危重患者的营养支持与护理

肠外营养
• • • • • • ★定义 ★适应症 ★禁忌症 ★途径 ★经肠外补充的主要营养素 ★护理措施
肠外营养
• ★肠外营养（parenteralnutrition，PN） 是从静脉内供给营养作为手术前后及危重 患者的营养支持，全部营养从肠外供给称 全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion， TPN）。
EN的护理措施
• ★输注护理 • ★调节营养液输注的速度。每4~6h检查患者的耐受性，调 整输注速度。速度可从慢到快。先以50ml／h的速度开始， 若患者耐受性良好，则可以25 ml／h的速度递增。 • ★输注过程中要定期监测胃内残留物，如果潴留量≤200 ml可维持原速度。如果潴留量≤100 ml增加速度20 ml／h 。 如果潴留量≥200 ml应暂停输注或降低输注速度。 • ★肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。浓度从低到高， 容量从少到多。初始浓度为8~10%，维持浓度可提高到 20~25%。初始容量为500 ml／d维持浓度可提高到 2000~2500 ml／d,3~5d达到维持容量的患者，提示耐受 肠内营养。 • ★输注营养液管道应24 h更换，接头处保持无菌状态。
EN定义
• ★肠内营养（enteral nutrition，EN）是 经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他 各种营养素的营养支持方式。其决定于时 间长短、精神状态与胃肠道功能。
EN适应症
• ★胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养 • ① 吞咽和咀嚼困难 • ② 意识障碍或昏迷 致无进食能力 • ③ 消化道疾病稳定期如：消化道瘘 、短肠综 合征、 肠道炎性疾病 、急性胰腺炎 • ④高代谢状态 • ⑤慢性消耗性疾病
TPN适应证
• ★ 1.胃肠功能障碍 • （1）胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻等（2）胃 肠道皮肤瘘：特别是高位小肠瘘，使肠道实际吸收面积不 足（3）胃肠内瘘：十二指肠结肠瘘、小肠结肠瘘、胃回 肠吻合术后。（4）短肠综合征：切除大量小肠超过75% 者或者小肠旷置过多者。（5）肠道炎性疾病急性发作期 或术前准备时。 • ★ 2.严重感染 腹腔内或腹膜后严重感染、败血症者。 • ★ 3.高代谢状态 严重外伤、烧伤、复杂大手术后。 • ★ 4.肿瘤患者接受大剂量放疗和化疗。 • ★ 5.严重营养不良术前准备及术后支持 • ★ 6.轻度肝肾衰竭 该类患者蛋白质合成低下。
概述
• ★营养不良的发生率：住院患者中，有30%~40% 存在一定程度的营养不良，其中10%~20%属于严 重营养不良 • ★营养支持概念的发展 • ★危重患者的营养代谢特点 • 体内激素水平的变化 • 能量代谢障碍 • 脂肪代谢紊乱 • 蛋白质分解 • 胃肠道功能改变
概述
• ★危重患者营养支持的目的： • ★改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治其并发症。通过营养素的药理作用调理 代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归，这是 实现重症患者营养支持的总目标。
TPN输注途径
• ★ 选择合适的肠外营养输注途径取决Leabharlann Baidu病人的血管 穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的 时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素 • ★ 1.经外周静脉的肠外营养途径 • ★适应证：①短期肠外营养（<2周）②中心静脉置 管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。 • ★ 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管 相关并发症（机械损伤、感染），且容易早期发现静脉炎 的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发 生静脉炎。故不宜长期使用。
EN的护理措施
• ★并发症的预防护理 • ★机械性并发症胃肠道并发症。如：恶心、呕吐、 腹泻、便秘等（1）管饲前翻身拍背吸痰清理呼吸 道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心呕 吐（2）腹泻时应记录大便性质、排便次数和量。 （3）便秘时要记录24小时的出入量，适当补充 温开水和粗纤维食物。 • ★代谢性并发症 • ★感染性并发症：主要由吸入性肺炎和营养液的 污染
经肠外补充的主要营养素
• ★糖类 体内主要的糖类是葡萄糖。每日最低 需要量100~150g,体内的糖原储存是很有限的， 为200~400g，在24~36小时耗尽 • ★脂肪：从临床角度出发。脂肪与糖类的比例 1:2供给为宜。脂肪乳剂的剂量：成年人每日1~2g ／kg体重，占总能量的20~30% • 蛋白质:由20种氨基酸组成分为必需和非必需两大 部分。占总能量的12~20% • ★电解质微量元素及维生素
肠内营养液的管饲方式
• ★根据喂养管的管径、位置、营养配方和病人胃肠道的承 受能力，肠内营养液通常可以通过间歇或连续输注方式给 予。 • ★ １．间歇给予 间歇给予是指将肠内营养液分次进行 喂养，适用于喂养管尖端位于胃内及胃功能良好者。优点 是比较接近饮食习惯、病人较自由。 • ★间歇给予又包括间歇推注和间歇输注。一般可以按照进 餐模式将一天的营养液分４～７次喂养，每次量约为２０ ０～４００ｍＬ • ★歇推注间是指用注射器将营养注液入胃内，常在１０～ ２０ｍｉｎ完成，容易引起胃部不适、恶心呕吐及腹胀腹 泻等，目前用得较少；间歇输注可以通过重力或喂养泵完 成，每次入量常在2-3ｈ内完成，每次间隔2~3ｈ可视病人 的耐受程度加以调整。
EN的护理措施
• • • • • ★营养液的护理 ★喂养管的护理 ★常规护理 ★输注护理 ★并发症的护理
EN的护理措施
• ★营养液的护理 • ★营养液配制要保持清洁无菌，操作前要 洗手戴口罩。 • ★营养液最好要现配现用，开启的液体应 放入冰箱内保存，时间不超过24h。输注时 应适当加温，一般保持在37~38℃为宜，尤 其在冬季避免刺激胃肠道引起腹泻。
TPN的禁忌症
• ★休克 • ★重度败血症 • ★重度肝肾衰竭
TPN的禁忌证
• ★ 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5 天内可恢复胃肠功能者。 ★ 2.不可治愈、无存活希望、临终或不 可逆昏迷病人。 • ★ 3.需急诊手术、术前不可能实施营养 支持者。 • ★ 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控 制者。
肠内营养液的管饲方式
• ★ ２．连续给予 连续给予是指在２４ｈ 内，利用重力或喂养泵将肠内营养制剂持 续输注到胃肠道内的方式。 • ★适用于病情危重或处于应激状态对营养 液耐受性较差及管端位于十二指肠或空肠 内病人。
EN注意事项
• • • • ★了解膳食的组成和配制方法 ★总体积不超过2000ml ★管饲时，头部和颈部抬高 ★管饲后，温水冲洗管子
EN的护理措施
• ★常规护理 • ★管饲前的评估 • ★掌握胃肠营养开始时间。危重患者往往小肠功 能的恢复早于胃，因此小肠营养可在插管后立即 进行。如果没有其他并发症。胃内营养可在插管 24h后开始进行。 • ★准确记录出入量，检查体液和电解质的平衡情 况，注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等体征 及症状。 • ★口腔护理
EN禁忌症
• ★麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性 出血及休克均系EN的禁忌证。严重腹泻、 顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当 慎用。
EN输注途径
• ★肠内营养的输注途径有口服和管饲两种。多数病人因经 口摄入受限或不足而采用管饲。 • ★管饲可按喂养管的入口处和导管尖端所处的位置分为鼻 胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。 • ★ １．鼻胃管及鼻肠管 通过鼻胃管或鼻肠管行肠内营 养简单易行，是临床上最常使用的方法。 • ★由于长期使用病人可能会出现鼻咽部不适，通常用于肠 内营养时间少于６ 周的病人。 • ★鼻胃管一般适用于胃肠功能良好、无胃内容物吸入危险 的病人，胃肠梗阻、胃－食管返流或顽固性呕吐的病人不 能选择鼻胃管方式进行管饲。 • ★鼻肠管适用于胃功能不良、消化道术后需胃肠减压、胃 瘫或有胃内容物吸入危险的病人。
营养状况的护理评估
• ★当病人出现下列情况之一时，应提供营 养支持：1.近期体重下降大于正常体重的 10%；2.血浆清蛋白＜30g／L;3.连续7天以 上不能正常进食；4.已明确为营养不良5.具 有营养不良风险或可能发生手术并发症的 高危病人。
肠内营养内容摘要
• • • • • ★定义 ★适应症 ★禁忌症 ★输注方式 ★护理措施
EN输注途径
• ★ ２．胃造瘘及空肠造瘘 对于胃功能良好且需要较长 时期肠内营养的病人，在无胃－食管返流、胃切除术后、 腹水、门静脉高压、幽门梗阻，胃瘫等疾病的情况下，可 以选择胃造瘘喂养。胃造瘘可在术中或经内窥镜下放置。 • ★空肠造瘘是临床营养支持应用最多的方法之一，由于其 存在副作用小、不影响口服、活动方便，能同时进行胃肠 减压等优点，特别适用于已作胃切除或误吸危险性较大的 病人。空肠造口术可以在腹部手术时完成，亦可以单独施 行。近年来，经皮内窥镜下空肠造瘘（ＰＥＪ），因其能 在门诊病人中实施而得以逐渐展开，使许多需要长期肠内 营养支持的病人无需手术就可得益。
EN的护理措施
• ★喂养管的护理 • ★喂养前要确定位置，妥善固定管道，防止导管 移位脱出。胃造口管及空肠造口敷料应定时更换。 • ★保持喂养管道通畅，定时冲洗管道。 • ★注意注意保持喂养管外端的清洁，并用生理盐 水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以免长时间压迫 食管发生溃疡。 • ★护理人员要熟悉掌握各种喂养管的理化性质， 不同材质的管道放置时间不一样。
危重患者的营养支持与护 理
内容摘要
• • • • ★概述 ★营养状况的护理评估 ★肠内营养的应用及护理 ★肠外营养的应用及护理
概述
• ★基本概念 • ★营养:营养指人体、吸收利用食物或营养素的过程，也 是人类通过摄取食物以满足机体生理需要的生物化学过程 • ★营养素：宏量营养素、微量营养素 • ★营养性疾病：因机体各种营养素过多或过少，或营养素 不平衡引起的疾病，也包括哪些营养因素为主要病因、营 养疗法为主要治疗手段的疾病 • ★营养支持：是通过消化道以内或以外的各种途径及方式 为患者提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达 到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的。 同时起到增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的 作用。
概述
• ★营养支持途径选择 • ★根据补充途径： • ★肠内营养支持（enteral nutrition EN)通 过喂养管经胃肠道途径） • ★肠外营养支持（parenteral nutrition PN) 通过外周或中心静脉途径
营养状况的护理评估
• ★摄入史 • ★人体测量指标 标准体重：身高＞165cm者， 标准体重（kg） ＝（身高-100）×0.9; 当实际体 重：标准体重=80%~90%轻度营养不良，60— 80%中度营养不良，小于60%重度营养不良 体质指数：BMI=体重（kg） ／ 身高（cm)的平方。 理想值介于18.5~23，＜18.5为消瘦，＞23为超 重。 ★实验室监测指标
肠外营养液的配制
• ★配置环境和设备要求 配制室 超净工作台 配制室的监控 • ★配制方法 配制前的准备 混合的顺序
TPN的护理措施
• • • ★肠外营养的常规监护 ★预防和控制感染的护理 ★并发症的护理
TPN的护理措施
• • ★ TPN的常规监护 ★ 1.体重 监测体重有助于判断患者营养 量的供给是否合适。 • ★ 2.体温 每天监测体温能及时了解感染 等并发症。 • ★ 3.输入速度 最好使用输液泵，记录 24小时尿量测定总出入量。 • ★ 4.环境的监护 保持环境清洁
TPN输注途径
• • ★ 2.经中心静脉的肠外营养途径 ★ （1）适应证：肠外营养超过2周 （2）置管 途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔 静脉。 • ★优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理， 主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料 稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经 外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉 宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性 静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营 养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者 的感染性并发症高。