待遇申请表
梅州市职工生育津贴待遇申请表
说明：属于财政统发工资的人员，提供财政局的银行账户信息；属于单位支付工资的人员，提供单位的银行账户信息。
银行名称：
户 名：
账 号：
假期工资支付情况
□单位全额支付工资
□单位支付基本工资
单位意见
参 已领取单位发放生育津贴。
保
人
（盖章） 确 签名：
年 月 日 认 年 月 日
医保中心审核意见
经审核，申请生育津贴项目第 项符合职工生育保险规定，应享受生育假期 天、计划生育假期 天，合计假期天数 天。
梅州市职工生育津贴待遇申请表
单位
名称
联系人
联系
电话ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位类型
□公务员单位 □事业单位 □社会团体 □企业 □民办非企业 □其他
职工姓名
身份证号码
性别
生育或施行计划生育手术时间
年 月 日
享受假期时间
年 月 日至 年 月 日
申请生育津贴项目
1、□顺产 2、□难产（剖宫产） 3、 □多胞胎 4、□2个月以下流产 5、□2个月以上4个月以下流产 6、□4个月以上流产 7、□放置宫内节育器 8、□取出宫内节育器 9、□输卵管结扎 10、□输精管结扎 11、□输卵管复通 12、□输精管复通
经办人： 复核人： 年 月 日
说明：1、生育津贴由用人单位向参保地医保中心申请，此表一式两份，用人单位、医保中心各一份。
2、生育津贴支付到单位银行账户，财政统发工资人员的生育津贴，按规定支付给财政局。
城乡居民养老保险待遇领取申请表
城乡居民养老保险待遇领取申请表
乡（镇）：（村委会）填表时间：年月日姓名性别民族
相片缴费年限身份证号
参保时间保险编号
积累总额
月领标准
基础养老金新农保旧农保合计
户籍电话
通信地址邮编
指纹备份
左手食指右手食指
左手中指右手中指
本人声明：
表中指纹及签名确系本人提供。
申请人签字：
年月日村委会意见：
（签章）
联络员：
年月日
县农保中心意见：
经审核，该同志符合城乡居
民养老保险领取条件，同意该同志
从申请的次月起领取养老金，以此
建档。
审核人：
年月日。
员工福利待遇申请表
员工福利待遇申请表员工福利待遇申请表
申请人信息：
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
申请日期：
福利待遇申请：
1. 健康保险：
- 是否申请健康保险？（是/否）
- 请注明是否需要家庭成员纳入保险计划。
2. 退休计划：
- 是否申请退休计划？（是/否）
- 请注明期望的退休计划类型（如401(k)计划等）。
3. 带薪休假：
- 请注明期望的带薪休假天数和频率。
4. 弹性工作时间：
- 是否申请弹性工作时间？（是/否）
- 请注明期望的工作时间安排。
5. 学习和发展：
- 是否申请学习和发展机会？（是/否）
- 请注明期望的培训课程或学习计划。
6. 其他福利待遇申请：
- 请注明其他希望申请的福利待遇，并提供相关说明。
申请理由（请简要说明为什么希望申请以上福利待遇）：申请人签名：日期：。
社保参保人员生育待遇申请表
社保参保人员生育待遇申请表申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
公民身份证正反两面复印件：
户籍所在地证明：
配偶信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
结婚证书复印件：
户籍所在地证明：
生育情况
怀孕日期：
预产期：
是否为第一胎：
是否为双胞胎：
是否为高龄产妇：（35岁及以上）是否为单亲家庭：
出生证明（婴儿）复印件：
配偶职业信息
职业单位：
单位地址：
单位电话：
申请人就业与缴纳社会保险情况
参加社会保险的开始日期：
单位名称：
单位地址：
参保人姓名：
参保人身份证号码：
参保人联系电话：
申请人生育待遇申请
根据《社会保险法》第38条的规定，我作为社会保险参保人员，因生育需要申请生育待遇。
请贵单位对我的申请进行审核和处理。
我特此申请，并保证申请所提供的信息真实、完整、准确，如有不实，愿意承担相关法律责任。
申请人（签字）：
日期：。
失业保险待遇申请表
附件5
失业保险待遇申请表
说明：
1.本表一式二份，经社保机构审核签章后退还申请人一份。
2.本表正面及医疗保险缴交方式由申请人填写，背面除医疗保险缴交方式外由社保机构填写。
3.申请女性失业人员生育补助金、丧葬补助金和抚恤金无须填写失业时间、是否进行求职登记、失业原因、医疗保险缴交方式，申请一次性生活补助费无须填写医疗保险缴交方式。
4.申请人在其他失业保险经办机构存在缴费年限和未领取的失业保险金的，应办理失业保险关系转入。
待遇审核完成后，不再受理失业保险关系转入，待遇不再重新计发。
生育保险待遇申请表
本次办理业务பைடு நூலகம்其他承诺与告知内容陈述如下：
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
断为准）
口取环口放环口输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通
口产前检查
就诊时间就诊医院
分娩或施行计划生育手术时间
申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
口生育保险医疗待遇口生育津贴
□个人账户口单位账户（涂改无效）
账号
开户行（具体支行）
开户名
银行行号
单位/个人意见（必填）
□本单位己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未享受相关待遇，符合办理业务条件。
生育保险待遇申请表
参保职工姓名
身份证号码
联系电话（可多填）
代办人姓名
单位社保编号
享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
口未就业配偶信息
姓名
国籍
证件类型
证件号码
结婚日期
结婚证号
□生育情况
□顺产□难产（含剖腹产、会阴HI度破裂）孕周
口吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数个
□计生手术情况
口流产时孕周（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊
□本人口代办人
签名（按捺指印）：单位名称（盖章）：填表日期：
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
职工生育待遇申请表
职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。
一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。
我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。
二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。
2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。
三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。
四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。
在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。
而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。
因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。
五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。
2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。
3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。
六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
生育保险待遇申请表填写模板
生育保险待遇申请表填写模板一、填写前的准备工作在填写生育保险待遇申请表之前，您需要准备以下材料：1、本人身份证或其他有效身份证明原件及复印件。
2、生育服务证（准生证）原件及复印件。
3、婴儿出生证明原件及复印件。
4、住院病历、出院小结、医疗费用明细清单等医疗证明材料。
5、单位出具的生育情况证明（包括生育时间、生育方式等）。
二、申请表的基本信息填写1、申请人姓名：请填写您的真实姓名。
2、身份证号码：准确填写您的身份证号码。
3、联系电话：填写您常用的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与您联系。
4、工作单位：填写您所在的工作单位名称。
三、生育信息填写1、生育时间：填写孩子出生的具体日期。
2、生育方式：选择顺产、剖宫产、难产等相应的生育方式。
3、胎次：如果是第一胎就填写“1”，第二胎填写“2”，以此类推。
四、医疗费用相关填写1、住院费用总额：填写您在住院期间产生的总费用。
2、自费费用：列出您自己承担的费用项目及金额。
3、医保报销费用：填写医保已经报销的部分费用。
五、产假相关信息填写1、产假开始时间：填写您开始休产假的日期。
2、产假结束时间：填写产假结束的日期。
3、产假天数：根据相关规定计算并填写您应享受的产假天数。
六、申请待遇类型填写1、生育津贴：如果您申请生育津贴，在此栏打勾，并填写您预期的津贴金额。
2、生育医疗费用报销：如果您申请报销生育医疗费用，在此栏打勾，并附上相关费用清单。
七、单位意见填写由您所在的工作单位填写意见，包括对您的生育情况是否属实、是否同意申请等，并加盖单位公章。
八、注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得虚假填报。
2、字迹清晰、工整，避免涂改。
如有涂改，需在涂改处签字确认。
3、按照申请表上的要求，附上所有相关的证明材料，确保申请能够顺利审核。
｜项目｜填写内容｜｜｜｜｜申请人姓名｜张三｜｜身份证号码｜ 123456789012345678 ｜｜联系电话｜138****5678｜｜工作单位｜ XX 公司｜｜生育时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜生育方式｜顺产｜｜胎次｜ 1 ｜｜住院费用总额｜ 8000 元｜｜自费费用｜ 1000 元｜｜医保报销费用｜ 5000 元｜｜产假开始时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假结束时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假天数｜ 128 天｜｜申请待遇类型｜生育津贴（打勾）预期金额：15000 元＜br> 生育医疗费用报销（打勾）｜｜单位意见｜情况属实，同意申请。
员工工伤保险待遇申请表
工伤医疗费资料：
□ 诊断证明（原件）
门诊病历（原件）
检查报告单（原件）
□ 住院病历（原件）
门诊、住院费用汇总清单（原件）
□ 报销票据（原件）
□ 交通事故责任认定书（交通事故应备）
□ 民事赔偿协议或法院判决书（公安/法院出具）(民事赔偿应备）
□ 其他
一次性伤残补助金/伤残津贴/生活护理费资料：
劳动能力鉴定结论书 （原件）
工伤保险待遇申请表
基 参保人姓名号 工伤单位名称
参保人电话
工亡职工 亲属电话
申
□ 工伤医疗费 （劳动能力鉴定费） □ 一次性伤残补助金
请
□ 一次性工亡补助金
□ 丧葬补助金
项
目 □ 伤残津贴（1-4 级）
生活护理费
□ 一次性工伤医疗补助金 □ 供养亲属抚恤金 其他
★参保职工认定工伤后，在定点医疗机构或定点康复机构发生的门诊、住院医疗费或职业康复费实行挂账结算管理。对应挂账而未进
□ 其他
一次性工伤医疗补助金资料：
劳动能力鉴定结论书
□ 解除劳动关系证明（原件）
单位出具的距离法定退休年限证明（原件）
□ 单位支付一次性伤残就业补助金的支付凭证（银行流水或单位财务凭证，须职工本人签字确认） □ 其他
一次性工亡补助金/丧葬补助金/供养亲属抚恤金资料： □ 死亡证明 □ 供养亲属户口本及身份证 □ 供养亲属社保卡 □ 业务证明事项告知承诺制承诺书 □ 其他
行挂账治疗的，其医疗费、康复费工伤保险基金不予支付。以上政策已知晓。
经办人联系电话：
经办人签名：
年月日
★以下由工作人员勾选（必填项）
各项申请项目必备资料：
参保人身份证
工伤保险事故申告登记表（首次原件）
工伤待遇申领表
工伤待遇申领表工伤待遇申领表单位名称：____________________所在地：_____________________联系电话：_____________________单位地址：_____________________申请人姓名：_____________________ 性别：_____________________出生日期：_____________________身份证号码：_____________________ 联系电话：_____________________家庭地址：_____________________受伤时间：_____________________工伤发生地点：_____________________ 工伤原因：_____________________工伤程度：_____________________请在下方详细叙述工伤详情，并提供相关证明材料：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________我保证所填写的内容真实有效，并愿意随时配合相关部门进行调查核实。
工伤保险待遇申请表
切法律责任。 承诺人：
年月日
单位意见
社保经办机构意 见
承诺人：
备注：本表 一式一份，
年月 日
（盖章） 年月 日
经办人： 年月 日
选） □伤残津贴
□一次性医疗补助金 □丧葬补助金 □生活护理费
□辅助器具费
是否有单位垫付
□是
□否
1、
已3、
4、
支付方式 □社保卡 □银行卡
工伤职工 本人账号
信息
开户银行 户名
银行账号
已垫付金额：
元
已垫付金额：
元
已垫付金额：
元
工伤职工 （亲属）
签名
我承诺提供的所 有材料真实有
工伤保险待遇申请表
姓名
性别
社会保障号码
单位名称
工伤部位
工伤认定 劳书动编能号力 鉴定结论
编号 是否因第三人原因造成工伤
联系人
工伤发 生时间 申请认 定时间 鉴定时
间
□是 □否
联系电话 工伤职工 联系电话 认定时间
伤残等级
第三人责任情形
护理等级
□医疗费
发票
张
□统筹地外就医交通、食宿费 发票
张
□一次性伤残补助金 申请待遇 项目（勾 □一次性工亡补助金
广州市职工保险待遇申请表
广州市职工保险待遇申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
工作单位：
职务：
工作时间：
申请保险待遇项目：
1. 医疗保险待遇申请
- 疾病名称：
- 就诊医院：
- 就诊时间：
- 医疗费用明细：
- 诊断费：
- 检查费：
- 手术费：
- 药品费：
- 其他费用：
- 报销金额：
2. 养老保险待遇申请
- 退休日期：
- 退休工资：
- 养老金申领时间： - 养老金申领金额：3. 失业保险待遇申请
- 失业日期：
- 失业登记时间：
- 失业金申领时间： - 失业金申领金额：4. 工伤保险待遇申请
- 工伤发生日期：
- 事故地点：
- 事故经过：
- 工伤赔偿申请时间： - 工伤赔偿金额：
5. 生育保险待遇申请
- 生育日期：
- 生育登记时间：
- 生育津贴申领时间：
- 生育津贴申领金额：
其他申请事项：
1. 其他保险待遇申请：
- 申请项目：
- 申请内容：
2. 补充材料：
- 相关证明材料：
- 其他补充材料：
申请人声明：
本人承诺所填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。
2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表注意事项：申请人领取失业保险待遇后，若出现以下停领情形之一，申请人或其遗属必须及时告知经办机构并办理失业保险金停领手续：被用人单位招用并参保、死亡、应征服兵役、移居境外、享受城镇职工基本养老保险或城乡居民养老保险待遇、被判刑收监执行或者被强制隔离戒毒的。
失业保险经办业务告知承诺书一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。
二、本人须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《失业保险经办业务告知承诺书》，原则上不允许代为承诺。
不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。
三、社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。
办理流程和结果接受社会监督举报。
四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。
五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。
申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
员工福利申请表模版
员工福利申请表模版
员工福利申请表模版
尊敬的员工，
感谢您对我们公司的支持和贡献。
作为一家注重员工福利的企业，我们致力于
为您提供良好的工作环境和福利待遇，以确保您的工作生活平衡和个人发展。
为了更好地满足您的需求和关注您的福利权益，我们特别设计了员工福利申请表。
通过填写此表，您可以申请各类福利项目，包括但不限于以下内容：
1. 健康保险：我们提供全面的健康保险计划，您可以根据自身需求选择适合的
保险方案，保障您和家人的健康。
2. 假期福利：我们为员工提供带薪年假、病假和其他特殊假期，以便您能够充
分休息和调整状态。
3. 健身福利：我们鼓励员工积极参与体育运动和健身活动，提供健身房会员卡
或健身补贴，帮助您保持健康和活力。
4. 学习与发展福利：我们提供培训和学习机会，鼓励员工不断学习和提升自己
的技能，以实现个人职业发展目标。
5. 节日福利：我们会在重要节日为员工提供礼品、福利或举办庆祝活动，让您
感受到家庭般的温暖和关怀。
请您填写员工福利申请表，详细说明您需要申请的福利项目，并提供相关证明
材料。
我们将尽快审批您的申请，并尽力满足您的需求。
请注意，福利申请表的填写和审批流程严格保密，您的个人信息将被妥善保管，仅用于内部审批和福利发放。
我们衷心希望通过提供多样化的福利项目，为您创造一个舒适、健康和有意义
的工作环境。
如果您对福利申请表或其他相关事宜有任何疑问，请随时与人力资源部门联系。
再次感谢您的支持和参与！
人力资源行政专家
日期：。