脑梗塞病历模板
脑梗塞 病历模板
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗塞的病历模板
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病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
脑梗塞病历模板【可编辑范本】
入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重３天现病史:2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视.近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状.今为求进一步治疗,遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻.既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史;否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史,无特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:父母均已故,原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T:36。
７℃Ｐ：68次／分Ｒ:２0次／分 BＰ：13０/9０m ｍHg发育正常，营养一般,自动体位,神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅,无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不可明视。
心前区无隆起,未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率6８次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿．神经系统:见专科检查。
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。
现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。
既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。
神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。
心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。
其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。
2.心电图（ECG）：显示XX情况。
3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。
治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。
2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。
3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。
4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。
5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。
随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。
注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。
2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。
4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞-病历模板_(建议收藏)
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟性别：女入院日期:2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
...文档交流既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健.家族史：否认家族性遗传病史.体格检查体温：36。
5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
.。
.文档交流淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕.眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。
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.文档交流耳：无流脓及乳突压痛，听力正常.鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
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脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。
病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。
曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。
本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。
2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。
3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。
4. 家族史无家族遗传病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。
2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。
（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。
（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。
（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。
（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。
3. 言语理解及表达尚可，对答切题。
三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。
2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。
3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。
4. 空腹血糖：________mmol/L。
5. 心脏彩超：未见明显异常。
四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。
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姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
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姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
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姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻：已婚可靠程度:可靠主诉:头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻.既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史:19岁结婚，育有2子2女,家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36。
5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg一般状况：发育正常,营养中等，体型正常,自由体位,查体合作。
皮肤粘膜：温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结 : 全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点,巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口:唇红,无发绀，牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中，甲状腺不再肿大.胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
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姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗塞病历模板
其他因素
患者年龄较大，男性，长 期缺乏运动等也可能增加 脑梗塞的风险。
并发症评估
脑水肿
脑梗塞后，局部脑组织缺血缺氧，可能导致 脑水肿，引发颅内压增高。
肺部感染
患者可能因长期卧床而出现肺部感染。
癫痫发作
脑梗塞部位不同，可能导致癫痫发作。
心肌梗死
脑梗塞患者可能出现心肌梗死等心血管事件 。
06
治疗建议
脑梗塞病历模板
汇报人： 日期:
contents
目录
• 患者信息 • 主诉 • 既往病史 • 检查项目 • 诊断结果 • 治疗建议 • 预后评估 • 医生建议与注意事项
01
患者信息
姓名：张三
• 患者姓名，可用于称呼和记录。
年龄：55岁
• 患者的实际年龄，对于脑梗塞的发病风险和预后 有一定影响。
性别：男性
• 患者的性别，可能与脑梗塞的发病风险和预后存在一定差 异。
联系方式：13812
• 患者的联系电话，可用于紧急情况下的沟通和随访。
02
主诉
症状描述
01
患者男性，56岁，突发左侧肢体 麻木无力，无法行走，伴有头晕 、恶心、呕吐。
02
患者病前无特殊病史，无过度体 力劳动或情绪激动等诱因。
症状持续时间
• 患者症状突发于2小时前，持续至今，症状无缓解。
就医原因
• 患者家属发现患者症状后，立即送往医院就诊。
03
既往病史
是否有高血压
高血压史
患者是否曾经被诊断为高血压， 如果存在高血压，请记录其血压 水平。
高血压治疗
患者是否正在接受高血压治疗， 如药物治疗、饮食控制等。
是否有糖尿病
定期随访
脑梗塞-病历模板_
姓名：连春娥职业：农民之巴公井开创作年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者自己婚姻：已婚可靠水平：可靠主诉：头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周.现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因呈现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,那时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转.继之呈现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能介入重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解.予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻.既往史：高血压病史10余年,否认肝炎、结核等沾染病史,无药物过敏史.个人史：出身于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒快乐喜爱.婚姻史：19岁结婚,育有2子2女,家人体健.家族史：否认家族性遗传病史.体格检查体温：36.5℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg一般状况：发育正常,营养中等,体型正常,自由体位,查体合作.皮肤粘膜：温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点.淋凑趣：全身浅淋凑趣无肿年夜.头部：头型正常,头发花白,分布均匀,头部无疤痕.眼：眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常.耳：无流脓及乳突压痛,听力正常.鼻：鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛.口：唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑.颈部：无抵当,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿年夜.胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常.肺脏：视：呼吸运动两侧相等.触：两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显分歧,无胸膜摩擦感.叩：呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm.听：呼吸音清,无病理性呼吸音.心脏：触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分,心律整齐,无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率76次/分.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕.触：无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及.叩：无移动性浊音,听：肠鸣音正常,闻及振水音.肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常.神经系统：深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常.Babinski征（—）,Oppenheim征（—）,Kernig征（—）,Brudzinski征（—）.实验室及其他检查血惯例、尿惯例、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民,主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周入院.患者自述缘于半年前无明显诱因呈现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,那时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转.继之呈现右侧肢体麻木、酸软、不能介入重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解.予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻.入院查：体温：36.5℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg发育正常,营养良好,神志清,自由体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋凑趣无肿年夜.头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等年夜同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染；耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常.鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血.颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿年夜,未触及肿年夜淋凑趣,未闻及血管杂音,无颈项强直.胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.肛门及生殖器未查.脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出.初步诊断：脑梗死后遗症鉴别诊断：长久性脑缺血发作诊断依据：1.女性,64岁,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周.2.查体：右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出.3.辅助检查：长子县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）治疗原则：暂给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压.记录者：查房记录2014年5月23日今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/90mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞记录者：2014年5月26日今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,头痛,头晕症状明显好转,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞.记录者：2014年5月29日今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞.记录者：2014年5月31日今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求出院.规画出院手续.记录者：。
脑梗塞-病历模板_
通渭县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）
入 院 诊 断：
脑梗塞
记录者：
病 程 记 录
2014-4-22
患者李俊芳男、47岁、系南和县郝桥镇刚上村农民，主因头痛、头晕，加重伴左侧侧肢体无力3天入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现左侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、随去南和县医院做头颅CT检查，CT报告为脑梗塞，其本人为了就近诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：36.5℃ 脉搏：68次/分 呼吸：18次/分 血压：160/110mmHg发育正常，营养良好，神志清，步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，左侧肢体肌力四级，右侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
脑梗塞-病历模板
姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址:龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者:患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉:头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好.婚姻史：19岁结婚,育有2子2女,家人体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查体温:36。
5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位,查体合作.皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕.眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛,听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛.口:唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称,无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏:视:呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感.叩：呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
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入院记录
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-13 11：00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述
症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T：36.7℃P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
入院诊断：脑梗塞。
诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-14 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体
温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压
痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执
行用药。
医师: 2017-03-16 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依
然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5℃,血压
110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未
触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-17 09:00
今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存
在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压
120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未
触及，肠鸣音可。
今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO
5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流
速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-18 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.
查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹
软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，
注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-20 09:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：2017-03-13
性别：男出院日期：2017-03-20
年龄：55岁住院天数： 7天
入院情况：患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志
清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。
医师：。