医疗
药品
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村卫生室及个体诊所就诊台账
村卫生室或个体诊所：藕塘社区卫生站
填报人：黄新蓉
填报月份：2017年07月
诊疗人次数
处方量
西药处方
中草药处方
报告疑似传染病人数
门急诊诊疗人次
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01300000
0
0
0
0
14
2
0
0
2
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
4
0
0
4
1
2.5
1
1.2
0
17
2
其他
结余
合计
合计
设备
卫生
诊疗
基本
补助
收入
收入
支出
支出
支出
支出
补助
售基
小计
本药品
补助
服务
费补
药物
收入
药补
收入
收入
经费
补助
助
支出
助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
注：如当月 28 天或 30 天可自行删除多余栏数。本表次月2日前报出