脑梗塞病历
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。
哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。
就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。
四、现病史。
1. 发病情况。
我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。
一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。
我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。
2. 症状发展。
这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。
现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。
我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。
3. 相关因素。
我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。
酒呢，也偶尔喝两口。
饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。
我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。
最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。
五、既往史。
1. 疾病史。
我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。
血脂好像也有点高，不过我没太在意。
还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。
2. 手术史。
我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。
3. 过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。
六、家族史。
我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
脑梗死标准病历、病程记录 、出院记录模板
汇报人： 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
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眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞病历
THANKS
感谢观看
出血转化
脑水肿
癫痫
颅内感染
脑梗塞后脑组织缺血缺氧，可能导致脑水肿，表现为头痛、呕吐等症状。
部分脑梗塞患者可能出现癫痫发作，可能与脑组织缺血缺氧有关。
脑梗塞患者的免疫力下降，容易并发颅内感染，如脑炎、脑膜炎等。
后遗症
脑梗塞后可能出现偏瘫，表现为一侧肢体活动障碍。
偏瘫
语言中枢受到损害时，可能出现失语症状。
入院后经神经系统检查和影像学检查，确诊为脑梗塞。给予抗血小板聚集、改善循环等治疗，病情好转。
病例总结
高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等是脑梗塞的常见危险因素。
脑梗塞的病因
脑梗塞的早期识别
治疗选择
脑梗塞的早期症状包括肢体麻木、无力、头晕等，需要与脑出血等其他神经系统疾病鉴别。
抗血小板聚集、改善循环等治疗是脑梗塞的常用治疗方法，应根据病情选择合适的治疗方案。
病例历史与现状
现况：已出院，病情稳定，正在进行康复训练
无家族遗传病史
无吸烟史、饮酒史
高血压病史：5年
糖尿病病史：2年
临床诊断
02
1
诊断方法
2
3
根据患者病史、症状和体征，可初步怀疑脑梗塞。
初步诊断
通过头颅CT或MRI检查，观察脑部病灶的部位、大小和性质。
影像学诊断
血液检查可了解患者是否有高血糖、高血脂、高血压等血管危险因素。
失语
部分脑梗塞患者可能出现认知障碍，如记忆力减退、思维迟缓等。
认知障碍
脑梗塞后可能出现焦虑、抑郁等情绪问题。
情绪问题
预防措施
病例总结与讨论
06
发病过程
患者无明显诱因突然出现左侧肢体麻木、无力，伴有行走困难，无头痛、呕吐等症状。
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主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
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认知功能训练
针对记忆力、注意力、思维等方面进行训 练，提高认知功能。
健康生活方式指导
合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，预防 脑梗塞复发和其他血管疾病的发生。
04
预后与预防
预后
完全康复
01
部分患者在得到及时诊断和治疗的情况下，可以完全康复，恢
复正常生活，如瘫痪、失语、认知障碍等
高血脂是脑梗塞的重要危险因素之 一，控制血脂水平可以降低风险。
注意事项
及时诊断和治疗
如果出现疑似脑梗塞的症状，应及时就医，明确诊断后积极进 行治疗。
定期复查
患者需要定期进行体检和复查，以便及时发现并控制潜在的风险 因素。
避免过度劳累和精神压力
过度劳累和精神压力可能会增加脑梗塞的风险，应尽量避免。
05
预后评估
患者年龄较轻，发病后症状较 为轻微，经过积极治疗，预后 较好。
病例二：慢性多发性脑梗塞
慢性起病
患者逐渐出现一系列神经系统症状， 如肢体麻木、无力、头晕等。
02
多个梗死灶
通过影像学检查发现患者大脑中存在 多个梗死灶。
01
03
病因不明确
患者患有高血压、糖尿病等基础疾病 ，但发病诱因尚不明确。
预后评估
更准确地检测脑梗塞的部位和 程度，以及可能的并发症。
DSA检查
直接脑血管造影，用于检测脑 血管狭窄和堵塞的情况。
实验室检查
全血细胞计数
了解是否存在贫血、感染或炎症。
尿液分析
检测是否存在肾脏问题或其他可能的疾病。
凝血功能检查
检测凝血系统是否正常工作，以排除可能影响脑 梗塞治疗的情况。
03
治疗方案
药物治疗
。
病情反复
病历脑梗塞模板
手术治疗
颈动脉内膜剥脱术
切除动脉内膜，减少血栓形成 的风险。
血管成形术
用球囊扩张狭窄的血管，并放 置支架以维持血管通畅。
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物，溶解 堵塞在脑部血管内的血栓。
其他治疗措施
改善生活习惯：戒 烟、控制体重、饮 食调整等。
康复训练：针对肢 体、语言等功能障 碍进行康复训练。
控制高血压、糖尿 病、高血脂等慢性 病。
意识障碍
患者可能会出现意识模糊、昏迷等现象。
恶心呕吐
头痛可能引发恶心呕吐现象。
言语不清
脑梗塞会影响大脑的语言中枢，导致言语 不清或失语。
症状发展
病情加重
患者病情可能会在数小时内加重。
稳定或好转
部分患者在接受治疗之后，病情可能会逐渐稳定或好转。
其他症状
偏瘫
脑梗塞会导致大脑局部组织缺血缺氧，使得肢体功能受损， 出现偏瘫现象。
视力障碍
脑梗塞可能会影响视觉中枢，导致视力障碍，如视力模糊、 失明等。
04
检查与诊断
体格检查
脉搏
正常范围是60-100次/分。
血压
正常范围是90-140/6090mmHg。
体温
正常范围是36-37℃。
呼吸
正常范围是12-20次/分。
心率
正常范围是60-100次/分。
实验室检查
01
02
03
血常规
诊断结果
• 根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，可以 诊断为脑梗死。
05
治疗方案
药物治疗
抗血小板药物
抗凝药物
用于预防新的脑梗塞发生，如阿司匹林、氯 吡格雷等。
降低血液凝固的风险，如华法林、肝素等。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历xx年xx月xx日CATALOGUE目录•病史和症状•检查和诊断•治疗方法和效果•并发症和预防措施•康复和预后01病史和症状主人公病史性别：男性高血压病史：5年糖尿病病史：2年年龄：45岁职业：公司职员高血脂病史：3年010203040506症状表现口齿不清，言语不利突然出现的面部肌肉无力伴有眩晕和呕吐症状左侧肢体无力，无法正常行走进行MRI检查进一步确认脑梗塞的病灶和程度进行头部CT检查排除脑出血，初步诊断为脑梗塞进行DSA检查查找可能存在的血管病变，确定脑梗塞的原因诊断过程02检查和诊断1 2 3检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮助医生了解患者的感染情况。
血常规检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助医生了解患者的全身情况。
生化检查检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的风险。
凝血功能检查03颈动脉超声对怀疑有颈动脉狭窄的患者，需要进行颈动脉超声检查，以评估血管狭窄程度。
01头颅CT对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑出血。
02头颅MRI对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以发现病灶。
对于难以确诊的病例，需要进行脑组织活检，以明确病因。
脑组织活检对于怀疑有中枢神经系统感染的患者，需要进行脑脊液检查，以确定病原体。
脑脊液检查病理学检查03治疗方法和效果如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。
抗血小板聚集药物如肝素、华法林等，可以降低血液凝固性，减轻脑梗塞程度。
抗凝药物如丁苯酞、胞磷胆碱等，可以促进脑部血液循环，减轻脑水肿和保护脑细胞。
改善脑部循环药物药物治疗颈动脉内膜剥脱术通过手术剥离颈动脉内的粥样硬化斑块，改善颈动脉血流，预防脑梗塞发生。
血管内治疗包括动脉溶栓和机械取栓等，通过将药物或器械送至血栓部位，溶解血栓或取出栓子，恢复脑部血流。
手术治疗高压氧治疗通过高压氧舱治疗，提高脑部血氧饱和度，减轻脑水肿和保护脑细胞。
脑梗塞病历 -回复
脑梗塞病历-回复脑梗塞病历是一份重要的医学文档，记录了患者就诊情况、病史、诊断过程以及治疗方案。
通过详细记录，可以为患者提供更好的医疗保健，并为未来的治疗提供参考。
本篇文章将一步一步回答有关脑梗塞病历的各种问题。
一、患者个人信息与主诉患者姓名：张三性别：男年龄：60岁主诉：突发头痛、左侧肢体无力、言语不清。
二、现病史患者于2021年11月1日早晨7点起床时突发剧烈头痛，伴随左侧肢体无力和言语不清，家属紧急将其送到本医院急诊科就诊。
患者没有其他明显的不适症状。
三、既往病史1. 高血压：患者有高血压病史10年，长期未按医嘱规律进行服药。
2. 糖尿病：患者患有2型糖尿病10年，长期口服降糖药。
3. 冠心病：患者有冠心病病史5年，曾行冠状动脉介入手术。
4. 高血脂：患者有高血脂病史5年，长期口服调脂药物控制。
5. 吸烟史：患者长期吸烟，每天大约吸烟10支以上。
6. 饮酒史：患者长期过量饮酒，每天饮酒量大约为300毫升白酒。
四、检查结果1. 神经逻辑检查：- 意识：清楚- 语言：言语不清- 运动功能：左侧肢体无力2. 实验室检查：- 血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常- 凝血功能：未见异常- 血脂检测：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇高于正常范围- 血糖：血糖水平升高3. 影像学检查：- 头颅CT：右大脑中动脉区域缺血（右中大脑动脉梗塞）五、诊断根据患者的现病史、既往病史和相关检查结果，我们得出以下诊断：脑梗塞（右中大脑动脉梗塞）六、治疗方案基于患者的诊断和现病史，我们制定了以下治疗方案：1. 急诊治疗：- 血压控制：持续监测血压，通过药物调整将其控制在合适的范围内。
- 氧疗：给予氧气吸入，维持血氧饱和度正常。
- 血糖控制：调整糖尿病药物，控制血糖水平。
- 血脂调控：调整口服药物，控制血脂水平。
2. 介入治疗：- 血管内治疗：考虑行血管内溶栓治疗或血管成形术，以恢复再灌注和减少神经损伤。
3. 康复护理：- 物理治疗：进行肢体功能训练，促进神经功能恢复。
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
职业：退休工人。
一、初诊日期。
[具体日期]二、主诉。
右侧肢体活动不利伴言语不清3天。
三、现病史。
大爷本来身体还不错，就是有点高血压，一直吃着降压药控制着。
3天前呢，早上起来正准备出去遛弯儿，突然就觉得右边的胳膊和腿不得劲儿了，就像有啥东西拽着似的，想抬都抬不起来。
这还不算完，一张嘴说话，舌头就像打了结，嘟嘟囔囔的，别人都听不太明白。
家里人当时就吓坏了，赶紧把大爷送到咱们这儿医院来了。
这几天啊，右侧肢体的活动也没见好转，吃饭都得靠家里人喂，大爷心里可着急了，饭也吃不好，觉也睡不踏实。
四、既往史。
高血压病史10年了，最高的时候血压能到180/100mmHg，平时就吃着那种叫硝苯地平的降压药，血压控制得还凑合，但是偶尔也会忽高忽低的。
还得过胆结石，5年前做过胆囊切除手术，术后恢复得还挺好。
没有糖尿病史，没有药物过敏史。
五、个人史。
大爷这人啊，抽烟抽了几十年了，年轻的时候一天能抽一包烟呢，现在年纪大了，家里人劝着，减到一天半包了。
酒呢，以前也爱喝两口，不过也就是每天晚上喝一小杯白酒，不多喝。
饮食上比较爱吃咸的东西，像咸菜啊、咸鸭蛋啊，顿顿都少不了。
平时运动就是每天早上出去遛弯儿一个小时左右。
六、家族史。
大爷的父亲有高血压，去世的时候是因为脑出血，他母亲身体还不错，活到80多岁。
家里其他人没有得过类似脑梗塞的疾病。
七、体格检查。
1. 神志清楚，精神欠佳，面色略红。
2. 舌体胖大，舌质黯红，舌苔黄腻。
舌就像个胖娃娃似的，颜色还暗暗的，上面的舌苔又黄又厚，看着就不太清爽。
3. 语言謇涩，说话那叫一个费劲，一个字一个字往外蹦。
4. 右侧肢体肌力Ⅱ级，就是稍微能有点收缩，但是想抬起来、动一动就很困难了。
右侧肢体肌张力增高，摸上去感觉肌肉紧紧的。
左侧肢体肌力、肌张力正常。
5. 血压160/95mmHg，比平时稍微高点，可能是因为生病着急的缘故。
八、中医辨证。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
“医生啊，我之前脑梗了，现在感觉还是有点不得劲儿，但比刚发病的时候好多了，就想再好好调理调理。
”三、现病史。
患者[X]个月前突然发病，当时是在家正准备吃饭呢，突然就觉得左边身子没力气，拿筷子的手一下子就软了，筷子都掉地上了，左边的腿也开始发软，站都站不稳。
家里人一看情况不对，赶紧把患者送到咱们医院。
当时做了检查，诊断是脑梗塞。
经过一段时间的住院治疗，病情稳定了就出院了。
现在处于恢复期，患者感觉左边肢体还是有点发僵，就像被什么东西箍着似的。
手指头不太灵活，想自己扣个扣子都有点费劲。
走路呢，也有点一瘸一拐的，走快了就更明显。
说话倒是比刚发病的时候清楚多了，但是有时候还是会感觉舌头有点打结，特别是着急的时候。
患者每天都按照医嘱吃药，饮食上也比较注意，不敢吃太油太咸的东西。
但是患者心里有点着急，老是担心这个后遗症好不了了，心情有时候不太好，老爱叹气。
四、既往史。
患者有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得不是特别好，就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
偶尔还会忘记吃药，被家里人唠叨了才想起来。
没有糖尿病史，也没有心脏病史。
年轻的时候抽烟比较厉害，一天能抽一包呢，不过自从得了脑梗，就把烟给戒了，这一点还是很值得表扬的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天早上会去小区里溜达一圈，跟老伙伴们聊聊天。
以前饮食上比较重口味，爱吃红烧肉啊、咸菜这些东西，现在也慢慢在改了。
患者性格有点急，家里人都说他是个急性子，做什么事情都想一下子做好，估计这跟他得高血压也有点关系呢。
六、家族史。
父亲因为高血压脑出血去世的，母亲健在，有高血压。
患者的哥哥也有高血压，看来这个高血压在他们家还挺“流行”的呢。
七、体格检查。
1. 生命体征。
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眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
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一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我之前得了脑梗塞，现在感觉好多了，但还是有些不得劲儿呢。
”患者诉脑梗塞发病至今已有[具体时长]，经过前期治疗后，目前处于恢复期，仍存在肢体乏力、轻度言语不利等情况。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现左侧肢体无力，当时不能持物、行走，伴言语含糊不清，口角歪斜，家人发现后立即送至我院急诊。
头颅CT提示脑梗塞，遂收入院治疗。
经过[列举主要治疗措施，如溶栓、改善脑循环、营养神经等]治疗后，患者病情逐渐稳定，肢体力量有所恢复，言语较前清晰。
目前，患者左侧肢体仍有轻度乏力，表现为手持较轻物品时稍有颤抖，行走时间长会感觉劳累，且说话语速稍快时会有个别字发音不清，但较发病时已有明显改善。
患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常，二便也正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
患者吸烟史[X]年，平均每天[X]支，已戒烟[戒烟时长]；饮酒史[X]年，平均每天饮白酒[X]两，已戒酒[戒酒时长]。
生活规律，饮食偏咸，缺乏运动。
六、家族史。
家族中无类似脑血管疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]mmHg，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸频率]次/分。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，自动体位，查体合作。
3. 头颅五官。
头颅无畸形，头发分布正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。
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脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休/在职（具体工作）]住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，这都过去一段时间了，可还是有一堆问题没好利索呢。
”三、现病史。
患者[X]月/年前突发脑梗塞，当时那情况可把一家人吓得不轻。
送到医院一通抢救和治疗后，命算是保住了，可这后遗症就像个甩不掉的小尾巴似的。
现在呢，右边的胳膊和腿就像不是自己的一样，使不上劲儿，走路一瘸一拐的，胳膊也抬不高，拿个小茶杯都费劲。
说话也不利索，想说的话在嘴里打转转，就是吐不清楚，可把人急死了。
而且啊，嘴还有点歪，笑起来的时候就更明显了，半边脸就像僵住了一样。
记忆力也大不如前了，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连家里人的名字都得想半天。
这期间也一直在做康复训练，就像小学生做功课似的，一天都没落下。
针灸也扎了不少次，每次扎的时候心里都直打鼓，可想着能好起来也就咬牙坚持了。
药也没少吃，感觉有点效果，但就是离完全好差得远呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点高血压，就像身体里藏着个小炸弹，一直吃着降压药控制着呢。
平时也爱抽烟，一天能抽个半包，就像烟是他的亲密伙伴似的。
偶尔还喝点小酒，不过量倒是不大。
五、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么遗传病。
不过他老爸也是高血压，看来这高血压还有点家族遗传的影子呢。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体数值]℃，血压：[收缩压/舒张压]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
精神状态一般，有点没精打采的，可能是被这后遗症折磨的。
2. 神经系统检查。
右侧肢体肌力明显减弱，上肢肌力约为[具体肌力级别]级，下肢肌力约为[具体肌力级别]级。
肌肉有点萎缩，就像缺乏养分的小树苗一样。
右侧巴氏征阳性，这可不是个好信号。
言语含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话。
面部不对称，右侧鼻唇沟变浅，嘴角向左侧歪斜。
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急性脑梗塞病历书写模板范文# 急性脑梗塞病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
突发[左侧/右侧，具体部位，如肢体无力、言语不清等] [X]小时。
这患者呀，本来好好的呢，突然就出状况了。
就像好好开着的车，突然一个零件就坏了似的。
三、现病史。
患者于入院前[X]小时，在[干什么事情，如休息、活动等]的时候，突然就感觉[描述发病时的症状，比如右边胳膊和腿一下子就没劲儿了，就像棉花做的一样，抬都抬不起来，说话也不利索了，嘟嘟囔囔的，别人都听不太明白]。
当时患者意识还清楚，可把自己给吓坏了，家里人也着急得不行。
这症状从开始到现在就一直没见好，还越来越担心，所以赶紧就来咱们医院了。
来的路上也没有啥特殊的变化，就还是那样。
四、既往史。
患者既往身体还[比较健康/有一些小毛病，如高血压、糖尿病等，具体描述]。
要是有高血压啊，那血压就像个调皮的小孩，时不时就蹦高一下。
比如说，最高的时候能达到[具体血压数值]mmHg呢，平时就吃着[降压药名称]来压着它。
要是有糖尿病呢，那这血糖就像个小恶魔，得天天盯着。
患者平时吃[降糖药/打胰岛素等，具体说明]来控制。
也没有什么重大的外伤手术史，就小时候磕破过膝盖，那都不算啥大事儿。
也没有什么过敏的东西，什么花粉啊、药物啊，都不怎么过敏，就像个“皮实”的小战士。
五、个人史。
患者出生并生长在[籍贯地址]，生活习惯还算可以。
抽烟的话，那可是有不少年头了，一天能抽[X]根烟呢，就像烟是他的一个小伙伴似的。
喝酒也喝，不过不算太酗酒，偶尔和朋友聚会的时候才会多喝一点，平时也就喝个[大概酒量]。
工作环境也[比较正常/有特殊之处，如灰尘大、噪音大等，描述一下]。
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脑梗塞病历
文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-13 11：00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分BP：130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
入院诊断：脑梗塞。
诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显
异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-14 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改
变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未
触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
医师:
2017-03-16 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-17 09:00
今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无
恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/80mmHg,神志清,
精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；经颅多普勒：所
测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-18 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-20 09:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:血压
120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：2017-03-13
性别：男出院日期：2017-03-20
年龄：55岁住院天数： 7天
入院情况：患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一
般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。
医师：。